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Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

versión On-line ISSN 0718-4816

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello v.67 n.2 Santiago ago. 2007

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-48162007000200012 

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2007; 67: 162-166

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

 

Audiometría de Estado

Estable Steady state audiometry

 

Pablo Cabello E1, Jorge Caro L2.

1 Médico-Cirujano. Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile.
2 Otorrinolaringólogo. Departamento de Otorrinolaringología. Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile.

Dirección para correspondencia


RESUMEN

El uso de pruebas electrofisiológicas ha sido una útil herramienta en la evaluación auditiva de pacientes con hipoacusia no susceptibles de evaluación con pruebas audiológicas conductuales.

La Audiometría de Estado Estable (AEE) es una prueba desarrollada recientemente que mediante la estimulación con tonos modulados en frecuencia y amplitud evoca una respuesta detectada en el electroencefalograma mediante técnicas de procesamiento computacional.

Esta técnica permite una estimación frecuencia específica del audiograma lo que es de especial utilidad en pacientes candidatos al uso de implantes cocleares.

Los métodos actuales muestran una buena correlación con el audiograma conductual en pacientes con hipoacusia severa, pero con mayor diferencia de umbral en pacientes con audición normal.

La AEE se ha constituido como una útil herramienta para complementar la batería de pruebas audiológicas usadas actualmente, sin embargo aún es necesario establecer nuevos protocolos que permitan mejorar la exactitud del examen.

Palabras clave: Audiometría de Estado Estable, evaluación auditiva, test electrofisiológico, hipoacusia sensorioneural.

ABSTRACT

The use of electrophysiological tests has been a useful tool in the auditory evaluation ofhypoacusia patients non-susceptible to evaluation with behavioral audiological tests.

Steady state audiometry (SSA) is a recently developed test that, by means of stimulation with amplitude and frequency modulated tones, evokes an electroencephalogram response detected by computer processing techniques.

This technique allows for a frequency-specific evaluation of the audiogram, which is especially useful in patients that are being considered for cochlear implant.

Current methods show a good correlation with the behavioral audiogram in patients with severe hypoacusia, but with a higher threshold difference in patients with normal audition.

SSA constitutes a useful tool to complement the audiological test batteries currently used. However, new protocols with improved test accuracy are still needed.

Key words. Steady state audiometry, auditive evaluation, electrophysiological test, sensorineural hypoacusia.


INTRODUCCIÓN

La audlometría convencional es la prueba de elección para la evaluación del umbral auditivo en pacientes con hlpoacusla. Sin embargo esta prueba posee limitaciones en cuanto exige la cooperación del paciente para Informar si percibe o no los tonos o la voz hablada. La audlometría formal esta Indicada en niños mayores a 4 años1 y adultos que sean capaces de contestar a las distintas Intensidades de sonido. Para la evaluación de pacientes menores a 4 años se han desarrollado variantes a la audlometría formal que evalúan, mediante juegos o condicionamiento, cambios conductuales efectuados por el sujeto ante la percepción de sonidos o voz hablada12. Sin embargo, estas pruebas presentan Igualmente limitaciones en la evaluación de pacientes que no presentan cambios conductuales evaluables como los recién nacidos3 y niños o adultos no cooperadores.

El advenimiento de las pruebas electro-fisiológicas ha permitido evaluar a aquellas personas que no son candldatas a pruebas conductuales o en los cuales aparecen dudas en cuanto a la confiabilidad de los registros audlométrlcos. Dentro de las pruebas electroflslológlcas más usadas se encuentran las emisiones otoacústlcas y los potenciales auditivos evocados de tronco cerebral o BERA (Brainstem Evoked Response Audiometry).

El BERA consiste en la estimulación auditiva mediante la emisión de clicks (sonidos breves que Incluyen un espectro amplio de frecuencia para lograr una mayor estimulación de la vía auditiva) a diferentes Intensidades, registrándose la respuesta mediante el uso de electrodos colocados en la reglón frontal y mastoldes del paciente. Esta prueba permite estimar la sensibilidad y la Integridad de la vía auditiva. Sin embargo, no provee Información para cada frecuencia4, por lo que no permite una estimación del audlograma.

En 1980, Galambos y cois5 describen la detección mediante técnicas de sustracción compu-taclonal desde las señales captadas por el electroencefalograma, de un potencial auditivo evocado graflcado como 3 ó 4 ondas a una frecuencia aproximada de 40 Hz y que responde en forma de una onda estable a estímulos realizados a una frecuencia de 40 Hz. Además esta respuesta apareció a umbrales similares a los detectados por el audlograma para las distintas frecuencias. Surgía así la base para la Audlometría de Estado Estable (AEE).

BASES FISIOLÓGICAS

La respuesta auditiva de estado estable (RAEE) estaría construida a partir de la descarga de generadores troncoencefállcos y corticales bilaterales, estos últimos en el plano supratemporal. Estos generadores responderían en forma diferenciada a las distintas modulaciones de frecuencias de estimulación, con predominancia del generador troncoencefállco a modulaciones alrededor de los 80 Hz y de la corteza a modulaciones alrededor de los 40 Hz6. La fase de la RAEE varía junto con la frecuencia del estímulo, fenómeno conocido como fijación de fase (phase-locking). Modelos experimentales sugieren que aproximadamente 25% de las células de la corteza auditiva originarían la fijación de fase, las cuales responden a los cambios de la frecuencia de estimulación7.

Existen dos teorías sobre la forma de generación de la RAEE. La primera sugiere la sobreposl-clón de potenciales llamados respuesta de latericia media (RLM) los cuales aparecen 8 a 80 mlllsegundos después de efectuado el estímulo y se manifiestan como ondas a Intervalos de 25 mlllsegundos, que se sobreponen al estimular a una frecuencia de 40 Hz, generando una respuesta estable de 40 Hz56. La segunda teoría propone la existencia de unidades neuronales con un ritmo de descarga espontáneo el cual presentaría una mayor resonancia con estímulos de 40 Hz6.

La RAEE con modulaciones mayores a 60 Hz persiste a pesar del uso de sedación o analgesia", pero esto no ocurre con modulaciones de 40 Hz, donde el uso de tlopental o propofol la atenúan8.

CARACTERÍSTICAS DEL PROCEDIMIENTO

En la realización de una AEE se utilizan audífonos ¡nsertables, electrodos de superficie y un computador para procesar la señal. Los audífonos son Insertados en el canal auricular del oído seleccionado, emitiendo estímulos en forma de tonos frecuencia-específicos los cuales son modulados en amplitud (AM) y frecuencia (FM).

Los tonos estimulan el aparato coclear y el sistema nervioso central (SNC), cuya respuesta es detectada mediante electrodos de superficie usual-mente ubicados en las posiciones Cz, Iz, mastoldes y Fpz (tierra) (Figura 1). La derivación Cz-lz presenta una menor cantidad de «ruido» con señales de 90 Hz de AM9. La señal captada es enviada a un computador, el cual mediante análisis estadísticos determina si la señal corresponde sólo a «ruido» o corresponde a una respuesta auditiva de estado estable.


Figura 1.

La AEE permite la determinación de umbrales auditivos en frecuencias que van entre los 250 y los 8.000 Hz con estímulos sobre 127,8 dB de pérdida auditiva10, a diferencia del BERA el cual presenta mayor similitud con el audlograma clásico en Intensidades entre los 0 y 90 dB en niños11.

El BERA con burst de tonos usa estimulación auditiva con ondas slnusales entre 500 y 8 kHZ aplicadas en trenes de 2, 4 o más estímulos12. Este examen y la AEE son los que permiten una estimación frecuencia específica del audlograma, sin embargo el BERA con burst de tonos es más demoroso en su aplicación ya que la prueba para cada frecuencia, equivale a realizar un BERA con respuesta evocada por clicks™. Esto presenta una desventaja especialmente en pacientes pediátricos en los cuales es más difícil mantener el reposo exigido por la prueba.

AEE EN NIÑOS

El advenimiento de los Implantes cocleares ha sido un avance en la ¡mplementaclón de niños con hlpoacusla severa o profunda que no presentan respuesta con audífono. El uso de estos Implantes a edades tempranas muestra ventajas sobre su Indicación en niños de edades más avanzadas14, siendo la Indicación actual en niños mayores a 12 meses15 e Incluso a edades menores en algunos estudios11.

La ¡mplementaclón cada vez más precoz ha hecho necesario el uso de técnicas objetivas que permitan la estimación del audlograma en este tipo de pacientes. El uso de BERA se limita a Intensidades de 90 a 100 dB dependiendo de las características técnicas del equipo, limitando el estudio de hlpoacuslas más profundas. Además el espectro de frecuencias de estimulación con click es sobre los 1.000 Hz, requiriendo el uso de burst de tonos para frecuencias menores11.

La AEE permite la evaluación de niños con hlpoacuslas severas a profundas, detectando aquellas frecuencias en las cuales hay remanentes de audición, aun cuando no son detectadas por el BERA16, lo que es necesario para evaluar la elegibilidad para el Implante coclear11. Este examen ha mostrado una buena correlación con el audiograma conductual, especialmente en pacientes con hlpoacusla profunda4'17 con 69% de los umbrales ubicados entre 0 dB y 10 dB con respecto a los de la audlometría conductual, según Swanepoel y cois, y con resultados similares para otros estudios.

Sin embargo hay resultados variables para la capacidad de detección de una RAEE a frecuencias de 500 Hz, presentando también a estas frecuencias las mayores diferencias con el audiograma conductual1718, lo que podría deberse a una mayor variabilidad Intrínseca debida a aslncronía neuronal en las respuestas frente a estas frecuencias.

En el caso de la hlpoacusla sensorloneural descendente, la AEE usando la técnica de phase-locking ha demostrado predecir la forma del audiograma entre los 500 Hz y 4.000 Hz, sobreestimando el umbral en 15 a 20 dB en las frecuencias mayores a 500 Hz10.

AEE EN ADULTOS

En adultos con audición normal existe una gran variabilidad en los resultados para determinar el umbral auditivo para la AEE a frecuencias de 500 y 4.000 Hz, existiendo una buena correlación entre los umbrales detectados por AEE y BERA19.

El umbral se ve afectado también por el nivel de conciencia del paciente, lográndose los menores umbrales con modulaciones alrededor de 40 Hz en vigilia y mayores a 70 Hz en pacientes dormidos19. Petltot y cois muestran que la modulación a 40 Hz produce umbrales más cercanos a la audlometría conductual que con modulaciones mayores a 70 Hz20 por lo que sugiere preferir la realización del examen a 40 Hz y en pacientes despiertos.

El umbral de la audlometría conductual presenta una diferencia relativamente elevada con el detectado por la AEE en pacientes con audición normal, a diferencia de lo que ocurre en la predicción en hlpoacusla sensorloneural".

La AEE ha demostrado ser confiable y reproducible al usar a los sujetos evaluados como sus propios controles, mostrando una buena correlación para frecuencias mayores a 1.000 Hz, pero presentando nuevamente problemas en la determinación del umbral a frecuencias de 500 Hz21. Además se ha observado una alta sobreestimación del umbral auditivo a frecuencias de 8.000 y 12.000 Hz20.

CONCLUSIONES

La AEE se ha convertido en una útil herramienta para la evaluación de pacientes con hlpoacusla, especialmente en pacientes en los que la evaluación con pruebas subjetivas es difícil. Sin embargo su uso debe complementarse con el resto de la batería de exámenes objetivos.

Dado la relativamente amplia diferencia entre el umbral establecido por la AEE y la audlometría conductual en pacientes con audición normal, no es posible utilizarla como examen médico-legal para diferenciar simulación de hlpoacusla verdadera. Aún es necesario establecer nuevos protocolos y técnicas que permitan una mejor determinación del umbral auditivo en casos en que no se logran valores similares a los de la audlometría conductual, como por ejemplo en las frecuencias bajas y en ciertos tipos de audiograma.

 

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