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Revista chilena de cardiología

versión On-line ISSN 0718-8560

Rev Chil Cardiol vol.31 no.1 Santiago  2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-85602012000100008 

Rev Chil Cardiol 2012; 31:55-62

ARTÍCULO DE REVISIÓN

 

Prótesis valvular aórtica percutánea: ¿Qué debemos saber?

 

Alejandro Paredes1, Alejandro Martínez.

1. Residente de Cardiología
División de Enfermedades Cardiovasculares, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Dirección para correspondencia


 

Introducción:

La estenosis aórtica (EA) es actualmente una de las enfermedades valvulares más comunes en los países desarrollados Su prevalencia aumenta con la edad y se diagnostica en el 4,6% de los adultos mayores de 75 años. Tiene un curso insidioso, con un largo período de latencia; sin embargo, presenta una rápida progresión posterior al inicio de los síntomas. Sin tratamiento específico, se ha descrito una mortalidad promedio de 50% a 2 años 2.

El reemplazo valvular aórtico quirúrgico (RVAo) es el pilar del tratamiento de la estenosis aórtica avanzada, mejora los síntomas y aumenta la sobrevida. Sin embargo, existe un 30% de los pacientes con EA sintomática que por su riesgo no son "buenos" candidatos quirúrgicos.

Aunque globalmente la mortalidad del RVAo se reporta por debajo del 3%, el riesgo de mortalidad y morbilidad aumentan significativamente cuando la estenosis aórtica se presenta en pacientes de edad avanzada con patologías concomitantes. Precisamente en estos casos riesgosos los clínicos han sido reacios para indicar la cirugía.

Como alternativa, en el año 2002 se implantó por primera vez una prótesis aórtica por vía percutánea (TAVI: transcatheter aortic valve implantation) (3). Desde entonces, la seguridad y eficacia de este nuevo tratamiento se ha confirmado tanto con los resultados de múltiples registros multicéntricos, como también con estudios aleatorizados. Así, se ha establecido con los sistemas Sapien de Edwards y CoreValve de Medtronic, una tasa de éxito > 90% y una mortalidad a los 30 días del procedimiento < 10% en la mayoría de las series. Por su parte, en forma aleatorizada, el ensayo PARTNER confirmó tanto la superioridad de la TAVI sobre el tratamiento médico en pacientes no considerados aptos para el recambio valvular quirúrgico estándar 4, como la no inferioridad de la TAVI comparada con el tratamiento quirúrgico en pacientes de alto riesgo 5. De este modo se dispone en la actualidad de esta nueva alternativa de tratamiento en pacientes de alto riesgo quirúrgico y se discute su potencial indicación en un espectro más amplio de pacientes.

Válvulas protésicas transcatéter

A la fecha, existen dos tipos de endoprótesis percutáneas, las cuales han sido ampliamente utilizadas en diferentes escenarios clínicos (Figura 1):

•Balón expansibles: Sapien valve ®, Edwards.

•Auto expansibles: CoreValve ®, Medtronic.

Ambas están constituidas por material biológico y se implantan por dentro de la válvula aórtica estenótica. Habitualmente, el implante es precedido por la dilatación de la válvula nativa con balón y posteriormente, tanto la expansible con balón como la auto expansible, son ubicadas e implantadas en el sitio correspondiente, usando como guía la ecocardiografía y la radioscopía.

Ver Tabla Nº1

Accesos utilizados y/o técnicas de implante

Para acceder al sitio de implante por vía endovascu-lar, es necesario avanzar desde una arteria periférica los catéteres que contienen la válvula protésica. Estos catéteres todavía son de gran tamaño. Su diámetro, dependiendo del tipo de válvula, fluctúa entre 6 y 8 mm (18-24F). Por esta razón es necesario evaluar muy bien la vía de acceso a utilizar.

Vía femoral:

Es considerada la primera opción en la mayoría de los centros que realizan TAVI, siendo respaldada por una gran cantidad de evidencia. Se puede utilizar mediante exposición quirúrgica o también, cuando se dan las condiciones anatómicas, como una técnica enteramente percutánea, con punción arterial y uso de dispositivos especiales para su cierre.

Vía subclavia:

Es una alternativa al acceso transfemoral cuando éste no está disponible. La arteria subclavia, en general, mide menos que las ilíacas. Alcanza en promedio entre 5 a 7 mm. Se puede utilizar para el implante de la prótesis auto expansible Core Valve, que tiene menor diámetro 9 Requiere una exposición quirúrgica, mediante incisión infraclavicular. En el sitio de entrada se anastomosa un tubo protésico que permite ser exteriorizado, para avanzar los catéteres por su interior. Alcanzada la aorta ascendente, la técnica de implante es igual a la femoral.

Exepcionalmente se ha usado la arteria axilar (10).

Transapical:

Ha sido reportada como la primera alternativa al acceso transfemoral 6. Requiere una toracotomía lateral izquierda y una punción directa a nivel del ápex del ventrículo izquierdo. Desde esta ventana se introduce el catéter liberador y se procede al implante.

Entre las potenciales ventajas lo principal es que se evita el avance de grandes catéteres a través del sistema ileofemoral, arco aórtico y aorta ascendente, con la consiguiente disminución de riesgos vasculares. Además, puede permitir un mejor alineamiento técnico al momento del implante valvular, sobre todo en aquellos pacientes con aortas con disposición horizontal.

Sin embargo, la complejidad del proceso, necesidad de toracotomía, posibilidad de injuria miocárdica y los riesgos asociados (ej: sangrados e insuficiencia mitral), han limitado su uso 7.

Vía transaórtica:

Se ha introducido recientemente como acceso alternativo para ambos dispositivos valvulares. A pesar de requerir una pequeña esternotomía, podría ser elegible cuando no se puede usar la vía femoral o subclavia8.

Indicaciones de TAVI

En la actualidad, debido a sus limitaciones y potenciales complicaciones, se indica en pacientes portadores de EA avanzada sintomática con muy alto riesgo para la cirugía convencionalll, cuando cumplen con los criterios anatómicos que se describirán.

La gran mayoría de los pacientes que hasta el momento han recibido este tratamiento son octogenarios con un riesgo estimado de mortalidad operatoria > 20%. Además, se ha indicado en los pacientes con menos comor-bilidad, pero que presentan dificultades anatómicas para la cirugía, como por ejemplo, aorta "de porcelana".

Estimación del riesgo quirúrgico

Para establecer la indicación de TAVI, es importante la estimación precisa del riesgo quirúrgico en estos pacientes. Para esto se dispone de variadas calculadoras de riesgo, que pueden ser subjetivas e imprecisas, y no incluir características clínicas que pueden impactar en la mortalidad.

Entre ellas destacan el modelo de la Society of Thoracic Surgeons (STS), EuroSCORE, Ambler risk score, entre otros.

Recientemente, se demostró la superioridad del STS score sobre el EuroSCORE en la predicción de mortalidad en pacientes de alto riesgol2.

En la práctica habitual, se evalúan estos pacientes en un equipo médico-quirúrgico que contempla los resultados de estas mediciones y todas las otras características clínicas.

Evaluación imagenológica pre-procedimiento

Como se mencionó, es muy importante evaluar la anatomía de los sitios de acceso y de la aorta, para establecer la seguridad del avance de estos grandes catéteres, pero también, se necesita precisar las características de la raíz aórtica, donde se implantará la prótesis.

En este sentido importan preferentemente la estructura de la válvula, el diámetro del anillo, la amplitud de los senos de valsalva, la distancia de la base de los velos valvulares al origen de las coronarias, las características del tracto de salida del ventrículo izquierdo y el diámetro de la aorta ascendente proximal.

Desde el punto de vista de la válvula, los resultados son menos favorables en las bicúspides y en las que tienen calcificación asimétrica. El diámetro del anillo valvular define el tamaño de la prótesis. Las otras mediciones en la raíz de la aorta permiten estimar el riesgo de obstrucción coronaria y la calidad de la aposición y fijación del dispositivo.

Para hacer las evaluaciones vasculares se utilizan la angiografía invasiva y el angioTAC. Ambas permiten una estimación muy adecuada de la aorta y del territorio arterial periférico. Para la determinación exacta de la estructura de la válvula, ayudan los métodos angio-gráficos, pero la ecocardiografía transesofágica permite una evaluación más completa. Lamentablemente la determinación del tamaño del anillo no es perfecta con este método. El anillo no es exactamente circular, por lo que se puede subestimar su diámetro. Su reconstrucción tridimensional, sea con ecografía 3D o con el angioTAC, permite una medición del perímetro, y así obtener el diámetro promedio, que probablemente sea el más cercano al resultado óptimo l3.

En la práctica, para obtener estas mediciones, se utilizan los 3 métodos mencionados. Se requieren estudios adicionales a futuro que ayuden a dilucidar cuál es el gold estándar en lo que respecta al mejor método imagenológico de evaluación previo a la TAVI.

Paralelamente, en la evaluación previa al procedimiento, se realiza coronariografía. Permite descartar a los pacientes con lesiones ostiales y definir la necesidad de angioplastía previa, en casos con estenosis avanzada en los vasos coronarios principales.

Mortalidad

Los resultados de las diversas series publicadas se han resumido en la tabla Nº2

Complicaciones del procedimiento

Esta definición no ha sido del todo estandarizada, lo cual podría explicar algunas variaciones en las tasas reportadas en los diferentes estudios. El año 2011, la VARC (Valve Academic Research Consortium) propuso un consenso de definiciones al respecto.14 Este documento representa un importante paso hacia la unificación de conceptos en lo que respecta a las endo-prótesis percutáneas.

1. - Complicaciones vasculares mayores

El uso de introductores y catéteres de gran tamaño (18-24 French) en pacientes mayores, ha llevado a altas tasas de complicaciones vasculares en relación al procedimiento (5-10%).15

Una evaluación correcta de las arterias ileofemorales y el uso de alternativas a la vía transfemoral, en los casos en que este acceso es menos favorable, ha llevado a una disminución de estos riesgos.16 La ocurrencia de estas complicaciones mayores ha demostrado ser un predictor independiente de mortalidad a 30 días. 17 Actualmente, la mayoría de los centros usan dispositivos de cierre percutáneo en los casos abordados vía trans-femoral.18

2. - Accidentes cerebrovasculares (ACV)

La ocurrencia de eventos cerebrovasculares es una de las complicaciones más temidas. La tasa dentro de los 30 primeros días es de alrededor de 3.5%, según lo reportado en el estudio PARTNER.19, 20

Dentro de este estudio, la cohorte no operable también mostró tasas más altas de ACV o accidentes isquémicos transitorios a 30 días (6.7% v/s 1.7%, p=0.03) y a un año de seguimiento (10.6% v/s 4.5%, p=0.04) entre aquellos pacientes asignados a TAVI comparados con aquellos manejados de manera conservadora (incluyendo balonplastía aórtica en el 84% de los casos).21

Estudios con RNM cerebral con difusión han mostrado una incidencia de isquemia cerebral silente tan alta como 66-84% posterior al implante de la TAVI 22 23, independiente del tipo de válvula utilizada y el abordaje 24. Por lo tanto, sería más frecuente que los episodios de ACV detectados habitualmente.

Aunque los estudios con Doppler transcraneal han mostrado que la embolía cerebral puede ocurrir en cualquier momento durante el implante del dispositivo, la mayoría se produce durante el posicionamiento e implantación de la válvula protésica 25, indicando que la embolización de partículas proveniente de la válvula nativa calcificada podría ser un importante mecanismo de embolías cerebrales asociados a TAVI. Esto podría explicar el porqué varios estudios han fallado en demostrar la relevancia en este sentido en lo que respecta a la vía de abordaje. Actualmente, se encuentran en desarrollo de dispositivos de protección frente a estas partículas embólicas.26 Un subestudio del PARTNER propuso que los eventos cerebrovasculares ocurridos precozmente posterior al implante de la TAVI se asociaron a áreas valvulares aórticas nativas más pequeñas; y aquellos ocurridos tardíamente estaban principalmente relacionados a carga aterosclerótica más altas.27 De manera empírica, se ha recomendado la doble antiagregación plaquetaria con aspirina y clopidogrel posterior a la TAVI, pero futuros estudios determinarán el tratamiento antitrombótico óptimo posterior a estos procedimientos.28

3. - Obstrucción coronaria

La obstrucción del ostium coronario (especialmente de la coronaria izquierda) puede ocurrir posterior al implante de la TAVI, pero la incidencia global es muy baja (<1%).20

Esta complicación se encuentra asociada al desplazamiento del velo aórtico nativo hacia el ostium durante el implante, y el riesgo parece ser más alto en aquellos pacientes con velos altamente calcificados. El uso de angiografía aórtica durante la valvuloplastía con balón antes del implante de la prótesis podría ayudar a determinar si el desplazamiento del velo valvular podría comprometer el flujo coronario. 29

4. - Infarto del miocardio

Se han descritos tasas variables de infarto del miocardio asociado a TAVI que van desde 0-16.3% 2030 ׳. Esta variabilidad es probablemente relacionada a la falta de uniformidad en la definición de infarto peri procedimiento entre los distintos estudios.

La definición VARC de infarto miocárdico peri procedimiento considera la ocurrencia de nuevos síntomas o signos de isquemia asociado con una elevación de bio-marcadores cardíacos (de preferencia creatinina quinasa MB) al menos de 10 veces sobre el límite normal superior o al menos 5 veces el límite superior con nuevas ondas Q patológicas en el electrocardiograma.14

Existiría mayor grado de injuria miocárdica la cual se asociaría a menor recuperación en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo e incremento de la mortalidad en el seguimiento a mediano plazo.7

5. - Daño renal agudo

La incidencia de daño renal agudo y la necesidad de soporte renal después de la TAVI varían desde 11.7% a 28%, y desde 1.4% a 15.7%, respectivamente31-35.

En el estudio PARTNER, en el grupo de alto riesgo, la necesidad de diálisis fue similar en el grupo TAVI y en el grupo asignado a recambio valvular quirúrgico, ya sea a 30 días (2.9% vs 3.0%) como en el seguimiento a un año (5.4% v/s 6.5%)20.

Debe tenerse en cuenta que la enfermedad renal crónica es una enfermedad común entre los pacientes evaluados para el implante de TAVI. La transfusión de hemoderi-vados periprocedimiento ha sido reconocida como un factor predictor mayor de daño renal agudo post-TAVI, lo que puede deberse a que el riesgo de lesión renal se asocia a la cuantía de sangramiento31, 36.

6.- Trastornos de la conducción

La aparición de nuevos trastornos de la conducción intraventricular, principalmente el bloqueo de rama izquierda, ocurren frecuentemente después del procedimiento (7-18% con prótesis balón expandible y 30-83% con las auto expandible)37-39. El daño mecánico directo y la inflamación de la rama izquierda del haz de His, creada por el stent conteniendo la prótesis valvular son mecanismos potenciales de estos trastornos. La presencia de un bloqueo previo de rama derecha parece ser un importante predictor de bloqueo aurículoventricular completo y la necesidad de implante de marcapaso definitivo posterior a la TAVI.40 Entre las variables, el uso de CoreValve y el implante protésico más profundo (> de 5 mm desde el anillo aórtico), son 2 de los determinantes más importantes en la ocurrencia de trastornos de la conducción y necesidad de marcapasos4143. La necesidad de marcapasos permanente con CoreValve en alrededor de 20% (9-40% según diversas series) comparado con un 5% en las prótesis Sapien (5-7%)19, 39 4344 ׳. Estas diferencias podrían explicarse por la profundidad en el implante de la prótesis y el mayor grado de presión generada sobre el septum ventricular por el marco del dispositivo.

Resultados sobre la Hemodinamia postprocedimiento

La gran mayoría de las series publicadas reportando su experiencia con las válvulas Sapien o CoreValve han demostrado de manera sistemática excelentes resultados hemodinámicos, con gradientes residuales medios < 15 mmHg y áreas valvulares > 1,5 cm2 tras la implantación de la válvula. Asimismo, se ha confirmado que estos resultados se mantienen en el seguimiento a mediano plazo. Debido a una incompleta aposición de la prótesis en el anillo valvular es posible, sin embargo, la aparición de insuficencia valvular tras el implante. Aunque puede ser causada por un error de técnica, la mayoría de las veces se debe a condiciones anatómicas de la raíz de la aorta. Con una meticulosa evaluación previa y una adecuada selección del tamaño de la prótesis, la aparición de insuficiencia aórtica avanzada es poco frecuente. De hecho, la incidencia de insuficiencia aórtica moderada y avanzada, se han reportado inferiores al 10% (0-26%) y al 5% (0-10%), respectivamente45. Cuando se presenta, de acuerdo a su mecanismo, puede tratarse con sobreim-pactación con balón o con la colocación de una segunda válvula percutánea (Valve-in-valve).

Pronóstico y calidad de vida

Moat et al, en el registro UK TAVI (United Kigdom Transcatheter Aortic Valve Implantation), incluyeron de forma prospectiva los datos de 877 procedimientos realizados en 870 pacientes hasta diciembre de 2009 y consiguieron obtener los datos de mortalidad de al menos un año en todos los pacientes43.

La supervivencia a los 30 días fue del 92,9%, a un año de 78,6% y a dos años del 73,7%, con una caída marcada en el periodo comprendido entre el primer mes y el primer año. El análisis estadístico mostró que la supervivencia estuvo significativamente influenciada por la presencia de insuficiencia renal, enfermedad coronaria o un abordaje diferente al femoral. Sin embargo, los únicos factores que demostraron en el modelo multiva-riado ser predictores independientes fueron la presencia de disfunción ventricular avanzada, insuficiencia aórtica residual moderada/avanzada y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Contraindicaciones para TAVI y accesos

Ver tabla Nº3

Tabla N°3: Contraindicaciones para realizar TAVI y de los accesos. Contraindicaciones para TAVI

El futuro...

Están en evaluación clínica nuevos modelos de endo-prótesis valvulares. Se trata de incorporar características para reducir el diámetro de los catéteres, facilitar el posicionamiento preciso, reducir las insuficiencias para-valvulares, o permitir la recuperación de estos dispositivos. En general, estas válvulas de próxima generación son auto-expandibles con los consiguientes beneficios antes señalados.

Resumen

En los últimos años hemos asistido al desarrollo de dispositivos para el tratamiento percutáneo de las valvulo-patías. La TAVI ha sido desarrollada para tratar aquellos pacientes con estenosis aórtica avanzada sintomática con un alto riesgo quirúrgico para el reemplazo valvular. Presenta resultados clínicos superiores al tratamiento médico estándar incluyendo la valvulotomía percutánea. En comparación al RVAo quirúrgico presenta similares tasas de sobrevida a un año de seguimiento.

Nuevos estudios están siendo realizados en un intento de extender la indicación de TAVI a pacientes de menor riesgo y más jóvenes. Sin embargo, para que ello ocurra, parece ser necesario resolver algunas de las limitaciones del procedimiento, como la necesidad de marcapasos, incidencia de accidente cerebrovascular y la insuficiencia paravalvular en sus diferentes grados.

Cabe destacar finalmente, la importancia de un abordaje multidisciplinario al evaluar a este grupo de pacientes con el fin de obtener mejores resultados clínicos.

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Recibido el 20 de febrero de 2012/ Aceptado el 19 de marzo 2012

Correspondencia:
Dr. Alejandro Martínez S. División de Enfermedades Cardiovasculares Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile
E-mail:
amartine@med.puc.cl