Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2008; 68:143-148

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

Evaluación adenoídea mediante nasofaringolaringoscopía: Validación del método

Adenoids assessment using nasopharyngolaryngoscopy: A method validation

Carolina Castillo T¹, Claudia Corssen J¹, Hayo Breinbauer K², Carlos Namoncura P¹.

¹ Médico, Servicio de Otorrinolaringología Hospital San Juan de Dios.
² Interno de medicina, Universidad de Chile.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Introducción: La hiperplasia adenoidea es una patología frecuente en la edad pediátrica que determina un elevado porcentaje de los procedimientos quirúrgicos realizados en otorrinolaringología. Sin embargo, losimétodos con los que se cuentan en la actualidad para evaluar el tejido adenoideo y la indicación quirúrgica de su hiperplasia son subjetivos y tienen gran variación entre examinadores. Recientemente se ha propuesto una nueva clasificación que ha sido parcialmente validada en el extranjero, pero no en nuestroimedio.

Objetivo: Validar un sistema de clasificación de la hiperplasia adenoidea con estudio endoscópico flexible transnasal.

Material yimétodo: Se presentó la grabación de la nasofaringolaringoscopía de 50 pacientes a un grupo de 10 examinadores (5 residentes en formación y 5 otorrinolaringólogos) quienes clasificaron las imágenes según laimetodología propuesta. Se analizó el nivel de acuerdo entre los evaluadores utilizando el instrumento estadístico de la correlación intraclase.

Resultados: Laimetodología propuesta sería completamente válida al ser implementada por otorrinolaringólogos con alimenos 5 años de experiencia (Intervalo del Coeficiente de Correlación Intraclase entre 0,61 y 0,80 para una confianza de 95%, representando un acuerdo significativamente sustancial entre evaluadores). Al ser utilizada por residentes en su período de formación, su validez sería sóloimoderada, no recomendándose el resultado del examen como parámetro único al decidir una conducta quirúrgica.

Conclusiones: La escala de hiperplasia adenoidea propuesta sería válida y objetiva enimanos de operadores experimentados. Resta aún correlacionar sus resultados con clínica respiratoria alta e indicación quirúrgica y con la utilidad de implementar un entrenamiento dirigido en su uso paraimejorar su rendimiento como examen.

Palabras claves: Hiperplasia adenoidea, nasofaringolaringoscopía, validación.

ABSTRACT

Introduction. Adenoid hyperplasia is a frequent pediatric pathology that accounts for a large percentage of surgical ORL procedures. However, theimethods for adenoid evaluation and surgical indication in cases of adenoid hyperplasia available today are subjective and greatly variable across examiners. Recently, a new, partially validated classification has been proposed abroad, but a local evaluation is lacking.

Aim. To valídate a classification system for adenoid hyperplasia by a trans-nasal flexible endoscopio study

Material andimethod. Nasopharyngolaryngoscopy recordings of 50 patients were analyzed by a group of 10 examinéis (5 training residents and 5 otorhinolaryngologists), who classified the images according to the proposedimethodology. The degree of agreement among examinéis was analyzed by intra-class correlation.

Resulte. The proposedimethod would be completely reliable and val id if implemented by otorhinolaryngologists with at least 5 years of experience (intra-class correlation coefficient interval between 0.61 and 0.80; 95% confidence level, representing a significant agreement among examiners). It has onlyimodérate validity when implemented by training residents, and the results ofsuch an evaluation are not recommended as the solé parameter when deciding a surgical treatment.

Conclusión. The proposed adenoid hyperplasia scale seems to be valid and objective only in the hands of experimented operators. Its results areyet to be correlated with upper airway respiratory pathology and surgical indication, and with the usefulness of implementing a directed training program in order to improve its results as a diagnostic tool.

Key words: Adenoid hyperplasia, nasopharyngolaryngoscopy, validation.

INTRODUCCIÓN

El tejido adenoideo constituye la porción superior del anillo de Waldeyer y está localizado en la nasofaringe, cerca de la coana y del torus tubario. Éste juega un importante rol patogénico en la efusión y las otitisimedias recurrentes, siendo su hiperplasia responsable de síntomas de obstrucción respiratoria alta y ronquido¹, afectando deimanera Importante la calidad de vida personal y familiar². Elimanejo terapéutico principal de la hiperplasia adenoidea sintomática es su remoción, siendo la adenoidectomía con, o sin, amigdalectomía uno de los procedimientos quirúrgicosimás comunes en la edad pediátrica¹. En nuestro servicio se realiza un promedio de 260 cirugías que Incluyen adenoidectomía por año, correspondiendo al 32% del total anual.

La evaluación objetiva preoperatoria se hace difícil en los niños, describiéndose diversosimétodos: rlnoscopía posterior,imagenología, rlnometría acústica y nasofaringolaringoscopía³. Se ha estimado que la visión directa endoscóplca otorgaimayor información que los otrosimétodos empleados, siendoimínimamente Invasivo y, en general, bien tolerado,imostrando las estructuras enimovimiento y su relación anatómica^4,5. Diversos estudios clínicos correlacionanimejor los síntomas obstructivos con la visualización del tejido adenoideo con flbroscopía, por lo que actualmente se le considera como el examen de elección^5,6.

La endoscopía flexible es una evaluación operador dependiente, por lo que el Informe de la visualización de la hiperplasia adenoidea se hace subjetivo. Se describe que la concordancia entre diversos observadores es pobre, dependiendo de la experiencia clínica de cadaimédico⁷.

En la literatura se registran dos estudios que intentan objetivar endoscóplcamente la hiperplasia adenoidea. Wang et al⁸ examinaron 180 pacientes y clasificaron el adenoide del tipo 1 al 3, basados en la distancia entre el vómer y el tejido linfático. En este estudio se observa una relación significativa entre el tamaño adenoideo y los síntomas respiratorios altos, como la obstrucción nasal y el ronquido, pero no se realizó validación del sistema de graduación empleado. El único ensayo clínico publicado que realiza una clasificación y validación de la hiperplasia es el de Parikh et al⁹, en el que se propone una nueva graduación del tipo 1 al 4 según la relación entre el tejido adenoideo y el vómer, torustubarioy paladar blando. De acuerdo a esta escala el grado 3 y 4 tendrían recomendación de conducta quirúrgica. En esta experiencia se logra validar esta clasificación, pero con un escaso número de pacientes (n=24) y una potencia estadísticaimoderada.

En la realidad local tampoco existen estudios publicados, siendo además los informes endoscóplcos de gran diversidad y disparidad, no existiendo siempre una clara concordancia entre examinadores.

Por lo anterior, proponemos validar elimétodo propuesto por Parikh en nuestra realidad y con nuestra experiencia, buscando una herramienta objetiva, reproduclble y útil en la toma de decisiones en patología adenoidea.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio prospectivo de validación de escala, durante marzo de 2007 en el Policlínico de Otorrinolaringología del Hospital San Juan de Dios, grabándose en formato análogo (VHS) la evaluación nasofaringolaringoscópica de tejido adenoideo de pacientes en edad pediátrica, para una posterior comparación estadística de la Interpretación de estas imágenes por distintos profesionales.

Se reclutó un total de 50 pacientes, cuya distribución por sexo fue 28 hombres y 22imujeres, con un rango de edad entre 2 y 14 años, y unaimedia de 7 años. Los sujetos fueron derivados para evaluación nasofaringolaringoscópica por suimédico tratante (ningún procedimiento se realizó con el solo propósito de obtener una Imagen para el estudio). El estudio cumple con los criterios éticos de la investigación, dentro de lo cual se les explicó el procedimiento y se realizó consentimiento Informado a todos los adultos acompañantes

El equipo utilizado fue un Olympus CLH-250. Se grabó el examen en video VHS, a través de una cámara Olympus OTV-S5. Se dlgltallzó y editó con el programa Pinacle Studlo versión 7, traspasándose a CD.

Se entregó una copla a 5 residentes (de primer a tercer año de su formación) y 5 otorrinolaringólogos para que revisasen los videos, solicitándoles clasificaran la hiperplasia adenoidea de cada uno de los 50 pacientes según el nuevo sistema validado por Parikh. Además, cada evaluador contó con esta escala en forma escrita e ilustrada (Figura 1). A los examinadores se les permitió revisar las Imágenes y las Ilustraciones todas las veces y por el tiempo que fuese necesario.

El tejido adenoideo de cada paciente fue graduado de 1 a 4 según la escala de Parikh por cada uno de los 10 evaluadores. Estos resultados fueron comparados entre sí utilizando el análisis de validación de nuevas escalas de la correlación intraclase, con doble entrada aleatoria. Esta herramienta estadística se basa en la comparación de varianzas entre grupos y se utiliza cuando no existe una prueba gold standard previa, con la cual comparar resultados.

El resultado de este coeficiente se Interpreta según la Tabla 1. Un coeficiente de correlación ¡ntraclaseimayor a 0,6 (acuerdo sustancial oimejor) es aceptado como válido para la utilización de una determinada escala en toda circunstancia con gran potencia estadística. Un acuerdoimoderado (entre 0,4 y 0,6) permite aún usar la escala como orientación, pero no con la fuerza estadística suficiente para recomendar tomar decisiones basándose exclusivamente con la herramienta en cuestión. Valoresimenores a 0,4 en el coeficiente de correlación intraclase (CCI) determinan una herramienta no válida.

Establecimos 2 grupos de examinadores. El grupo "Becados" incluye a 5 residentes en distintas etapas de su formación como especialistas. El segundo grupo está conformado por 5 otorrinolaringólogos todos conimás de 5 años de ejercicio de la profesión.

Presentamos nuestros hallazgos con un intervalo de confianza del 95%.

RESULTADOS

En la Figura 2 presentamos los resultados del nivel de validez de la escala propuesta por Parikh para la evaluación de la hiperplasia adenoidea, en nuestros dos grupos establecidos, "Staff" y "Becados".

El grupo "Staff" presenta un CCI significativamenteimayor (p<0,05) que el grupo "Becados". El valor e intervalo de confianza del CCI del grupo "Staff" se encuentra por sobre el nivel sustentable (CCI para "Staff" de 0,72 con Intervalo de 0,62 a 0,80). La escala de Parikh sería válida en cualquier circunstancia (p <0,05) al serimplementada por un otorrinolaringólogo con alimenos 5 años de experiencia clínica.

El grupo "Becados" presentó un CCI de 0,57 con un intervalo de confianza siempre dentro de la categoría de validez moderada (intervalo 0,45 a 0,69). Por ende, la escala de Parikh sería sólo moderadamente válida (como método de apoyo, pero no como elemento único de decisión) al serimplementada por un residente en formación.

Profundizando el análisis de la varianza, evaluamos la diferencia de validez entre examinadores "Staff" y "Becados" al discriminar entre los diferentes grados de la escala. En la Figura 3 presentamos la desviación estándar obtenida por cada grupo. Se observa que lasimayores diferencias se encuentran al tratar de discernir el nivel de hiperplasia en tejido adenoideo más pequeño. El grupo "Staff" tiene significativamente imenor variación en sus respuestas frente a tejido adenoideo pequeño. No hay diferencias al discriminar entre grados 3 y 4.

La evaluaciónimenos dispersa del grupo "Staff", cobra especial relevancia al diferenciar entre grados 2 y 3 (lo que determina la Indicación quirúrgica). Este hallazgo refuerza la noción que el uso de la escala de Parikh como elemento en la determinación de conducta sea significativamenteimás válido al ser aplicada por un otorrinolaringólogo con alimenos 5 años de experiencia.

Finalmente queremosimencionar que aunque sólo se evaluaron a cinco residentes no hubo diferencias significativas en el nivel de acuerdo según estos se encontrasen en primer, segundo o tercer año de la beca.

DISCUSIÓN

La hiperplasia adenoidea es una patología frecuente en la edad pediátrica, siendo su resolución quirúrgica muchas veces cuestionada por someter al paciente a un procedimiento potencialmente innecesario. Definir de manera adecuada la indicación quirúrgica es un importante desafío de la otorrinolaringología.

Para ello el desarrollo de un examen complementario reproducible y objetivo que apoye a la clínica en la toma de decisiones parece trascendental. Un primer paso consiste en la validación de una escala que presente una variación entre examinadores mínima y aceptable.

Nuestros hallazgos sostienen la utilización de la nasofaringolaringoscopía para la graduación del tejido adenoideo según la clasificación de Parikh como una alternativa válida y viable.

Sin embargo, ha de considerarse este examen como operador dependiente, donde una experiencia clínica prolongada (más de 5 años como especialista, como mínimo) es fundamental. Así lo demuestra laimayor validez encontrada en otorrinolaringólogos experimentados al compararios con el grupo de residentes en formación. Además, la falta de diferencias significativas entre los residentes de cada uno de los 3 años del programa, sugiere que el aumento en el rendimiento de la prueba requiere de un entrenamiento proiongado (más allá del logrado en los 3 años del programa de residencia).

Aún queda por definir si un entrenamiento dirigido en un tiempo corto en la implementación de esta escala puede aumentar significativamente su rendimiento, lo que determinaría su valor indiscutido en el estudio de patología adenoidea.

Por último queremos destacar que aún es necesario correlacionar la graduación propuesta por Parikh con la clínica y sintomatología adenoidea en los pacientes de nuestra población, para determinar su final utilidad en la Indicación de una conducta quirúrgica.

CONCLUSIONES

En resumen, y a la luz de nuestros hallazgos podemos concluir que elimétodo de graduación de hiperplasia adenoidea utilizando endoscopía flexible transnasal propuesto por Parikh se caracterizaría por:

BIBLIOGRAFÍA

1. Lourenco EA, Lopes K de C, Pontes A Jr, Oliveiraim H, Umemura A, Vargas AL. Comparison between radiological and nasopharyngolaryngoscopic assessment of adeniod tissue volume in mouth breathing children. Rev Bras Otorrinolaringol (Engl Ed). 2005 Jan-Feb; 71(1): 23-7.        [ Links ]

2. Goldstein NA, Fatima M, Campbell TF, Rosenfeld RM. Child behavior and quality of life before and after tonsillectomy and adenoidectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128 (7): 770-5.        [ Links ]

3. Modrzynski M, Zawisza E. The presents methods of diagnosing adenoidal hypertrophy in children. Przegl Lek 2003; 60(5): 383-6.        [ Links ]

4. Wang D, Clement P, Kaufman L, Derdeim P. Fiberoptic evaluation of the nasal and nasopharyngeal anatomy in children with snoring. J Otalaryngol 1994 Feb; 23(1): 57-60.        [ Links ]

5. Wang D, Clement P, Kaufman L, Derdeim P. Fiberoptic examination of the nasal cavity and nasopharynx in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1992 Jul; 24(1): 35-44.        [ Links ]

6. Wang DY, Bernheim N, Kaufman L, Clement P. Assessment of adenoid size in children by fiberoptic examination. Clin Otolaryngol Allied Sci 1997 Apr; 22 (2): 172-7.        [ Links ]

7. Mai AR, Jeans WD, Fernando DC. Inter-observer variability in the clinical and radiological assessment of adenoid size, and the correlation with adenoid volume. Clin Otolaringol Allied Sci 1981; Oct; 6(5): 317-22.        [ Links ]

8. Wang DY, Bernheim N, Kaufman L. Assessment of adenoid size in children by fiberoptic examination. Clin Otolaryngol Allied Sciences 1997; 22:172-7.        [ Links ]

9. Parikh SR, Coronel M, Lee J, Brown S. Validation of a new grading system for endoscopic examination of adenoid hypertrophy. Otolaryngol Head Neck Surg 2006 Nov; 135(5): 684-7.        [ Links ]

Dirección:

Dra. Carolina Castillo T.
Huérfanos 3255, Santiago. Fono: 5741985
Eimail: carolina.ct@gmail.com