Revista Chilena de Cardiología - Vol. 28 N°2, 2009

EDITORIALES

La resonancia magnética cardíaca: Un excelente complemento para la ecocardiografía.

Dra. Mónica Hinrichsen

Cardiología Infantil, Hospital Luis Calvo Mackenna

correspondencia a:

La Ecocardiografía bidimensional con color y doppler ha tenido en los últimos 30 años, un rol fundamental en el diagnóstico anatómico y funcional tanto de las cardiopatías congénitas como de las adquiridas. En muchos casos es posible obtener con la Ecocardiografía toda la información necesaria para poder tomar decisiones terapéuticas. Esto es especialmente cierto en los recién nacidos y lactantes menores, que en la mayoría de los casos, tienen excelentes ventanas acústicas pudiendo obtenerse a través de diversos cortes tomográficos las vistas adecuadas que permiten llegar a un completo diagnóstico anatómico y funcional.

La ecocardiografía convencional es sumamente práctica y efectiva, en tanto entrega información instantánea al lado de la cama del paciente o dentro del pabellón si es necesario, a bajo costo y siendo completamente inocua para el paciente. Debido a estas cualidades, es que desde hace muchos años se ha abandonado el uso del Cateterismo cardíaco como método de diagnóstico inicial en la gran mayoría de los casos de cardiopatías congénitas, incluyendo las más complejas.

No está demás recalcar que muchos de estos pacientes portadores de Cardiopatías Congénitas están en condiciones de inestabilidad o con soporte de drogas y que requieren cirugía en el corto plazo, por lo que la disponibilidad inmediata de la ecocardiografía hace que, hasta el día de hoy, ésta continúe siendo el método de diagnóstico inicial de elección¹.

Sin embargo, y a pesar de todas estas ventajas, la ecocardiografía tiene limitaciones. Incluso frente a excelentes ventanas acústicas con este procedimiento se consiguen imágenes anatómicas menos que ideales de las arterias pulmonares distales, de las venas pulmonares y, en muchas ocasiones, del arco aórtico. Mayor es el problema cuando se trata de pacientes post operados y de mayor edad, donde nos encontramos con un franco deterioro de la ventana acústica respecto del recién nacido y lactante menor. Por lo demás, la ecocardiografía es capaz de entregar información muy pobre en lo que respecta a la relación del corazón con el resto de los órganos y estructuras torácicas.

Junto con esto, existen limitaciones importantes respecto de la información funcional que la ecocardiografía convencional puede entregar particularmente acerca de la función del VD en su rol habitual o como ventrículo sistémico y de los corazones univentriculares con morfología bizarra, en cuanto a la capacidad de cuantificar shunts y regurgitación valvular información que resulta imprescindible a la hora de tener que tomar decisiones terapéuticas.

Finalmente, en la ecocardiografía bidimensional el operador obtiene la información estructural a partir de realizar una serie de cortes tomográficos del corazón, y posteriormente realiza una reconstrucción imaginaria de la estructura cardíaca, la cual debe poder transmitir a los clínicos y cirujanos. Esto lo hace una técnica operador-dependiente y motiva muchas veces la desconfianza en la información obtenida, sobretodo en el caso de cardiopatías con-génitas complejas con múltiples componentes. Por otra parte, el cateterismo cardíaco, que en los primeros años de la cardiología era el método diagnóstico por excelencia, en la actualidad, y siendo un método invasivo, se intenta reservar en lo posible para acciones terapéuticas. En la actualidad, el estudio hemodinámico en la edad pediátrica se reserva para un reducido número de pacientes en los cuales es necesario medir la resistencia y presión pulmonar, y/u obtener una completa representación de la anatomía del árbol pulmonar. Sobretodo, se trata de pacientes con corazones univentriculares que optan a cirugía de Glenn o Fontan. Incluso en estos pacientes ya hay grupos extranjeros que no realizan Cateterismo cuando se trata de casos de bajo riesgo. En recién nacidos se continúa realizando este estudio en pacientes con Hipoplasia del VD y dependencia coronaria dudosa, en la Atresia Pulmonar con Colaterales Aorto-pulmonares y aquellos casos en que se planifica realizar un procedimiento interven-cional, como en las Estenosis Valvular Pulmonar y Aórtica³"⁴.

En este escenario la Resonancia Magnética se ha ido posicionando como un excelente complemento de la ecocardiografía en el estudio anatómico y funcional del corazón². A partir de la aplicación de diversos protocolos de estudio, la RM cardíaca es capaz de producir imágenes anatómicas con excelente resolución espacial y temporal, es capaz de evaluar volúmenes y a partir de ellos estimar shunts, volumen expulsivo y cuantificar regurgitaciones valvulares. Es capaz de medir masa, y discriminar las características del miocardio, puede evaluar la función miocárdica, tanto global como segmentaria, y finalmente se pueden obtener modelos tridimensionales de las estructuras que son fácilmente entendibles y de gran utilidad para el quehacer quirúrgico. Una ventaja adicional es que no somete al paciente a radiación ionizante, la cual se sabe hoy en día que aumenta el riesgo de malignidades futuras. Debe, eso si, hacerse el alcance que al requerirse de anestesia en niños menores, lo hace un método semi-invasivo en este grupo de edad.

En algún momento se suscitó la controversia respecto de quién era el profesional más capacitado para la realización de esta técnica: el Cardiólogo o el Radiólogo. Lo que está claro, es que se necesitan conocimientos de ambas disciplinas. Se necesita que el operador tenga suficientes conocimientos anatómicos sobre las cardiopatías, las distintas técnicas de reparación y las posibles complicaciones y secuelas de la reparación quirúrgica. También se necesita que el clínico que solicita el examen sea explícito en cuanto a las preguntas que desea se le contesten para obtener lo máximo del método.

Dentro de las principales indicaciones actuales de solicitar una RM cardíaca en las cardiopatías congénitas, están: 1.- Insuficiente información anatómica entregada por la ecocardiografía (como en la sospecha de Estenosis de Venas Pulmonares). 2- Discrepancia entre hallazgos clínicos y de la ecocardiografía (Sospecha de Recoartación). 3.- Necesidad de información para la cuál es conocida la insuficiencia de la ecocardiografía (evaluación funcional del Ventrículo Derecho). 4.- Como alternativa al Cateterismo Cardíaco (Atresia Pulmonar con CIV y colaterales, medición de shunts, estudio previo al Fontan).

La Resonancia magnética cardíaca es, sin embargo, aún un método caro y de disponibilidad limitada. En la actualidad, si bien está disponible en la mayoría de las clínicas privadas como contrapartida sólo cuatro hospitales del sistema público disponen de esta valiosa tecnología en Santiago. En la actualidad un porcentaje mayoritario de los pacientes pediátricos portadores de Cardiopatías Congénitas se estudian, operan y controlan en hospitales públicos que desgraciadamente aún no cuentan con este valioso recurso. Las canastas GES para el estudio de las Cardiopatías congénitas no incluyen la RM entre sus prestaciones, por lo que deben ser los hospitales con sus propios recursos quienes las financien.

El Dr. Parra y cois, en un artículo publicado en este volumen de la revista, nos entregan su experiencia con el uso de esta técnica en el estudio de las Cardiopatías Congénitas⁵. Resulta interesante el aumento progresivo en la solicitud de RM para la evaluación, sobretodo postoperatoria, de cardiopatías congénitas. Este aumento debería ser mucho mayor en los próximos años en la medida que los clínicos se familiaricen con el método y se introduzca formalmente la RM en los protocolos de estudio de las cardiopatías congénitas en sus distintas etapas de evolución. Por otro lado la Eco 3D en tiempo real también ha ido progresando y en la actualidad ya se pueden realizar mediciones volumétricas confiables que permiten realizar estudios de función ventricular y evaluación de la función valvular en distintos contextos que dan resultados comparables a los de la Resonancia Magnética.

Cuál va a ser el lugar que cada una de estas técnicas va a ocupar en el futuro, aún está por verse.

Referencias

1     TWORETZKY W, MCELHINNEY DB, BROOK MM, REDDY VM, HANLEY FL, SILVERMAN NH. Echocardiographic diagnosis alone for the complete repair of major congenital heart defects. J Am Coll Cardiol. 1999; 33: 228-33.        [ Links ]

2     NIELSEN J, POWELL A. Cardiovascular MRI applications in Congenital Heart Disease. Indian J Radiol Imaging. 2007;17:86-97.        [ Links ]

3     BROWN DW, GAUVREAU K, MORAN AM, JENKINS KJ, PERRY SB, DEL NIDO PJ, et al. Clinical Outcomes and Utility of Cardiac Catheterization prior to Superior Cavopulonary Anastomosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 126:272-281.        [ Links ]

4     RO PS, RYCHIK J, COHEN MS, MAHLE WT, ROME JJ. et al. Diagnostic assessment before Fontan Operation in Patients with Bidirectional Cavopulmonary Anastomosis. Are non-invasive methods sufficient?. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 184-87.        [ Links ]

5     PARRA R, CADAVID L, GARCIA C, DE BARBIERI F. Experiencia de 6 años en la evaluación de las cardiopatías congénitas con resonancia magnética. Rev Chil Cardiol 2009; 28: 165-173        [ Links ]

Recibido el 22 de junio de 2009. Aceptado el 27 de junio de 2009

Correspondencia:
Dra. Mónica Hinrichsen Cardiología Infantil, Hospital Luis Calvo Mackenna
Correo Electrónico: mhinrichm@hotmail.com