Caso clínico: Un tratamiento alternativo a la parotiditis crónica

doi:10.4067/S0718-48162008000100007

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Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

versão On-line ISSN 0718-4816

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello v.68 n.1 Santiago abr. 2008

doi: 10.4067/S0718-48162008000100007

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2008; 68: 43-48

CASO CLÍNICO

Caso clínico: Un tratamiento alternativo a la parotiditis crónica

Clinical case: An alternative treatment for chronic parotitis

Rodrigo Arregui V¹, Natalia Tamblay N², Patricia Esquivel C¹.

¹Médico, Servicio de Otorrinolaringología Hospital Barros Luco.
²Médico Epidemiólogo, Servicio de Salud Metropolitano Central.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

La parotiditis crónica conocida también como parotiditis juvenil recurrente, se define como la inflamación recurrente de la glándula parótida, asociada a la aparición de sialectasias o dilataciones no obstructivas de los conductos glandulares. Como tratamiento se emplea habitualmente la sialografía que tiene una tasa de éxito que va de 62% a 94%. Se presenta aquí un caso de un niño de 4 años de edad con parotiditis crónica, que persiste con episodios de parotiditis, pese a la realización de dos sialografías con un intervalo de 1 año entre ambas. Se decide inyectar violeta genciana, procedimiento que no tuvo complicaciones, después de la inyección remitió la enfermedad.

Palabras clave: Parotiditis crónica, violeta genciana, sialografía.

ABSTRACT

Chronic parotitis, also known as juvenile recurrent parotits, is defined as the recurrent inflammation of the parotid gland, associated to the appearance of sialectasis or non-obstructive dilation of the glandular ducts. Sialography is regularly employed as a treatment, with success rates ranging between 62 and 94%. Here we present the case of a 4 year old child with chronic parotitis, that persisted with parotitis episodes despite having two sialographies performed, with one year interval between them. We decided to inject methyl violet, a procedure that was carried out without any complications; and the disease resolved shortly after the injection.

Key words: Chronic parotitis, methyl violet, sialography.

INTRODUCCIÓN

La parotiditis crónica conocida también como parotiditis juvenil recurrente, se define como la inflamación recurrente de la glándula parótida, asociada a la aparición de sialectasias o dilataciones no obstructivas en los conductos glandulares¹. Los episodios de parotiditis suelen ¡nielarse entre los 3-6 años de edad, duran entre 4 y 7 días, y se caracterizan por dolor, aumento de volumen e Induración de las parótidas, fiebre, compromiso del estado general y disminución del flujo salival².

SI bien la incidencia es desconocida y sólo existen reportes de serles de casos, se sabe que es la segunda causa de inflamación de las glándulas parótidas después de la parotiditis aguda viral o paperas. La afectación es unilateral en la mayoría de las ocasiones con un predominio por el sexo masculino², la resolución de los episodios se produce en el 90% de los casos antes de la pubertad³.

Entre los agentes microbiológicos involucrados en esta patología, se encuentran el Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Streptococcus viridans^2,4.

La patogénesis de esta enfermedad está en discusión pero se postula como mecanismo etlopatogénlco, la disminución del flujo salival, que lleva a una metaplasia del epitelio ductal, con el consecuente aumento de la secreción de mucus, que predispondría a infecciones ascendentes. Algunos autores han señalado que podría estar involucrada además una malformación congénita estructural de la glándula¹. Se ha identificado su asociación con la enfermedad de Sjögren, con el aumento de anticuerpos antinucleares, con la infección por HIV y con la hipogamaglobulinemia².

Histológicamente hay un estado Inicial con infiltración de linfocitos alrededor del ductointralobular y metaplasia del epitelio ductal dando origen a un epitelio cilindrico pseudoestratificado; el estado avanzado se caracteriza por destrucción del parénquima, aumento del tamaño del lumen ductal y folículos llnfoldes, cambios similares a los de otros desórdenes del sistema linfático asociado a mucosa (MALT)^1-5.

En la actualidad, el diagnóstico se hace en base a la historia clínica y se confirma con la sialografía que muestra la imagen típica de "ciruelo en flor" que corresponde a la sialectasia punctata (con áreas de contraste <1 mm) y globular (de 1 a 3 mm)¹, bien delimitadas, redondas, múltiples y extensas². Es discutible si el tamaño de las áreas de contraste determinan la evolución de la enfermedad¹. Se utiliza también el ultrasonido que muestra los focos de slelectasia visibles en la sialografía, como múltiples áreas hipoecogénicas, algunos grupos prefieren el uso de la ecografía porque no es invasiva y permite descartar cálculos, abscesos u otras masas locales. La tomografía axial computada (TC), la resonancia magnética (RM) y la sialografía nuclear magnética pueden ser útiles para completar el estudio de masas².

Como tratamiento para el episodio agudo se recomiendan antibióticos tales como amoxicilina asociada a ácido clavulánlco (ya que la Infección por Staphylococcus aureus es poco frecuente), sialogogos, analgésicos y masaje local.

Como tratamiento definitivo las alternativas disponibles son:

	Sialografía: existe evidencia respecto a que la Instilaciónintraductal de solución yodada previene la recurrence de este cuadro. En un estudio retrospectivo realizado por Shacham y cols, en Israel, con 61 pacientes, se observó una regresión en el 94% de los pacientes, después de la sialografía⁶. En un estudio retrospectivo realizado en Chile con 50 pacientes se observó una regresión del 62% de los casos, en 60% se observó cambios estructurales de la glándula parótida en la sialografía de control". Respecto a las hipótesis que se han planteado para este resultado están el lavado, dilatación y acción antiséptica que puede tener el yodo.
	Instilación nintraductal de metil-violeta (violeta de genciana): La inyección de metil-violeta ha sido utilizada en China desde los años 60. Zou y cols, trataron con Instilaciónintraductal de metil-violeta al 1 % a 7 pacientes con parotiditis crónica que habían sido diagnosticados con sialografía y que no respondían a un tratamiento conservador, de éstos, ninguno presentó recidiva después del procedimiento⁷⁸. En el año 1998 Wang y cols, presentaron un estudio en el que a 16 pacientes con parotiditis crónica se les instiló metil-violeta después de realizado el diagnóstico con sialografía, después de lo cual las imágenes demostraron atrofia glandular en la totalidad de los pacientes, ninguno recidivó, ni presentó reacción adversa al medicamento⁹. En otro estudio, Khang y cols. Inyectaron metil-violeta a perros, observando que 9 meses después de la Instalación se produce una atrofia de la glándula, con remplazo del tejido glandular por tejido conectivo, no se observaron cambios histológicos en otros órganos¹⁰.
	Hidrocortisonaintraglandular: En el año 2004, Nahieli y cols, publicaron un estudio en 26 niños, a los que se les confirmó el diagnóstico de parotiditis crónica con sialografía, y que fueron tratados luego con lavado y posterior inyección intraglandular de hidrocortisona, de estos niños 8% presentó recurrences después del procedimiento¹¹.
	Tetraciclinaintraductal: se ha probado en conejos, en los que se ha demostrado que por los efectos citotóxicox de ésta, se produce atrofia glandular.
	Radioterapia: no se recomienda por sus reacciones adversas²
	Parotidectomía: es la última opción, si bien es curativa, tiene el riesgo de lesión del nervio facial. Se puede realizar una parotldectomía superficial, total o semltotal, esta última consiste en la remoción del lóbulo superficial de la parótida, Incluyendo el tejido entre las ramas del nervio facial. Al analizar varios estudios, se observa que la parotldectomía tiene una recurrence entre 0% y 20%, con un promedio de 8,4%, siendo más frecuente cuando se realiza parotidectomía superficial. Una paresia del nervio facial se encontró en 30% en parotidectomía superficial y en 34% en parotldectomía semltotal. La parálisis facial permanente ha sido descrita en dos estudios con una frecuencia del 8,5%⁸.
	Neurectomía timpánica: Tiene como objetivo, reducir la secreción de la glándula parótida mediante la división de las fibras parasimpáticos del plexo timpánico. Según algunos autores esta técnica puede fracasar, ya que la glándula puede obtener estimulación parasimpática de la cuerda del tímpano o de fibras parasimpáticas que acompañan a la arteria maxilar Interna, de cualquier modo es posible constatar que la glándula parótida disminuye su tamaño después de este procedimiento. Un estudio de Vassama y cols, con esta técnica, mostró que 25% de los pacientes estaban aslntomátlcos al año de seguimiento. Como complicación algunos pacientes presentaron perforación timpánica. Otro estudio muestra una eficacia de hasta 75%⁸.
	Cirugía ductal: Ligación ductal o ductoplastía, su base teórica es que el flujo retrogrado es capaz de Inducir atrofia de la glándula, destruyendo el tejido secretor. Dalmant y cols, obtuvieron 61% de éxito con la ligación ductal para impedir recurrences. Suleiman y col. obtuvieron un éxito del 66%. A aquellos pacientes que no lograron recuperarse se les practicó parotldectomía. Esta técnica tiene la desventaja de perjudicar a los pacientes con una buena función glandular medida con sialometría⁸.

CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un niño de 2 años de edad, con antecedente de OMA a repetición, que consultó por episodios de aumento de volumen parotídeo alternante, asociado a otalgia de un año de evolución. Al examen físico se aprecia aumento de volumen parotídeo derecho.

Se solicita ecografía parotídea que Informa glándulas parótidas levemente aumentadas de espesor con un trastorno de la ecoestructura caracterizado por áreas micronodulares hipoecogénicas dispersas en ambas glándulas, con pequeñas adenopatías intra y extraparotídeas. Las glándulas submaxilares se observan normales, sin dilatación patológica de conductos. Conclusión: Ecografía compatible con parotiditis crónica bilateral (Figuras 1 y 2).

El estudio continúa con sialografía bilateral. Un año después de realizada la sialografía, la madre del paciente refiere que continúan los episodios de parotiditis a repetición. Se solicita nuevamente sialografía bilateral, se realiza primero la sialografía de la glándula parótida derecha. Con la estimulación manual de la parótida se observa salida de escasa saliva de aspecto normal. La sialografía se realiza con llplodol extrafluido. Como resultado se aprecia ensanchamiento del ducto parotídeointraglandular con sialodocoestasia, estrechamiento del conducto y numerosas sialectasias. Posterior a la estimulación acida no se observa contraste. Diagnóstico: Parotiditis crónica recurrente (Figura 3). Seis días después se realiza la sialografía de la parótida izquierda. A la estimulación manual de la parótida se observa salida de pus, seguido de saliva escasa y espesa. En la sialografía se observó múltiples silencias ductales, Imagen nubosa con sialectasias múltiples (imagen de árbol florido), luego de una hora se aprecia gran remanencia de líquido de contraste. Diagnóstico: Parotiditis crónica recurrente ¡nespecíflca bacteriana observación en etapa aguda (Figura 4).

Posterior a la segunda sialografía persistieron los episodios de parotiditis, una a tres veces al mes con salida de secreción purulenta por el conducto parotídeo, por lo que se decide realizar inyección con violeta genciana estéril, a través del conducto parotídeo izquierdo. Se realiza el procedimiento sin Incidentes, después de lo cual se produjo gran reacción Inflamatoria parotídea izquierda.

Desde el procedimiento con violeta genciana a la fecha, han pasado 5 meses y el paciente no ha presentado ningún episodio de parotiditis.

DISCUSIÓN

En este caso los episodios de parotiditis crónica ocurrieron precozmente al comparar la edad de presentación en este caso con la que aparece en la literatura, además ocurren en forma bilateral, lo cual también Implica mayor severidad del cuadro². La frecuencia de los casos alteró en forma Importante la calidad de vida del paciente. Tanto la ecografía como la sialografía fueron compatibles con parotiditis crónica.

La sialografía como método terapéutico tiene una tasa de éxito que va de 62% a 94%. En este caso, pese a la realización de dos sialografías, con un Intervalo de un año, no presentaron una respuesta favorable.

La experiencia con la Inyección de metil-violeta, proviene fundamentalmente de China, donde es utilizada desde los años 60' como tratamiento de la parotiditis crónica. En este caso, este tratamiento fue exitoso, lo cual es concordante con lo encontrado por Zou y cols, quienes obtuvieron un éxito de 100% en pacientes con parotiditis crónica, que habían sido diagnosticados con sialografía^7,8. Cabe mencionar también que este procedimiento es además seguro, ya que no se presentaron complicaciones en este caso, ni han sido reportadas en la literatura.

Llama la atención que pese a que la Inyección con violeta genciana, se realizó sólo a través del conducto parotídeo Izquierdo, remitió la enfermedad a ambos lados.

SI bien, es recomendable la sialografía como tratamiento para la parotiditis recurrente ya que es diagnóstica y terapéutica a la vez, es útil considerar la Inyección con violeta genciana para los casos en que la sialografía no logra remitir los síntomas, ya que esta es efectiva y no conlleva riesgos adicionales.

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Dirección:

Dr. Rodrigo Arregui V
Pasaje Los Cardenales 10199, El Bosque. Santiago.
E mail: rarregui@gmail.com