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Revista chilena de cardiología

versión On-line ISSN 0718-8560

Rev Chil Cardiol vol.31 no.2 Santiago  2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-85602012000200007 

Revista Chilena de Cardiología - Vol. 31 Número 2, Agosto 2012:129 -133.

 

Editorial

 

Salud y enfermedad en nuestras poblaciones originarias: ¿qué los hace ser más susceptibles o resistentes a ciertas enfermedades prevalentes?

 

Juan Francisco1, Miquel Poblete1

1 Departamento de Gastroenterología. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile.

Correspondencia a:


 

En la presente edición de la Revista Chilena de Cardiología se publican dos interesantes artículos relacionados con la salud de dos poblaciones indígenas contemporáneas en dos extremos de nuestro país, la Atacameña en la II Región y la Pehuenche en la VIII Región. A. Zapata y col. comparan el estado nutricio-nal entre Atacameños rurales y urbanos adultos (promedio de edad similar, ~58 a 59 años), de aparente similar grado de ancestría indígena. La definición de Atacameño se basó en la presencia de apellidos de origen Atacameño en los sujetos de estudio y sus antecesores (padres, abuelos). La prevalencia de sobrepeso y obesidad evaluada por IMC (kg/mt2) fue muy elevada y similar en ambos grupos estudiados (70% y 75% en rurales y urbanos, respectivamente). La obesidad abdominal o centrípeta, medida por circunferencia de cintura, fue significativamente mayor en los Ataca-meños rurales comparados con los urbanos. A su vez, el colesterol plasmático total fue significativamente mayor en los Atacameños urbanos comparado con los rurales. Estos datos si bien interesantes por provenir de grupos indígenas específicos rurales y urbanos, no difieren significativamente de la información generada en la Segunda Encuesta Nacional de Salud 20092010 (http://www.minsal.cl), donde se comunican prevalen-cias de sobrepeso-obesidad para estos grupos etarios en la población general adulta Chilena, similares a las descritas por Zapata y col. Si bien Zapata y col. no especifican cómo se midió la circunferencia de cadera (central o a la altura de las caderas, ver Segunda Encuesta Nacional de Salud), la obesidad abdominal en los Atacameños rurales pareciera ser mayor a lo reportado para la población general de esta región.

En el segundo artículo, C. Navarrete y col. comparan la prevalencia de hipertensión arterial (HTA) entre individuos Pehuenche mayores de 15 años con lo que denominan individuos mestizos y occidentales que viven en las mismas localidades rurales del alto Bío-Bio. El tamaño muestral fue predefinido en forma adecuada, y la categorización Pehuenche, Mestizo y Occidental se basó en la existencia o no de apellidos indígenas según CONADI. El mensaje más importante de este trabajo es que la prevalencia de HTA fue similar en los 3 grupos étnicos y no difiere significativamente de la reportada para la población general Chilena en estos rangos etario (Segunda Encuesta Nacional de Salud 2009-2010).

Ambos trabajos apuntan a evaluar condiciones de salud/enfermedad en grupos indígenas chilenos y fueron efectuados en el contexto de Medicina Comunitaria o Familiar, lo que de por sí es muy meritorio. Es de interés para nuestro país conocer en detalle las patologías de ocurrencia frecuente (enfermedades prevalentes) e infrecuente (enfermedades raras, generalmente mo-nogénicas) que afectan con especial fuerza a nuestras poblaciones originarias. Si bien esta información epidemiológica tiene consecuencias prácticas mediatas que permiten, por ejemplo, proponer el desarrollo de programas de atenciones especiales en salud a grupos étnicos minoritarios afectados con mayor fuerza por ciertas patologías específicas, la información generada de estudios comparativos de prevalencia de enfermedades entre diferentes grupos étnicos tiene proyecciones mucho más vastas.

En las últimas décadas ha existido un interés creciente en el estudio de fenotipos o enfermedades que afectan con especial intensidad a grupos indígenas de América1 y que los diferencian de poblaciones Cau-cásicas2. A su vez, existe información creciente de la transmisión de alguno de estos fenotipos o enfermedades, a las poblaciones mestizas contemporáneas con ancestro indígena americano que componen la mayor parte de las poblaciones de Centro y Sudamérica3-6. Estudio recientes han confirmado que América fue poblada por una primera migración de poblaciones provenientes de Asia hace aproximadamente 15.000 a 20.000 años ADP, llamados "primeros Americanos"7. Esta primera migración dio origen a la mayor parte de las poblaciones nativas de América del Norte, Centro y Sur, incluido nuestra parte del continente. Dos migraciones posteriores habrían dado origen a algunas poblaciones originarias restringidas al extremo Norte de América, en Canadá y la Antártica. Esta información de carácter antropológico y origen poblacional nos permite entender el porqué las poblaciones indígenas contemporáneas de América que descienden de estos "primeros Americanos" y las poblaciones Mestizas contemporáneas con ancestro indígena, pudieran compartir una peculiar susceptibilidad a desarrollar algunos fenotipos y enfermedades prevalentes, la mayoría de ellas relacionadas a ciertas condiciones me-tabólicas comunes8-11. Nuestro Departamento de Gastroenterología ha contribuido a generar conocimiento y hemos seguido de cerca los estudios que señalan la especial susceptibilidad de nuestra población indígena e hispana (Mestiza) a desarrollar enfermedades de la vesícula biliar, en particular la colelitiasis y sus consecuencias clínicas incluido el elevado riesgo a desarrollar cáncer de la vesícula biliar. Hemos demostrado que la colelitiasis afecta a ~30% de nuestra población adulta, existiendo una clara mayor susceptibilidad en población chilena Mapuche comparada con la población general hispana o mestiza12. En particular, tanto mujeres como hombres Mapuches desarrollan esta enfermedad a edades más tempranas de la vida. Es des-tacable, que esta elevada prevalencia de colelitiasis es compartida entre Indígenas de Norte y Sud América, y existe desde la época precolombina, siendo por lo tanto éste un fenotipo que probablemente fue introducido en nuestro continente por los "primeros americanos" y ha persistido hasta la actualidad13. La heredabilidad de esta enfermedad ha sido estudiada formalmente en poblaciones Mestizas (mexicanos americanos), pero no en poblaciones indígenas14, 15. Estos estudios proponen que el 40 a 60% de la prevalencia de colelitiasis es explicada por factores genéticos o heredables, lo que contrasta con sólo un 25% en población Europea16. Nosotros postulamos que estos genes que denominamos "litogénicos", son privativos de las poblaciones indígenas americanas, y han sido transferidas a poblaciones mestizas con ancestro Amerindio12, 13.

Es interesante destacar que los principales factores de riesgo de la colelitiasis se relacionan con el exceso de peso y la resistencia insulínica (RI)17, 18. Diferentes estudios que se iniciaron en los años 70 destacan que las poblaciones indígenas de América y sus descendientes Mestizos, presentan una mayor tendencia a desarrollar exceso de peso, y más específicamente, a desarrollar obesidad centrípeta o abdominal (denominada también adiposidad visceral)19. Existen abundantes evidencias en la literatura que señalan que la obesidad abdominal es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar RI y eventualmente diabetes mellitus tipo 2 (DM2)20, 21. Como es de esperar, la obesidad abdominal es también un factor de riesgo a desarrollar colelitiasis, especialmente en poblaciones con ancestro Amerindio19, 22-24. En este escenario, el estudio de A. Zapata y col., muestra resultados en consonancia con lo reportado, señalando que los Atacameños tienen obesidad abdominal. Lamentablemente, no es claro en este estudio, si el grupo de estudio rural (con mayor obesidad abdominal) es comparable al urbano en términos de etnicidad, dado que no se utilizaron marcadores más objetivos de grado de ancestría Amerindia, como grupos sanguíneos12 o marcadores genéticos más sofisticados25, 26. El estudio de C. Navarrete y col., no evaluó marcadores más objetivos de etnici-dad en los tres grupos estudiados y lamentablemente no entrega detalles y parámetros antropométricos en los diferentes grupos étnicos estudiados, dado que el objetivo fue el estudio de prevalencia de HTA.

Existen evidencias bien documentadas que las poblaciones Amerindias tienen un perfil de colesterol plasmático que difiere de poblaciones Caucásicas o Mestizas, con menores niveles de colesterol-total, co-lesterol-LDL y mayores niveles de colesterol-HDL12, 2728 . Este perfil metabólico es consistente con un menor riesgo cardiovascular, y sus mecanismos no ha sido aclarados, pudiendo ser genéticos y/o ambientales. Por otro lado, un elegante trabajo publicado recientemente por C.A. Celis-Morales y col.29, estudia en mayor profundidad el riesgo de desarrollar RI en Indígenas chilenos (Mapuches) comparado con chilenos de origen europeo. Específicamente comparan a subgrupos rurales y urbanos de estas etnias y evalúan la interacción del factor étnico y ambiental en el riesgo a presentar RI, medido por el índice de resistencia insulínica HOMA (HOMAIR). Lo destacable de este trabajo, es que se confirma la significativa mayor susceptibilidad de la población Mapuche a desarrollar RI al compararla con una etnia europea chilena. A su vez, los autores demuestran por primera vez una significativa interacción etnicidad x ambiente, siendo los Mapuches especialmente susceptibles a desarrollar RI cuando modifican su ambiente de rural a urbano. Por último, este estudio muestra una significativa influencia de la etnicidad sobre el efecto de la adiposidad y actividad física sobre los valores de HOMAIR, con un mayor efecto en Mapuches comparados con Europeos. Es destacable además, que en este estudio se confirma que los chilenos de etnia Mapuche no difieren de la Europea en cifras de presión arterial, lo que es consistente con el trabajo reportado aquí de C. Navarrete y col.. Por otro lado, C.A. Celis-Morales y col. entregan información adicional que evidencia que la etnia Mapuche presenta un significativo mayor grado de sobrepeso y adiposidad comparado con el grupo chileno europeo, lo que es consistente con lo reportado por nosotros12.

Un estudio también reciente demuestra que la etnia Mapuche es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de Síndrome Metabólico30. Como es sabido, bajo el concepto de Síndrome Metabólico se incluye las variables metabólicas previamente analizadas, como perímetro de cintura, presión arterial, niveles de lípidos plasmáticos y glicemia31, 32. Existen diferentes definiciones consensuadas por paneles de expertos internacionales, pero todas están destinadas a identificar sujetos en mayor riesgo a desarrollar DM2 y enfermedades cardiovasculares. En suma, las evidencias disponibles indican que nuestras poblaciones originarias tienen una mayor susceptibilidad a desarrollar obesidad abdominal y RI, pero tienen un perfil lipídico más favorable (protector de riesgo CV) y no presentarían una mayor susceptibilidad a desarrollar HTA. En el balance general de estas condiciones me-tabólicas, el pertenecer a la etnia Mapuche se asociaría a un mayor riesgo de desarrollar síndrome metabó-lico. Sin embargo, las evidencias disponibles señalan que nuestras poblaciones originarias no presentan una especial mayor susceptibilidad a desarrollar DM212 y no existe suficiente información sobre la prevalen-cia/incidencia de enfermedades CV y mortalidad por eventos CV en nuestras poblaciones originarias, comparada con la población Mestiza o de origen europeo chilena. Carecemos también de información local que compare el riesgo a desarrollar eventos CV en nuestra población mayoritaria que es Mestiza de origen biparental (Mapuche-Español) con población Chilena de ancestro mayoritariamente Europeo. Es necesario desarrollar estudios tendientes a responder estas preguntas, dado que independiente de la existencia o no de factores de riesgo a enfermedades CV y mortalidad CV que han sido definidos para poblaciones Caucásicas, es posible imaginar que las poblaciones indígenas de América y Mestizas tengan una susceptibilidad que difiere de otras poblaciones a desarrollar los eventos CV finales (infarto al miocardio, accidentes vasculares encefálicos, etc).

Otro grupo de enfermedades prevalentes que parecen tener un perfil diferente entre poblaciones nativas Americanas y Mestizas o hispanas con ancestro Amerindio al compararlas con etnias caucásicas o negra, son algunas enfermedades hepáticas crónicas33, 34. Ha sido bien documentado en los últimos años, que las poblaciones hispánicas con ancestro Amerindio, tienen una mayor susceptibilidad a desarrollar hígado graso no alcohólico (NAFL) y estetatohepatitis (NASH). A su vez, la población hispana tienen una mayor prevalencia de daño hepático por alcohol y una mayor tendencia a desarrollar fibrosis frente a una infección por virus C de hepatitis y mayor riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelu-lar. Es interesante destacar que tanto la presencia de NAFL/NASH y colelitiasis confieren globalmente mayor riesgo a desarrollar enfermedades cardiovasculares y mortalidad por enfermedades cardiovasculares35-38. De hecho, ambas enfermedades han sido consideradas como parte del síndrome metabólico. Así, dado que nuestras poblaciones indígenas e hispana con ancestro Amerindio tienen mayor riesgo a desarrollar colelitia-sis, NAFL/NASH, obesidad abdominal y RI, es probable que sean más susceptibles a sufrir eventos CV y mortalidad de origen CV, lo que debe ser evaluado en trabajos prospectivos y sistemáticos futuros.

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Recibido el 15 de julio 2012/Aceptado el 25 de julio 2012. 

Correspondencia: Profesor titular. Depto. De Gastroenterología, Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile jfmiquel@med.puc.cl