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Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

versión On-line ISSN 0718-4816

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello v.70 n.3 Santiago dic. 2010

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-48162010000300008 

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2010; 70: 245-252

CASOS CLÍNICOS

Otitis externa micótica y perforación timpánica: Reporte de dos casos

Otomycosis and perforated tympanic membrane. Two cases

 

Samanta Ruz G1, Hayo Breinbauer K2, Claudia Corssen J1.

1    Médico Servicio de Otorrinolaringología Hospital San Juan de Dios.

2    Médico Cirujano. Universidad de Chile.


RESUMEN

La otitis externa constituye entre el 5%> y 30%> de las consultas de urgencia ORL y afecta al 10% de la población al menos 1 vez en la vida. La gran mayoría son de causa bacteriana, sólo el 15% a 20%> son atribuidas a hongos. Las complicaciones son poco frecuentes alcanzando el 10% a 20%> de los casos según la serie, siendo la perforación timpánica la más frecuente. Se presenta la evolución y tratamiento de 2 casos.

Palabras claves: Otitis externa micotica, perforación timpánica


ABSTRACT

External otitis constitutes among 5%>-30%> of urgency ORL consultations and affects 10% of the population at least 1 time in their life. Most of them had a bacterial origin, only 15% to 20%> are attributed to fungi. Otomycosis complications are slightly frequent reaching 10% to 20%> of the cases according to diferent series, being the tympanic perforation the most frequent. We present 2 cases, their evolution and treatment.

Key words: Otomycosis, Tympanic perforation.


 

INTRODUCCIÓN

La otitis externa puede ser aguda o crónica, difusa o localizada y ser causada por Infección, alergia o trauma. Incluye todas las condiciones Inflamatorias del pabellón auricular, conducto auditivo externo (CAE) y cara externa de la membrana timpánica12.

Constituye 1 de cada 6 referencias a otorrinolaringología (ORL), entre el 5%-30% de las consultas de urgencia ORL y afecta al 10% de la población al menos 1 vez en la vida1'34. La gran mayoría son de causa bacteriana, sólo el 15% a 20% son atribuidas a hongos. Las Infecciones mixtas en general son escasas, pues la flora fúnglca suele Inhibir a la flora bacteriana5. SI bien aún existe controversia entre colonización versus Infección real, la evidencia clínica y de laboratorio respalda la otomlcosls como una entidad patológica Independiente, cuya Incidencia ¡ría en aumento, producto del mayor uso de antibióticos de amplio espectro y del número de pacientes Inmuno-comprometidos4. Los casos clínicos que a continuación se presentan corresponden a 2 otomlcosls que evolucionaron con perforaciones timpánicas.

CAS0 1

Mujer de 72 años de edad, diabética no ¡nsullno-requiriente, sin historia de otorrea o enfermedad

otológica previa. Consulta por cuadro de un mes de evolución caracterizado por otalgia derecha Intermitente y sensación de plenitud ótica. En atención primarla recibe clprofloxaclno oral y ótico por 14 días, sin respuesta por lo que se deriva a ORL. El examen físico de Ingreso evidencia, en oído derecho, tapón de cerumen con hlfas y otorrea. El aseo realizado permite ver una perforación timpánica anteroinferior. El oído Izquierdo es normal. Se Indica aseo local, lavados con ácido bórico y econazol tópico por 14 días, con respuesta favorable. El audiograma muestra una pérdida conductiva del oído derecho (Figura 1).

A los 2 meses es controlada nuevamente por presentar otalgia, sensación de plenitud ótica y otorrea sanguinolenta Izquierda, acompañada de vértigo objetivo y vómitos de 7 días de evolución. Al examen el oído derecho se encuentra mejor, seco y con perforación anteroinferior de menor tamaño (Figura 2). En el oído Izquierdo se aprecia un tapón de cerumen con hlfas, perforación holotlmpánlca con tejido de aspecto necrótlco-blanqueclno adherido al mango del martillo. La actividad facial normal y no existe evidencia de nlstagmo. Un nuevo audiograma confirma hlpoacusla conductiva de oído derecho y un componente conductivo en oído Izquierdo de 25 dB (Figura 3).




Se hospitaliza con diagnóstico de otitis externa complicada con laberintitis. Los exámenes generales y reumatológlcos son normales, la TC de oído muestra velamiento bilateral de celdillas mastoideas y engrasamiento de paredes del CAE en oído Izquierdo. Sin erosiones de paredes óseas y sin otros hallazgos patológicos (Figura 4).

En el cultivo de secreción de oído Izquierdo, se encuentra Aspergillus niger y Staphyloccoccus coagulasa negativo metlclllno resistente. Se realizó tratamiento por 14 días con cefepime, vancomlclna y econazol (Mlcolls®) tópico asociado a otomi-croscopías de aseo diarlos; su evolución es favorable, con desaparición de clínica vertiginosa al segundo día de tratamiento. Al séptimo día el oído Izquierdo se encuentra seco con caja limpia, aunque mantiene perforación (Figura 5). En oído derecho evoluciona a un cierre de su perforación a los 3 meses. Audlológlcamente persiste hlpoacusla de conducción en oído Izquierdo, pero con oído derecho normal.

CASO 2

Mujer de 33 años, sin antecedentes mórbidos y sin historia de otorrea o enfermedad otológica previa. Cuadro clínico de una semana de evolución caracterizado por otalgia y otorrea derecha. En atención primaria recibe 7 días de amoxicilina, sin repuesta por lo que es derivada a pollclínlco de choque ORL. Al examen físico se constata tapón mlcótlco, con hlfas y otorrea espesa. La curación del oído, permite ver la membrana timpánica íntegra. Se Indica econazol en gotas (Mlcolls®) por diez días. Al control se observa regresión de la otorrea y de otalgia, pero la paciente refiere hlpoacusla y el examen constata una perforación puntlforme anterolnferlor. Sin vértigo y función facial normal. Se mantiene tratamiento tópico y realiza audlome-tría en la que se observa hlpoacusla de conducción leve del oído derecho (Figura 6). Se controla en 48 horas evidenciándose al examen físico dos nuevas perforaciones timpánicas también puntlformes en cuadrante posterolnferlor. Se toma cultivo que es positivo para Aspergillus sp. Se agrega fluconazol oral 200 mgr día por 2 veces. El control a la semana evidencia ausencia de otorrea y otalgia. El examen otomlcroscóplco confirma el cierre de dos de las perforaciones timpánicas quedando sólo una posterolnferlor. Se suspende tratamiento tópico y slstémlco. El control al tercer mes muestra tímpano sano y audlometría normal.



DISCUSIÓN

La otomlcosls se describe como una Infección del conducto auditivo externo causada por hongos, su prevalence varía de 9% a 30% en pacientes con síntomas o signos de otitis externa6-9, lo que se relaciona con el área geográfica (mayor en climas tropicales y húmedos) y época del año5. Las complicaciones del oído medio son Infrecuentes en esta patología.


Los agentes que producen otomlcosls son generalmente especies fúnglcas saprofitas que abundan en la naturaleza5 y que forman parte de la flora comensal del CAE sano, generalmente Aspergillus^ Candida son las especies más frecuentemente aisladas67"10"13. Dentro del grupo de los Aspergillus el más frecuente serla el Aspergillus nígeñ™ tanto en reglones tropicales y subtropicales8, pero también se han aislado las variedades Aspergillus fumigatus y Aspergillus tereus. Con respecto a las Candidas las variedades más frecuentes son Candida Albicans y Candida parapslosisnu.

Dentro de los factores de riesgo se encuentran clima húmedo, ¡nstrumentallzaclón del oído, ¡nmunosupreslón, embarazo, cortlcoldes sistémi-cos, audífonos sin ventilación, trauma repetido6'12'15. Más recientemente se han agregado autolnoculaclón desde una dermatomlcosls6'16, na-dar9'17-"19 y otros más controversies como conformación del CAE5, presencia de cerumen6, cirugía otológica con canal wall down'15 y uso reciente de gotas tópicas con antibióticos y/o esferoides6.

Con respecto a la conformación del CAE, el receso timpánico Inferior se caracteriza por su tendencia a acumular cerumen, por ser una zona de difícil limpieza donde se dan las condiciones Ideales para el crecimiento fúnglco en relación a humedad, temperatura y pH. Por otro lado la piel es más gruesa en el tercio externo, con anexos cuyas secreciones se mezclan con detritus celulares dando origen al cerumen que es hldrofóblco, haciendo la superficie del conducto Impermeable al agua, evitando la maceracion y el daño epitelial y tiene además una gran flora comensal que no es patógena mientras se mantenga el equilibrio entre bacterias y hongos4.

En relación a la cirugía con canal wall down se dice que ésta no sólo predispone a la patología ótica sino que la hace más rebelde al tratamiento, reportándose el doble de recidivas de otomlcosls respecto de los pacientes sin cirugía4. La mayoría de los autores cree que la proliferación es secundarla a humedad por otorrea, al escaso cambio de la composición del cerumen, pH57, todo asociado a un desequilibrio entre hongos y bacterias ya que la mayoría de estos pacientes han sido tratados con gotas que contienen qulnolonas o amlnogllcósl-dos1'4'19"21.

El cuadro clínico no difiere en general de cualquier otitis externa y afecta a Individuos de todas las edades, sin preferencia por sexo17. Generalmente son unilaterales, pero hasta en 12% pueden ser bilaterales23. En un estudio retrospectivo de 132 pacientes, seguidos por un promedio de 25 días, se observó que los síntomas más frecuentes son otalgia 48%, otorrea 48%, pérdida auditiva 45%, plenitud ótica 33% y tlnltus6. Dicha distribución de síntomas concuerdan con varios autores922. El prurito siempre ha sido considerado como un síntoma patognomónlco, sin embargo, no siempre está presente y las serles son variables entre 23% y 93%67'15 para este síntoma. Al examen físico se observa Inflamación del CAE y formación de detritus con hifas. Los casos más severos pueden presentar perforaciones timpánicas, alteraciones del oído medio y del hueso temporal y asociarse a ¡nmunosupreslón17.

Al momento del diagnóstico el 25% ha recibido tratamiento de otitis media aguda8, sin embargo en nuestro medio creemos que es mayor. En USA el 98% ha sido tratado con antibióticos tópicos, 49% con clprofloxaclno y el 21% con amlnogllcósldos. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Los cultivos son de rendimiento variable. En un estudio retrospectivo4, sólo el 22,6% fueron positivos y confirmaron el diagnóstico. Otros han logrado rendimientos cercanos al 79%57. Esto podría explicarse por la similitud con la presentación clínica de una otitis externa bacteriana, resultado a menudo de un mal diagnóstico y tratamiento Inadecuado con antibióticos tópicos en varias ocasiones. En general los pacientes se automedlcan o se les Indican múltiples tratamientos antibióticos orales antes del diagnóstico correcto. De esta forma se elimina la flora bacteriana favoreciendo el crecimiento de la flora fúnglca19.

Las complicaciones son poco frecuentes alcanzando el 10% a 20% de los casos según la serle, siendo la perforación timpánica la más frecuente. Infrecuentemente osteítis externa (<1%)8. Las perforaciones timpánicas se consideran complicaciones de las otomlcosls si se presentan al ¡nielo o sanaron durante la resolución de la enfermedad, o bien si se documentan durante el tratamiento6. Pueden ser únicas o múltiples, pequeñas u holo-tlmpánlcas6'24. Su Incidencia es variable dentro de distintas serles y va del 12% a 16%5-723. La flslopatología de estas perforaciones se ha atribuido a una necrosis avascular de la membrana timpánica como resultado de la trombosis mlcótlca en los vasos sanguíneos adyacentes1024. En un estudio que siguió 22 perforaciones timpánicas secundarlas a otomlcosls se observó que la mayoría cierran espontáneamente. Sólo 2 casos requirieron miringoplastía y un tercero reavivar bordes con ácido trlcloroacétlco. Sólo en uno de ellos se registró pérdida auditiva por pérdida completa de la membrana timpánica24.

Con respecto al tratamiento el más usado es la limpieza, pues evidentemente cualquier medicación tópica actuará mejor tras limpiar la otorrea y los detritus618, asociado a tratamiento tópico antimi-cótlco por un tiempo variable de 1 a 3 semanas617. La falla en el tratamiento Inicial es del 13% y las recurrences varían de 5% a 15%6'10'16. Las reacciones adversas a fármacos son Infrecuentes6.

Muchos estudios in vitro han analizado varios agentes antlfúnglcos. No hay consenso sobre el de mayor efectividad y muchas clases han sido utilizadas con tasas de éxito variables925-27.

A continuación se presentan los agentes tópicos más frecuentemente utilizados y su efectividad. Cabe destacar que a la fecha ningún antlfúnglco de uso tópico en el oído ha sido aprobado por la FDA8.

El primer grupo está constituido por la familia de los azoles, cuyo mecanismo de acción consiste en reducir la concentración de ergosterol un esferoide esencial de la membrana del hongo8. De ellos, el más usado es el clotrlmazol y se ha reportado, en varios estudios, una efectividad que va del 95% a 100%811'28, con la excepción del trabajo de Jackman que mostró una efectividad menor al 50%19. Este medicamento posee además actividad antlbacterlana, lo cual le añade una ventaja sobre las Infecciones mixtas. Es considerado libre de efectos ototóxlcos y tiene diferentes formas de presentación (loción, solución, polvo). Ketoconazol es de amplio espectro y ha mostrado una eficacia in vitro de 95% a 100% tanto contra especies de Aspergillus como para Candida albicans. Está disponible en crema al 2%68'29. Fluconazol está en suspensión de 350 mg o 1.400 mg, sin embargo su efectividad es contra cepas de Candida y no de Aspergillu^30. Mlconazol existe en crema al 2% y su eficacia supera el 90%. Econazol (Mlcolls®) también ha demostrado ser eficaz32.

De los pollenos, si bien comparten el mecanismo de acción con los anteriores, la nlstatlna tiene como ventaja que no se absorbe en la piel Intacta. SI bien no está disponible como solución ótica puede ser administrado como crema. Su eficacia va de 50% a 80%, pero no tiene actividad contra Aspergillus^9.

El tolnaftato cuyo mecanismo reacción consiste en distorsionar las hifas, Impidiendo el crecimiento de mocetones, en hongos susceptibles que causan dermatomlcosls. Se recomienda su uso en casos refractarlos. No es ototóxlco y se puede Instilar en el oído al 1%2933.

El mercurocromo (TlmerosaP), tiene una eficacia cercana al 93%23, sin embargo la FDA lo desaprobó por su contenido de mercurio.

La Violeta de Genciana se ha usado desde 1940, está aprobada por la FDA y su eficacia es del 80%827. Sin embargo no se recomienda su uso pues se ha reportado ototoxlcldad8.

El ácido bórico es un ácido débil usado frecuentemente como antiséptico. Ha sido utilizado para el tratamiento de Infecciones fúnglcas óticas y vaginales causadas por Candida albicans y para prevención del pie de atleta8.

Un metaanállsls publicado en febrero del 20088, que estudió todos los grupos enunciados concluyó que de todos los antlfúnglcos los más efectivos eran los azoles, seguidos por la nlstatlna y el tolnaftato. Todos sin efectos ototóxlcos en membranas timpánicas sanas. Muy poco existe sobre la seguridad de los agentes antlmlcótlcos en la presencia de perforaciones timpánicas. En un estudio de 22 casos de perforaciones timpánicas que fueron tratados con azoles en ninguno de ellos se reportó ototoxlcldad24.

Con respecto a la literatura nacional, un estudio de 23 casos de otomlcosls mostró que el agente más frecuente es el Aspergillus nígery al evaluar la sensibilidad In vltro de los diferentes antlfúnglcos los de mejor resultado fueron tlmerasol y terblna-fina, seguido por econazol y clotrlmazol31. Sin embargo el primero de éstos fue desaprobado por la FDA por su contenido de mercurio8.

CONCLUSIÓN

La otitis externa mlcótlca es una enfermedad prevalente que va en ascenso. Su diagnóstico es clínico basado en los síntomas, características de la otorrea y presencia de hifas. El cultivo, en un paciente que cumpla con las características clínicas apoya el diagnóstico. Las perforaciones timpánicas asociadas a esta patología son poco frecuentes (12%-16%), y en general de buen pronóstico, ya que la mayoría de ellas cicatriza en forma espontánea con el tratamiento, sin registrar pérdida auditiva permanente. El tratamiento habl-tualmente consiste en aseo local asociado a antlmlcótlco tópico. SI bien no existe ningún estudio prospectivo respecto del uso de antlfúnglcos en otomlcosls con perforación timpánica, los casos reportados con uso de azoles, no muestran efectos ototóxlcos, por lo que el tratamiento es similar a su equivalente sin perforación. En los casos descritos las pacientes evolucionaron de acuerdo a lo reportado en la literatura.

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