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Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

versión On-line ISSN 0718-4816

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello v.67 n.2 Santiago ago. 2007

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-48162007000200007 

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2007; 67: 135-140

TRABAJO ORIGINAL

 

Efecto de la adenoamigdalectomia en la calidad de vida de pacientes pediátricos asmáticos

Effect of adenotonsíllectomy on the quality of life of asthmatic pediatric patients

 

Michel Royer F1, Maite López G2, Rossana Mamani J3, Ricardo Pinto M4

1 Otorrinolaringólogo. Hospital Clínico Universidad de Chile. Hospital Luis Calvo Mackenna
2 Otorrinolaringóloga. Hospital de Niños Dr. Roberto del Rio
3 Pediatra. Hospital de Niños Dr. Roberto del Rio
4 Pediatra Broncopulmonar. Hospital de Niños Dr. Roberto del Rio

Dirección para correspondencia


RESUMEN

Introducción: Se ha demostrado, tanto en patologías como en alternativas terapéuticas, una asociación entre la vía aérea alta y baja, pero no existe evidencia suficiente sobre el rol del anillo de Waldeyer en el curso de enfermedades broncopulmonares. En este contexto, estudios previos son contradictorios sobre el efecto de la adenoamigdalectomia sobre el asma bronquial. El objetivo del presente trabajo es determinar si la adenoamigdalectomia provoca cambios en la calidad de vida de pacientes pediátricos asmáticos.

Material y método: Estudio prospectivo en pacientes asmáticos, entre 5 y 10 años, con indicación de adenoamigdalectomia. Fueron controlados por broncopulmonar y otorrinolaringólogo, aplicándose la encuesta de calidad de vida de pacientes asmáticos PAQLQ en el preoperatorio y 6 meses posoperatorio.

Resultados: Se evaluaron 35 niños, con edad promedio 7 años. El puntaje promedio preoperatorio de PAQLQ fue de 5,3; mientras en el posoperatorio fue de 6,4; diferencia equivalente a una mejoría moderada de la calidad de vida. Los ítems despertar nocturno, tos y capacidad de realizar actividades presentaron una mejoría significativa poscirugía.

Discusión: La adenoamigdalectomia tiene un efecto beneficioso en la calidad de vida de los pacientes pediátricos asmáticos, con mejoría de síntomas no sólo de la vía aérea superior, sino también relacionados con reactividad bronquial, por lo que contribuiría al control de la enfermedad en un grupo de pacientes.

Palabras clave: Adenoamigdalectomia, asma bronquial, calidad de vida


ABSTRACT

Introduction. Although it has been shown that upper and lower airways are associated, both in terms of pathologies and in therapeutic alternatives, evidence about the role of the Waldeyer's ring on the development of bronchopulmonary diseases is lacking. In this regard, the literature about the effects of adenotonsíllectomy on bronchial asthma shows contradictory results. The goal of the present study was to determine whether adenotonsíllectomy results in changes in the quality of life of asthmatic pediatric patients.

Materials and methods. A prospective study in asthmatic patients, ages 5 to10, with indication of adenotonsíllectomy was carried out. Patients were evaluated by a bronchopulmonar pediatrician and by an otorhinolaryngologist, by means of the PAQL Q questionary on the life quality of pediatric asthmatic patients. Patients were evaluated prior to and six months after surgery.

Results. 35 children were evaluated, with an age average of 7years old. The mean PAQLQ score prior to surgery was 5.3, while the mean score after surgery was 6.4; this difference correspond to a slight improvement in quality of life. Items thatshoweda significant improvement after surgery were nocturnal awakening, coughing and capacity to perform activities.

Discussion. Adenotonsillectomy has a beneficial effect on the quality of life of asthmatic pediatric patients; symptoms improvement includes not only those affecting the upper airway, but also those related to bronchial reactivity. Thus, this procedue could contribute to the control of the disease in a group of patients.

Key words: Adenotonsillectomy, bronchial asthma, quality of life.


INTRODUCCIÓN

La relación entre la vía aérea superior e Inferior es un tema de gran vigencia en los últimos años dada la demostración que las enfermedades inflamatorias de la vía aérea superior provocan hlperreactivldad bronquial, y por tanto, afectan el manejo de las enfermedades broncopulmonares. Desde esta perspectiva ha surgido el concepto de una vía aérea integrada, que presenta una misma enfermedad y debe considerase como una unidad en su enfoque terapéutico.

La asociación mejor establecida se describe entre rinitis alérgica y asma, en las que hoy se reconoce una conexión epidemiológica12, una base flsiopatológica común3,4 y una respuesta terapéutica favorable, en la cual pacientes asmáticos que reciben tratamiento para su rinitis disminuyen su hlperreactivldad bronquial5-8. Otra línea de investigación ha abordado los factores planteados entre rlnosinusltis crónica y enfermedades broncopulmonares, tales como el reflejo nasopulmonar9,10y las reacciones Inflamatorias slstémicas11.

Por otra parte, las adenoides y amígdalas constituyen órganos linfáticos secundarlos, con funciones en la inmunidad humoral del tracto aerodlgestivo superior. Dado este rol, es posible plantear una asociación entre el anillo de Waldeyer y la vía aérea Inferior, pero no se ha logrado establecer una vía flsiopatológica común entre ellos. La Inflamación alérgica, planteada como un eslabón en variadas patologías, tales como otitis media con efusión12-13 y rinosinusitis14, no tiene un rol definido en el tejido adenoamlgdallno.

La adenoamigdalectomía es la operación más frecuente en la práctica otorrlnolarlngológlca, siendo sus Indicaciones más aceptadas la infección crónica y la obstrucción de la vía aérea superior15. Se reconoce que la adenoamigdalectomía es seguida de cambios en el sistema ¡nmunológlco, tanto celular como humoral, los que no tendrían una significancia clínica16. Sin embargo, pese a la vasta experiencia clínica, las consecuencias de la extirpación de este tejido linfolde sobre la vía aérea Inferior no están bien establecidas.

Uno de los objetivos de la cirugía es mejorar la calidad de vida en niños con alteraciones obstructivas, lo que se ha demostrado tanto en niños atóplcos como no atópicos17, por lo que la ¡nterrelaclón entre cirugía, atopla e hiperreactlvidad bronquial no es fácil de establecer. Según investigaciones previas la adenoamigdalectomía en pacientes con rinitis alérgica mal controlada conllevaba un mayor riesgo de desarrollar asma1819, lo que no ha logrado ser corroborado con trabajos más contemporáneos. En otro sentido, nuevas experiencias son contradictorias en Indicar la relación que podría existir entre la cirugía y la aparición de asma2021, mientras un estudio de control de pacientes asmáticos demuestra un beneficio en el curso de su enfermedad tras este tipo de Intervención quirúrgica22. En este contexto, la adenoamigdalectomía en la actualidad se aconseja realizar en Independencia del estado de las vías aéreas Inferiores23, por lo que resulta Interesante y sumamente valioso determinar si este procedimiento quirúrgico tiene un efecto sobre el asma bronquial. El objetivo de este trabajo es determinar la existencia de un cambio en la calidad de vida de niños asmáticos sometidos a adenoamigdalectomía.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realiza un estudio prospectivo de seguimiento de cohortes durante el período 2005-2006, durante el cual se Incluyen pacientes mayores de 5 y menores de 10 años con diagnóstico de asma bronquial controlados en el Servicio de Bronco-pulmonar del Hospital de Niños Roberto del Río y con Indicación de adenoamlgdalectomía por altera-clones obstructivas de vía aérea y/o Infecciones a repetición.

Se considera criterio de exclusión: enfermedades broncopulmonares crónicas concomitantes, cirugía adenoldea/amlgdallna previa, alteraciones craneofaclales, enfermedades neuromusculares, fisura palatina o cirugía velofaríngea previa, déficit cognltlvo conocido, enfermedad psiquiátrica o Incapacidad de comprensión del Idioma por parte de los cuidadores.

Se confecciona un protocolo para cada paciente que Incluye: evaluación broncopulmonar, encuesta de calidad de vida PAQLQ24, cuestionarlo de calidad de vida de la persona encargada del cuidado del niño con asma25 y evaluación otorrlnolarlngológlca. Se realizará una evaluación de Ingreso al protocolo (prequirúrglca) y a los 6 meses tras Intervención (posquirúrglca).

La encuesta PAQLQ es una herramienta para evaluar la calidad de vida de pacientes pediátricos asmáticos. Consta de 23 preguntas clasificadas en tres dominios: limitación de actividades, síntomas físicos y aspectos emocionales. Cada pregunta tiene un puntaje de 1 a 7, correspondiendo el mayor valor a una mejor evaluación de ese ítem por parte del sujeto. Esta encuesta posee una versión validada en español para su uso en Chile, que se ha utilizado previamente en estudios de pacientes asmáticos en nuestro país26. El cuestionarlo de calidad de vida de la persona encargada del cuidado del niño con asma consta de 13 preguntas divididas en dos dominios: limitación de actividades y aspectos emocionales. Cada pregunta tiene un puntaje de 1 a 7, correspondiendo el mayor valor a una mejor evaluación de ese ítem por parte del sujeto.

Para el análisis estadístico, en el seguimiento temporal longitudinal (en este estudio pre y posquirúglco) se utilizan los puntajes promedio por pregunta, que siendo de una escala de 1 a 7, se considera que no tiene significancia clínica si la diferencia de los puntajes es menor de 0,5; leve (0,5-1,0), moderada (1,0-1,5) o gran mejoría clínica (mayor de 1,5)

RESULTADOS

Durante el período de estudio Ingresan al protocolo treinta y cinco niños, con edades entre 5 y 10 años, diagnóstico de asma bronquial e Indicación de adenoamlgdalectomía por patología obstructiva y/o Infecciones a repetición. Siete pacientes se excluyen del análisis de resultados debido a registros Incompletos en la ficha clínica y/o falta de respuestas a las encuestas. La edad promedio de la muestra de pacientes fue de siete años.

La aplicación de la encuesta de calidad de vida en pacientes pediátricos asmáticos (PAQLQ) presentó en el preoperatorio un puntaje promedio de 5,3; mientras el posoperatorlo fue de un 6,4. La diferencia establecida de 1,1 es considerada significativa clínicamente, de Intensidad moderada.

Al analizar la diferencia de puntajes pre y posoperatorlo por dominios (Figura 1) se determinan diferencias de gran Intensidad (>1,5) en la presencia de síntomas físicos y en limitación de actividades, mientras que no existen diferencias clínicas significativas en los aspectos emocionales estudiados.


Figura 1: Puntaje por dominios de encuesta PAQLQ

*= diferencia mayor de 1,5.

La encuesta PAQLQ permite además determinar de acuerdo al propio paciente las actividades que se encuentran más comprometidas por su enfermedad. Estas fueron respondidas en la evaluación preoperatoria, siendo las más frecuentes: correr (85%), jugar (62%), dormir (54%) y jugar fútbol (38%).

Existe una mejoría significativa en variados aspectos evaluados por PAQLQ tras la Intervención quirúrgica (Figura 2). En cuanto a las actividades descritas, las que mejoraron de forma relevante para los pacientes fueron correr y dormir. Los ítems que no demostraron una variación significativa entre el pre y posoperatorlo se relacionan a aspectos emocionales, como la preocupación por la enfermedad, el enojo, estar asustado, el sentirse Incómodo y el sentirse diferente al resto de sus pares.


Figura 2: Aspectos con diferencias clínicas significativas pre y posquirúrgicos.

Activ 1 - 2 - 3 se refieren a las actividades referidas por los pacientes como limitadas en su realización por el asma bronquial. Todos los aspectos presentan una diferencia pre-posquirúrgica mayor de 1,5.

Con relación a la calidad de vida de la persona encargada del cuidado del niño con asma, existe una mejoría significativa en los parámetros: sentirse asustada/frustrada/angustlada por episodios de tos y falta de aire, la frecuencia de noches sin dormir a causa del asma de su niño y el desempeño de las actividades diarlas del niño. No existen diferencias clínicas significativas con respecto a que el asma afecte las relaciones familiares, el estar preocupado de los horarios de los remedios y ser sobreprotector.

DISCUSIÓN

La relación entre el anillo de Waldeyer y las enfermedades broncopulmonares, Incluyendo el asma bronquial, no se encuentra establecida de forma concluyente. SI bien, dada la función ¡nmunológlca del tejido adenoamlgdallno es posible plantear una Interacción con la vía aérea Inferior, no existe una vía flslopatológlca común demostrada, ni se conocen los efectos de la adenoamlgdalectomía sobre la evolución de las patologías broncopulmonares. Debe recordarse que la línea de pensamiento predominante en las décadas entre 1950 y 1970 era que la adenoamlgdalectomía en pacientes alérgicos podía evolucionar hacia la aparición de asma bronquial18,19, lo que no ha podido ser corroborado posteriormente. En forma más reciente, se ha demostrado una Incidencia de 7% de asma bronquial en niños sometidos a esta cirugía, similar a la población general20, pero también otro estudio demuestra un mayor riesgo de presentar asma en pacientes menores de cuatro años sometidos a adenoldectomía21. Por lo tanto, conocer si el asma bronquial se encuentra determinada previa a la cirugía en niños con Infecciones a repetición o existe alguna Influencia del evento quirúrgico en su aparición es algo que aún no se responde con certeza.

En cuanto al efecto de la adenoamlgdalectomía en pacientes con diagnóstico previo de asma bronquial, existe un estudio en la literatura Internacional realizado por Salto22 que demuestra una mejoría en la mayoría de los pacientes asmáticos sometidos a esta Intervención, con disminución de síntomas y requerimientos de fármacos, pero no es adecuadamente explícito en las variables controladas ni las escalas de medición utilizadas.

La evaluación del asma bronquial en pacientes pediátricos debe considerar necesariamente que esta enfermedad afecta la calidad de vida global del niño, no sólo en cuanto a síntomas físicos, como tos, disnea y slbllanclas, sino además produce alteraciones sociales, educacionales y emocionales27. Por ello, para Intentar evaluar cambios de un punto de vista global, parece más apropiado utilizar herramientas que Involucren múltiples aspectos, y en ese sentido la encuesta PAQLQ es una herramienta validada para analizar variaciones en la calidad de vida de los pacientes pediátricos asmáticos28. Cabe destacar que existe una versión de esta encuesta en Idioma español, adaptada para su uso en Chile, que se ha empleado previamente en nuestro país26, por lo que su ¡mplementaclón para este estudio fue bastante sencilla.

La encuesta aplicada en esta serle demuestra una mejoría clínica significativa en la calidad de vida global de los pacientes. Debe destacarse que si bien el puntaje total promedio demuestra un cambio moderado, esta diferencia se hace mayor, hacia la mejoría, en los aspectos relacionados con limitación de actividades y presencia de síntomas obstructivos, mientras que no existen diferencias en los aspectos emocionales evaluados. Esto es muy relevante para los pacientes, puesto que dos de las actividades que ellos refieren como limitadas por su enfermedad (correr y dormir) mejoran ostensiblemente tras la Intervención, mientras que los factores emocionales no se ven tan afectados por el asma en esta serle de pacientes.

La valoración de las respuestas del cuidador también refleja cambios favorables en cuanto a una disminución en la preocupación sobre la salud del niño con asma, tanto en frecuencia de crisis como en slntomatología nocturna. Este punto concuerda con un estudio previo realizado en niños con patología adenoamlgdallna, en que la resolución quirúrgica mejoraba aspectos relacionados con la calidad de vida de la persona a su cuidado29.

En suma, este trabajo demuestra un efecto beneficioso de la adenoamlgdalectomía sobre la calidad de vida de pacientes pediátricos con asma bronquial; y en cuanto a síntomas, una mejoría no sólo de aquellos de la vía aérea superior sino también los relacionados con la vía aérea Inferior, por lo que contribuiría al control de la enfermedad en un subgrupo de pacientes. En este punto, debe recordarse que los pacientes Ingresados a este protocolo tenían Indicación quirúrgica por patología adenoamlgdallna, por lo que no puede extrapolarse que todos los pacientes pediátricos asmáticos se beneficien de la adenoamlgdalectomía. La relación de la mejoría observada en calidad de vida con el curso del asma bronquial, o la base flslopatológlca Implicada, sobrepasa los objetivos y alcances de este trabajo, pero esta aproximación clínica corresponde al primer paso de futuros estudios que nos ayudarán a comprender mejor los efectos de la adenoamlgdalectomía sobre el asma bronquial.

 

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