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Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

versión On-line ISSN 0718-4816

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello v.70 n.2 Santiago ago. 2010

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-48162010000200012 

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2010; 70:165-174

ARTICULO DE REVISIÓN

 

Indicaciones no tradicionales de amigdalectomía

Nontraditional indications for tonsillectomy

 

Cristián Aedo B1, Daniel Muñoz S2.

1    Médico Otorrinolaringólogo. Hospital Clínico San Borja Arriarán.
2    Médico Cirujano. Universidad de Chile.

Dirección para Correspondencia


RESUMEN

La amigdalectomía es la intervención quirúrgica más frecuente en otorrinolaringología y sus indicaciones son ampliamente conocidas en la especialidad. El avance en el conocimiento de sus funciones inmunológicas ha determinado su uso en el tratamiento de otras enfermedades tales como la nefropatía por IgA, síndromes neuropsiquiátricos, el síndrome de fiebre recurrente, algunas entidades dermatológicas, entre otras. Pretendemos así, revisar la literatura para evaluar la evidencia disponible que sustente lo que denominamos indicaciones no tradicionales. Al parecer, la evidencia a favor del uso de amigdalectomía en el tratamiento de algunas de estas enfermedades es sólido, mientras que para otras aún no supera la suposición teórica, pues sólo se cuenta con casos aislados. Consideramos necesario estudios más extensos, con mayor calidad metodológica para definir mejor la indicación de amigdalectomía. Esto, más la evaluación multidisciplinaria de cada caso nos debiera conducirá la mejor decisión.

Palabras clave: Amigdalectomía, nefropatía por IgA, indicación quirúrgica, fiebre recurrente.


ABSTRACT

Tonsillectomy is the most common surgical procedure in otorhinolaryngology and their indications are well known in the field. The advance in knowledge of their immune function has determined its use in the treatment of other diseases such as IgA nephropathy neuropsychiatric syndromes, periodic fever syndrome, some dermatologic entities, and others. We review the literature to evaluate the available evidence that supports what we cali nontraditional indications. Apparently the evidence for the use of tonsillectomy in the treatment of some diseases is solid, while others still not overcome the theoretical assumption, since there are only isolated cases. Larger studies are needed to consider, with higher methodological quality, to better define the indication for tonsillectomy. This and the multidisciplinary assessment of each case should lead us to the best decision.

Key words: Tonsillectomy, IgA nephropathy, surgical Indication, periodic fever.


INTRODUCCIÓN

Las amígdalas palatinas son masas linfoldes ovoides que forman parte del anillo de Waldeyer, y están localizadas lateralmente en la orofaringe. Su rol es participar en el sistema ¡nmunológico a través de Inmunidad local, mediante la producción de inmunoglobulinas, principalmente IgA y también mediante la presentación de antígenos1. Dada estas funciones y su ubicación anatómica, las amígdalas son susceptibles de producir obstrucción por hiperplasia y de sufrir procesos infeccciosos-inflamatorios a repetición, que han determinado históricamente su Indicación de extracción. La amigdalectomía es la Intervención quirúrgica más frecuente en otorrinolaringología sobre todo en la edad pediátrica y generalmente acompañada de adenoidectomía. Su técnica quirúrgica ha evolucionado notablemente con los años y actualmente la mayoría de ellas tienden a facilitar la resección y disminuir el sangrado, consiguiendo así un menor tiempo quirúrgico y menor comorbilidad2.

La Academia Americana de Otorrinolaringología publicó en 1995 en el Clinical Indicators Compendium, las guías clínicas e Indicaciones de amigdalectomía que Incluía 3 o más Infecciones por año, hipertrofia que produzca comorbilidad, absceso periamigdalino, halitosis debido a amigdalitis crónica, amigdalitis crónica recurrente con portación de Streptococcus, hipertrofia unilateral o sospecha de neoplasia3.

Con anterioridad, los estudios de Paradise y cols en 1984, que buscaban evaluar la eficacia de la amigdalectomía en pacientes con faringoamigdalitis recurrente, determinaron algunos criterios para la Indicación de amigdalectomía por dicha causa. Estos son: 7 o más episodios en un año, 5 o más por año en los últimos 2 años o 3 o más por año en los últimos 3 años4. Dichos criterios han sido también adoptados por muchos médicos, como parte de las indicaciones tradicionales de amigdalectomía. En la actualidad las indicaciones se clasifican en Indicaciones absolutas y relativas (Tabla 1).


Sin embargo lo anterior, se han descrito algunas entidades en cuyo tratamiento se Incluye el uso de amigdalectomía. Este hecho, se basa en que existirían algunas enfermedades que en su patogenia jugarían un rol relevante las funciones inmunológicas amigdalinas como la producción de IgA por ejemplo en la nefropatía por depósito de inmunoglobulina A (IgA)5, y por otro lado enfermedades que estarían relacionadas con trastornos autoinmunes producto de autoanticuerpos en infecciones estreptococos6 o en portadores del estreptococo a nivel amigdalino , y que estaría relacionado con trastornos neuropslquiátricos, en el síndrome de fiebre recurrente7 y en la psoriasis.

Con nuestra revisión pretendemos establecer si existen evidencias científicas que avalen la amigdalectomía en enfermedades como: nefropatía por IgA, PANDAS, síndrome de fiebre recurrente y psoriasis, entre otras, de manera de aplicarlas a nuestra práctica interdisciplinaria habitual cuando corresponda.

NEFROPATÍA POR IGA Y AMIGDALECTOMÍA

La nefropatía por IgA o enfermedad de Berger, es la forma más común de enfermedad glomerular en el mundo, dando cuenta de 25%-50% de las glomerulonefritis primarlas8. Se caracteriza por la presencia de depósitos glomerulares de IgA y proliferación mesangial. Clínicamente se presenta con hematuria macroscópica simultáneamente con infecciones respiratorias altas en pacientes jóvenes o con alteraciones del sedimento urinario y proteinuria en pacientes asintomáticos. Más de la mitad de los pacientes puede, con el tiempo, progresar a insuficiencia renal crónica9.

La relación patogénica con las amígdalas se fundamenta en que éstas son estructuras que producen anticuerpos, entre ellos IgA y que se ha visto que la amigdalectomía disminuye los niveles séricos y la secreción salival de IgA10. Por otro lado, se ha demostrado que los depósitos de IgA en el mesangio glomerular tienen en parte importante un origen amigdalino11 (Figura 1). Se han descrito varias estrategias de tratamiento para la enfermedad de Berger, que incluyen la amigdalectomía, el uso de corticoides, inmunosupresores, antihipertensivos, anticoagulantes, entre otros12.


La amigdalectomía puede mejorar el deterioro de la función renal, mantener este deterioro estable y puede tener un efecto favorable en términos de sobrevida a largo plazo en algunos pacientes con nefropatía por IgA, principalmente porque produciría disminución de la secreción de IgA y consecutivamente producir disminución de la proteinuria y hematuria13. Actualmente, gran parte de los estudios que consideran la amigdalectomía exclusiva como tratamiento son de tipo retrospectivo y existe poca información sobre complicaciones de esta intervención en este tipo de pacientes. El único estudio prospectivo que destaca es el de Akagi y cols14, que trataron 24 pacientes con amigdalectomía y los observó por un periodo de 2 años, logrando una remisión de la proteinuria en 50% de los casos. Por otro lado, Chen y cols15 en un estudio de casos y controles, encontró una diferencia significativa en la remisión clínica de la enfermedad entre los que recibieron amigdalectomía y aquellos que no (Tabla 2).


También se ha usado terapia combinada de amigdalectomía con corticoides sistémicos en pacientes con nefropatía por IgA, lo que al parecer también tendría repercusión sobre la mejoría de la función renal, pero sin definición sobre la sobrevida (Tabla 3). Destacan en este sentido los trabajos de Hotta y cols, quienes han visto retrospectiva y prospectivamente cómo la terapia combinada repercute positivamente en mejorar la función renal, sobre todo en etapas iniciales del daño renal16-18.


Sato y cols19, proponen en base a un estudio retrospectivo en 70 pacientes con nefropatía por IgA, que la terapia combinada sería eficaz también en disminuir la progresión hacia la insuficiencia renal crónica. Según Kawasaki y cols20, la terapia combinada sería mejor en disminuir la magnitud de la proteinuria y evitaría el progreso del daño histológico y, por ende, de la enfermedad. No existen estudios que comparen la amigdalectomía sola versus terapia combinada, pues la mayoría de los trabajos se han realizado con controles.

En resumen, existe evidencia científica que avala principalmente la amigdalectomía combinada con corticoterapla en el manejo de la nefropatía por IgA, la cual sería recomendable en pacientes con deterioro de la función renal leve o moderada, ya que en pacientes con daño renal severo no cambiaría el pronóstico, debido a su irreversibilidad.

El manejo de este tipo de pacientes requiere de un equipo especializado, donde al trabajo de nefrólogos se agrega cada vez con mayor fuerza la Intervención de los otorrlnolarlngólogos.

PANDAS Y AMIGDALECTOMIA

El síndrome PANDAS {Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcus) es una entidad rara que se describió por primera vez en 19986. Describe la presencia de trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) o la presencia de tics con un curso episódico y una relación temporal con Infecciones causadas por Estreptococo beta hemolítico del grupo A (SBHGA)25. Es frecuente también encontrar comorbilidad del tipo labilidad emocional, ansiedad, déficit atencional e hiperactividad26. Los pacientes con esta afección presentan una exacerbación dramática de los síntomas neuropsiquiátricos con las infecciones amigdalinas causadas por SBHGA27 (Tabla 4).


La fisiopatología del síndrome PANDAS se postula que es semejante a la del corea de Sydenham y otros desórdenes neuropsiquiátricos de tipo autoinmune. Se cree que los autoanticuerpos generados por una reacción inmunltaria cruzada con SBHGA, actuarían en los ganglios básales dando lugar a las alteraciones del movimiento y del comportamiento antes mencionadas28.

La manera óptima de tratar estos pacientes aún no ha sido establecida. La profilaxis con penicilina no ha probado ser efectiva y otros tratamientos están aún en etapa experimental26. Existe alguna evidencia en la literatura que apoya el rol que tendría la amigdalectomía en mejorar esta condición.

Orvidas y cols29 reportaron el caso de 2 pacientes para los cuales la amigdalectomía resultó efectiva, no presentando exacerbaciones de su slntomatología neuropsiquiátrica durante el tiempo de seguimiento posoperatorio.

Heuble y cols30 reportaron 2 casos de pacientes con criterios de PANDAS y amigdalitis recurrente que fueron tratados exitosamente con amigdalectomía, en cuanto a su slntomatología neuropsiquiátrica. Batuecas y cols31, publicaron un caso de un paciente con síndrome PANDAS sometido a amigdalectomía que mejoró de su sintomatología tras la intervención. Del mismo modo, Lynch y cols32, publicaron en 2006 un caso de un niño con TOC y alteraciones del movimiento asociadas a Infecciones faríngeas recurrentes pos SBHGA y que mejora clínicamente luego de ser sometido a amigdalectomía.

En resumen, existe evidencia científica que marca una tendencia para Indicar la amigdalectomía en pacientes que presenten PANDAS. Por lo tanto, debiéramos estar atentos a la posibilidad de encontrar esta enfermedad en niños que se presentan con amigdalitis recurrente y comorbilidad neuropsiquiátrica, por lo que la anamnesis debe Incluir preguntas relacionadas a buscar relación entre exacerbación de síntomas e Infecciones estreptococos.

SÍNDROME PFAPA Y AMIGDALECTOMIA

El síndrome PFAPA (periodic fever, aphtous stomatitis, pharyngitis andadenitis) es una entidad relativamente recién descrita por Marshall en 1987 como un síndrome de fiebre recurrente en presencia de aftas bucales, faringitis y adenitis cervical7. Se cree que PFAPA tiene un curso prolongado con tendencia a la mejoría espontánea con el tiempo, pero dada su naturaleza recurrente puede requerir una evaluación mayor33.

Clínicamente se manifiesta con fiebre casi en la totalidad de los casos, las adenopatías cervicales en 85%-88% de los pacientes, seguida de faringitis en 72% y de estomatitis con aftas bucales en 70% de los sujetos. La mayoría de los brotes comienzan antes de los 5 años. Se puede asociar a cefalea, náuseas, vómitos y dolor abdominal34.

En la actualidad, la etiología de este síndrome permanece Incierta. Algunos autores postulan la naturaleza inflamatoria, en base a la respuesta obtenida en algunos pacientes tratados con corticoldes y la detección de elevación de algunos parámetros inflamatorios como citoqulnas35.

Los intentos de tratamiento de este síndrome provienen de series de casos, en ausencia de estudios controlados. Consiste predominantemente, en el uso de corticoldes slstémlcos, con una mejoría de hasta 76%, pero con mucha recurrencia36. Se ha usado también cimeditina para prevenir las recurrencias y disminuir la severidad, pero con éxito limitado37.

Se han reportado en la literaturas varias series de casos que describen el uso de la amigdalectomía en pacientes con PFAPA, logrando mejoría sintomática variable según la serie. Los reportes más recientes al respecto han mostrado efectividad considerable de la amigdalectomía en detener la enfermedad. Este hecho ha hecho suponer que la enfermedad estaría originada por algún proceso de tipo inmunológico, originado en el tejido amigdalino (Tabla 5).


Tasher y cols38, observaron durante 5 años un grupo de pacientes con síndrome de PFAPA, de los cuales 6 fueron amigdalectomizados, obteniendo 100% de remisión sintomática finalizado el seguimiento. Licamell et al40 revisaron retrospectivamente una serie de 27 pacientes con síndrome PFAPA amigdalectomizados obteniendo mejoría clínica en 26 (96,2%) de ellos. Wong y cols41 presentaron una serie de 9 casos, de los cuales 8 mejoraron significativamente a 3 meses de seguimiento.

Renko y cols39 han realizado el único estudio prospectivo, randomizado y controlado sobre la utilidad de amigdalectomía en PFAPA. Ellos obtuvieron respuesta clínica total a la Intervención en 14 pacientes una vez finalizado el seguimiento.

PATOLOGÍA DERMATOLÓGICA Y AMIGDALECTOMÍA

En dermatología es bien conocido que las infecciones estreptococias de las amígdalas afectan el curso de ciertas enfermedades dermatológicas tales como la pustulosls palmo-plantar (PPP) y la psoriasis (gutatta y crónica en placas), enfermedades que comparten una base patogénica de tipo inmunológica.

La PPP es una dermatosis crónica recurrente caracterizada por la presencia de pústulas intraepldérmicas y eritema palmo-plantar. Tradicionalmente se ha sugerido que la acción de citoqulnas proinflamatorias juegan un rol central en la génesis de esta enfermedad. La amigdalectomía produce una reducción de los niveles plasmáticos de IL-8 e IL-6 en pacientes con PPP, sugiriendo que dichas citoqulnas están relacionadas con la producción de la enfermedad a partir de infecciones amigdalinas46.

En el caso de la psoriasis, es sabido que las infecciones estreptocócicas producen activación de células T epidérmicas, lo que finalmente inducirá la manifestación de la enfermedad. En este caso, los principales actores son los superantígenos estreptocóclcos, que pueden indirectamente inducir al llamado antígeno linfocítico cutáneo facilitando así, la migración de los linfocitos T desde los capilares dérmicos hacia la epidermis47.

SI bien no existe evidencia concluyente sobre el beneficio de la amigdalectomía en psoriasis, es frecuente en la literatura dermatológica la recomendación de su uso, sobre todo en aquellos en que los tratamientos convencionales no dan resultado.

Entre las observaciones más Importantes en este ámbito, destacan: McMlllln y cols48 quienes reportaron 2 casos de niños con psoriasis que fueron amigdalectomizados y quedaron completamente libres de enfermedad durante el periodo de observación de 16 meses. Nyfors49 y cols, realizó un estudio retrospectivo con 74 pacientes con psoriasis adultos y niños, que fueron amigdalectomizados y seguidos por 5 años, encontrando una buena respuesta a tratamiento, con 71% de remisión de la enfermedad. Del mismo modo, Hone50 y cols revisaron los casos de 13 pacientes adultos y niños que luego de su amigdalectomía mostraron 76% de buena respuesta clínica luego de 26 meses de observación.

Es de esperar que en un futuro próximo, la relación fisiopatológica entre el tejido amigdalino y la producción de PPP y psoriasis sea dilucidada con mayor claridad, así como también se demuestre el beneficio de la amigdalectomía en el manejo de estos pacientes, adquiriendo una Importancia mucho mayor a la actual.

OTRAS PATOLOGÍAS

Se ha mencionado la utilidad de la amigdalectomía en el tratamiento de una serie de patologías tales como la erradicación de Helycobacter pylor P (por portación en tejido amigdalino ), invaginación intestinal52, uveítis postestreptococica recurrente53 y protección contra la aparición enfermedades linfoproliferatlvas en transplantados hepáticos54,55. Dichas afirmaciones se han basado sólo en observaciones de casos o asociaciones epidemiológicas (como es el caso de Hellcobacter pylorl e Invaginación Intestinal) por lo que su verdadero rol es aún Incierto, así como también el mecanismo patogénico relacionado, lo que abre nuevas líneas de Investigación en esta materia.

CONCLUSIONES

A pesar que la amigdalectomía se viene realizando hace más de 100 años, es hasta hace unos pocos años que se ha comenzado a estudiar las funciones ¡nmunológicas y/o microbiológicas Inherentes a la presencia o ausencia de ellas en los pacientes de diversos grupos etarios. Es Indiscutible los beneficios en amigdalitis crónica como en síndromes de apnea-hipopneas obstructiva del sueño, sin embargo, los estudios realizados y los argumentos científicos en las diversas Indicaciones no tradicionales de amigdalectomía analizadas en esta revisión son muy discutibles.

Actualmente es conocida la etlopatogenla y el rol beneficioso de la amigdalectomía en pacientes con PANDA, Nefropatía por IgA y síndrome PFAPA, acreditado por la serie de estudios clínicos revisados.

En la serie de patologías de origen dermatológico, existen solo Inclinaciones de tipo teórico para su Indicación, sin embargo, aún no han podido demostrase fehacientemente.

Consideramos necesario estudios más extensos, con mayor calidad metodológica para definir mejor la indicación de amigdalectomía. Esto, más la evaluación multidisciplinaría de cada caso nos debiera conducir a la mejor decisión.

Es evidente de todas maneras que debemos tomar una actitud crítica y analítica frente a la aparición de nuevas tendencias clínicas que alcanzan nuestra especialidad, debido a la escasa evidencia que sustenta algunas de estas «modas»; pero es indispensable estar dispuesto al trabajo y al estudio multidisciplinarlo.

 

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