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Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

versión On-line ISSN 0718-4816

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello v.66 n.3 Santiago dic. 2006

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-48162006000300008 

 

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2006; 66: 221-231

EXPERIENCIA CLÍNICA

Cirugía ortognática: diagnóstico, protocolo, tratamiento y complicaciones. Análisis de experiencia clínica

Orthognatic surgery: diagnosis, protocol, treatment and complications. Analysis of clinical experience

 

Hernán Ramírez S1, María Elsa Pavic N2, Mauricio Vásquez B3.

1Cirujano Dentista, Cirugía Máxilofacial, Hospital IST, Clínica Indisa. Unidad de Dolor y Cuidados Paliativos, Hospital Clínico, Universidad de Chile.
2Cirujano Dentista, Ortodoncia, Central Odontológica, Hospital FACH.
3Médico-Cirujano, Cirugía Máxilofacial, Hospital 1ST, Clínica Indisa.


RESUMEN

Los autores muestran su experiencia en el manejo de las malformaciones máxilo mandibulares por métodos ortodoncicoquirúrgicos. Presentan una casuística de 38 pacientes atendidos en el área privada agrupados por edad, sexo y categoría de diagnóstico. Se propone un esquema de estudio y tratamiento protocolizado el cual se expone en forma resumida. Se discuten los aspectos quirúrgicos con las diferentes modalidades de cirugía. Se comunican los casos considerados como complicaciones y se discuten las medidas de resolución para dichos pacientes. A manera de conclusión se entregan algunas recomendaciones para una práctica segura de la cirugía ortognática.

Palabras clave: cirugía ortognática, cirugía ortopédica de los maxilares, ortodoncia quirúrgica, malformaciones máxilofaciales.


SUMMARY

The authors' experience in the handling of maxillo mandibular malformations by orthodontic surgical methods is shown. A sample of 38 patients treated in private practice grouped by age, gender and diagnostic categories is presented. A summarized protocol of diagnosis and treatment is proposed. Surgical aspects of the different modalities of treatment are discussed. The cases considered as complications are communicated and the therapeutic measures for those patients are discussed. Some recommendations for safe orthognatic surgical practice are given as conclusions.

Key words: orthognatic surgery, orthopedic surgery of the jaws, surgical orthodontics, dentoifacial malformations.


 

INTRODUCCIÓN

La cirugía ortognática o cirugía ortopédica de los maxilares constituye un aspecto de la Estomatología donde deben confluir necesariamente ortodoncistas y cirujanos. Este trabajo en equipo apunta a optimizar los resultados, reduciendo las complicaciones a un mínimo manejable y sin secuelas. Así, las principales indicaciones de esta cirugía son las siguientes: anomalías del desarrollo maxilomandibular, secuelas de trauma, tratamiento integral de los síndromes craneofaciales, tratamiento del paciente desdentado severo y síndrome de apnea obstructiva del sueño.

Las técnicas que sustentan esta terapia quirúrgica tuvieron su origen en los comienzos del siglo XX, principalmente en Alemania, Inglaterra y Francia. A partir de entonces, han sido modificadas hasta convertirlas en métodos muy versátiles y predecibles para las correcciones ortopedi-coquirúrgicas de las malformaciones maxilofa-ciales. No podemos omitir el gran aporte de Von Langenbeck, Wassmund, Axhausen, Wunderer y Schuchardt a la osteotomía de la maxila que precedió al actual diseño de la técnica tipo Le Fort I1. Tampoco podemos ignorar que la osteotomía sagital de la rama mandibular fue diseñada originalmente por Schuchardt2, posteriormente popularizada por Obwegesser3 y Trauner3, modificada por Dalpont4 y, finalmente, descrita como la practicamos en la actualidad por Epker5.

El manejo de estos pacientes requiere de cirujanos maxilofaciales bien entrenados tanto en lo médico como en lo estomatológico, integrados con los ortodoncistas en el diagnóstico y planificación del tratamiento y, a veces, también con los cirujanos plásticos para la resolución en el mismo acto operatorio de la comorbilidad facial de índole estética y funcional.

El objetivo del presente trabajo es entregar algunas recomendaciones para una práctica segura de la cirugía ortopédica de los maxilares basadas en la experiencia clínica de nuestro equipo.

MATERIAL Y MÉTODO

Los pacientes incluidos en el presente trabajo fueron 19 hombres y 19 mujeres entre 17 y 46 años que consultaron entre 1994 y 2004 en nuestra práctica privada. El criterio de inclusión fue la demanda de corrección quirúrgico ortodóncica por parte del propio paciente o mediante la derivación por parte de otro especialista.

Todos los pacientes fueron sometidos al mismo protocolo de estudio (descrito más adelante) y agrupados por diagnóstico de acuerdo a criterio morfológico. La terapéutica quirúrgica consistió en cirugía ortognática de técnicas simples y combinadas que apuntaron a una corrección estética y funcional en un tiempo operatorio.

El criterio de éxito del plan de tratamiento ortopedicoquirúrgico fue la ausencia de necesidad de nuevas operaciones o procedimientos ortodóncicos y la satisfacción estética y funcional del paciente y de su entorno familiar.

Todos los pacientes recibieron un período de seguimiento mínimo de 1 año después de su cirugía llegando a 10 y más años en algunos casos. Se registraron las complicaciones presentadas en toda la muestra y se analizaron los métodos para el manejo de ellas.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de pacientes que recibirán cirugía ortognática considera aspectos médicos, psicológicos y sociales que son indispensables para una evaluación completa en el preoperatorio, requisito fundamental para un diseño correcto del plan terapéutico.

Desde el punto de vista médico, implica identificar y cuantificar de manera exacta el grado de dismorfosis tanto en el aspecto dentario como esqueletal y de tejidos blandos. Para ello se utiliza la ficha clínica, imágenes radiográficas, estudios cefalométricos, modelos, registros en articulador y aspectos fotográficos.

La exploración física debe ser completa para poner en contexto a la dismorfosis maxiloman-dibular con respecto a desarrollo ortopédico y postural general, fisiología de la respiración, presencia de otras malformaciones asociadas, disendocrinias y síndromes del desarrollo, otras condiciones médicas generales, otros aspectos estomatológicos relevantes.

La exploración radiológica incluye proyecciones dentomaxilares, articulares y craneofaciales, entre otras. Una serie retroalveolar completa con ortopantomografía permite evaluar dientes y huesos maxilares. El paciente con daño articular requerirá también planigrafías, tomografía axial computada y resonancia nuclear magnética. Algunos casos especiales justifican cintigrafía ósea. Los niños requieren radiografía de carpo para determinar edad ósea. En unos pocos casos usamos una reconstrucción tridimensional mediante tomografía computada para la planificación de las osteotomías. Desde el punto de vista del desarrollo craneofacial, el análisis cefalométrico de Ricketts6 en proyección anteroposterior y lateral fue lo más usado en nuestros pacientes.

La evaluación psicológica de los pacientes candidatos a cirugía ortognática es de rutina y está destinada a identificar diagnósticos psiquiátricos mayores, analizar el impacto emocional de la malformación en el paciente y su entorno familiar, identificar las expectativas del paciente y familia y encuadrarlas dentro de la realidad del tratamiento propuesto, indicación de tratamiento psiquiátrico y/o psicoterapia en forma preoperatoria.

Los aspectos sociales de la evaluación son de tipo administrativo y legal e incluyen análisis de las fuentes de financiamiento, informe médico a las instituciones que financian planes de salud, elección de la infraestructura hospitalaria, consentimiento informado.

PROTOCOLO

El paciente ingresa por demanda espontánea o derivado y la primera evaluación es ortodóncica, la cual incluye ficha clínica, radiografías, cefalo-metrías, modelos preliminares y conjunto de fotos. Para iniciar terapia ortodóncica el paciente debe presentar buenas condiciones dentarias y periodontales. En caso de presentar patología intracapsular de la articulación temporoman-dibular, deberá realizar terapia ortopédica para asegurar la estabilidad mandibular o posición musculoesqueletal estable, condición considerada como indispensable antes de cualquier maniobra terapéutica sobre la oclusión.

El propósito principal de la ortodoncia preoperatoria se orienta a conseguir las condiciones favorables para una resolución final mediante la cirugía y no pretende conseguir resultados definitivos ni compensatorios sobre la malformación. Dentro de esta definición podemos señalar que el objetivo ortodóncico apunta a estimular y orientar el crecimiento anteroposterior, transversal y vertical de las arcadas dentoalveolares; alinear las piezas dentarias dentro de sus bases maxilares; crear arcos bimaxilares congruentes en una oclusión posoperatoria; corregir inclinaciones y crear espacios para una rehabilitación protésica convencional o mediante implantes, la cual a veces puede ser previa a la cirugía (al menos hasta la etapa de provisorios) cuando es indispensable para la estabilidad de la oclusión posoperatoria.

Algunos pacientes pueden requerir terapia kinésica y/o fonoaudiológica para corregir hábitos posturales, deglutorios, foniátricos, respiratorios y otros. La planificación detallada de la operación en los trazados cefalométricos se realiza en forma digitalizada o manualmente, de tal forma de predecir los cambios esqueletales y su repercusión sobre los tejidos blandos y oclusión dentaria. Este plan quirúrgico se lleva a los modelos articulados, los cuales una vez operados sirven de base para la confección de las férulas interoclusales. Si la cirugía es combinada, con osteotomías maxilomandibulares, se requiere de una férula intermedia que asegure una fijación correcta y predecible de la maxila mediante las osteosíntesis. Normalmente no es necesario dejar una férula final para asegurar una adecuada oclusión posoperatoria, ya que el engranaje oclusal obtenido gracias a una acuciosa ortodoncia prequirúrgica asegura la estabilidad mandibular. El protocolo preoperatorio finaliza con la preparación de dos a tres unidades de sangre para autotransfusión.

Los métodos específicos para conseguir los objetivos ortodoncicoquirúrgicos se centran en un detallado protocolo que no sólo determina la secuencia de cada una de las etapas sino también la participación de los profesionales en cada una de ellas. A continuación se detalla:

1. Protocolo de estudio

Evaluación del paciente para formular diagnóstico y plan de tratamiento. Ortodoncista y cirujano maxilofacial en conjunto:

- Examen inicial, ficha clínica con diagnóstico
- Exámenes complementarios
- Modelos de estudio
- Fotos
- Interconsultas con los profesionales correspondientes.



2. Presentación en reunión clínica

- En una primera etapa ortodoncista y cirujano maxilofacial deben obtener en conjunto el diagnóstico y plan de tratamiento del caso.
- En una segunda etapa se realiza una reunión del equipo clínico con el paciente y sus apoderados con el fin de explicar los alcances del caso.
- Comienzo tratamiento de ortodoncia (1-2 años)
- El protocolo incluye la evaluación médica y psicológica tal como ya hemos indicado.

3. Protocolo para estudio prequirúrgico

Paciente estable oclusalmente lo cual es determinado conjuntamente por ortodoncista y cirujano. Desprogramación: se desprograman ortopédicamente todos los casos de clase II esqueletal y aquéllos clase III con disfunción articular. El objetivo de este procedimiento es eliminar los patrones musculares anormales (engramas) y conseguir una dinámica articular asintomática en rangos funcionales.



4. Exámenes radiológicos complementarios Telerradiografía de frente y perfil con ceras de registro, ortopantomografía, retroalveolares totales o parciales, técnica transcraneal para articulación temporomandibular, radiografía de carpo para determinación de edad ósea y otras.


5. Montaje de modelos en articulador

Uso de articuladores semiajustables que mediante un arco facial reproducen la posición espacial de los maxilares.

6. VTO quirúrgico

Modelo de predicción del resultado terapéutico utilizando programas computacionales o simulación sobre papel.

7. Confección de férula intermedia

A veces es necesaria para determinar una posición predecible de la maxila con respecto a la mandíbula y resto del esqueleto facial antes de realizar la osteosíntesis.

8. Banco de sangre

El protocolo preoperatorio finaliza con la preparación de dos a tres unidades de sangre para autotransfusión.

9. Cirugía ortognática

Ejecutada por el equipo quirúrgico, siempre cuenta con la presencia del ortodoncista tanto dentro del pabellón como en los controles posoperatorios.



RESULTADOS

Entre 1994 y 2004 operamos 38 pacientes portadores de malformaciones maxilomandibulares que consultaron por demanda espontánea o fueron derivados por sus tratantes en nuestros lugares de trabajo en práctica privada. Se trata de 19 mujeres y 19 hombres con edades que van entre los 17 y los 46 años.

La muestra (n: 38) se agrupó de acuerdo a criterios morfológicos de diagnóstico. Las categorías más frecuentes en orden decreciente fueron:

prognatismo con retromaxilia (23 casos), retromaxilia sola (6 casos), mordida abierta esqueletal (5 casos), asimetría facial (3 casos) y exceso vertical maxilar (1 caso).

La elección de las técnicas quirúrgicas para cada categoría morfológica de diagnóstico se resume a continuación.

Todos los pacientes de prognatismo con retromaxilia (n: 23) fueron corregidos mediante osteotomía tipo Le Fort I para avance de la maxila, osteotomía sagital de las ramas mandibulares para retruir y centrar y genioplastía generalmente de reducción y avance.

Los pacientes portadores de retromaxilia sola (n: 6) requirieron de Le Fort para avance asociado con genioplastía de avance (n: 4); un paciente fue sometido a segmentación de la maxila además del avance; un paciente recibió un injerto óseo tomado de la calota craneal para reconstruir un reborde desdentado y atrófico para posterior cirugía de implantes.

Las mordidas abiertas esqueletales (n: 5) recibieron una gama variada de operaciones correctoras. Le Fort de impactación y avance con sagital de ramas y genioplastía de avance (n: 2); Le Fort de impactación y avance con rotación mandibular (sin osteotomía) y genioplastía de avance (n: 2); Le Fort de elongación con sagital de ramas y genioplastía de avance (n: 1).

Los casos de asimetría facial (n: 3) correspondían a 1 caso de síndrome de Goldenhar y 1 caso de microsomía facial unilateral corregidos mediante osteotomía de Le Fort para corregir la inclinación vertical unilateral de la maxila con osteotomía sagital de rama al lado sano y osteotomía en L invertida en el lado hipoplásico donde recibió un injerto óseo de cresta ilíaca de interposición para elongación de la rama. El otro paciente era portador de un prognatismo asimétrico con severa desviación mandibular que fue corregido mediante Le Fort de avance, sagital de ramas de retrusión asimétrica para centrar y genioplastía de reducción.

La paciente de exceso vertical de la maxila se corrigió con osteotomía tipo Le Fort para impactación, rotación mandibular sin osteotomía y genioplastía de reducción y avance.

La comorbilidad estética facial y otra de tipo funcional estomatológica la encontramos en 20 pacientes (52,6%), los cuales recibieron las siguientes técnicas quirúrgicas complementarias a la cirugía ortognática, la mayor parte de las veces en el mismo acto operatorio. Ocho casos de rinoplastía, 6 casos de implantes óseo integrados realizados en forma diferida, 3 casos de lipectomía geniana (meloplastía), 1 caso de injerto óseo de calota para reconstruir el reborde alveolar, 1 caso de corrección simultánea de orejas en asa y 1 caso de Injerto dermograso para corregir una reabsorción ¡dlopátlca de los ángulos mandibulares después de una cirugía ortognática.

El período de seguimiento mínimo de un año en todos los pacientes y de 10 y más años en algunos casos nos permite reportar un índice de complicaciones de diversa gravedad y frecuencia. Las complicaciones más frecuentes fueron las praxias transitorias de los nervios mandibulares en las osteotomías sagitales de rama (n: 29); hipoestesia tardía e incompleta al cabo de tres a cinco años de seguimiento (n: 3); otras complicaciones resueltas en forma intraoperatoria fueron 3 pacientes con hemorragia de las arterias palatinas descendentes y un caso de disyunción accidental máxilo palatina. Los 3 casos que requirieron de una nueva cirugía como consecuencia de complicación o mal resultado fueron corregidos mediante injerto dermograso por necrosis aséptica de los ángulos mandibulares, cirugía endoscópica de las cavidades perinasales en una pansinusitis por comunicación oronasal accidental y una reoperación en un caso de mordida abierta esqueletal.

DISCUSIÓN

Nuestros diagnósticos fueron agrupados siguiendo un criterio morfológico de la dismorfosis maxilomandibular junto con la identificación de aspectos estéticos de la cara que constituyen una comorbilidad que a nuestro juicio debe ser tratada de preferencia en el mismo acto quirúrgico. Nosotros integramos a un cirujano plástico al equipo cuando el paciente necesitó rinoplastía o toma de injerto de calota craneana para reconstruir el maxilar. La lipectomía geniana (meloplastía) por vía de la incisión para la osteotomía de rama y la colocación de los implantes también fue realizada por los cirujanos maxilofaciales autores.

Respecto de las técnicas quirúrgicas empleadas, pensamos que no hay mayor discusión sobre la tremenda versatilidad de la osteotomía tipo Le Fort, la cual permite movilizaciones importantes (hasta 14 mm de avance en uno de nuestros casos) y segmentaciones, las cuales a nuestro juicio deben evitarse hasta donde sea posible mediante ortodoncia. La osteotomía sagital de las ramas mandibulares permite retruir en los prognatismos, avanzar en las retrognatias, rotar en las mordidas abiertas, así como una combinación de estos movimientos en ciertos casos. La genioplastía mediante osteotomía permite avanzar, reducir y centrar la sínfisis mentoneana y estamos convencidos que reemplaza totalmente a la colocación de materiales aloplásticos. La toma de injerto de la calota craneal es el sitio de elección para obtener un volumen óseo suficiente para reconstruir el reborde alveolar atrófico o un bloque para estabilizar un fragmento movilizado. Para la reconstrucción del cóndilo en casos de microsomía, el injerto condrocostal es la elección y, en los casos con buena dinámica articular, la elongación de la rama la realizamos mediante injerto de interposición en una osteotomía en L invertida.

El paciente requiere estar preparado para una cirugía prolongada (6-7 horas como promedio) y la infraestructura hospitalaria debe garantizar la resolución de eventuales incidentes o complicaciones intraoperatorias. Debe contarse con el instrumental correcto (la sierra reciprocante es de rigor hoy día), pabellones de cirugía general, anestesiólogos entrenados, unidad de cuidados intermedios, banco de sangre y residentes en servicio de urgencia. La anestesia general se consigue mediante agentes inductores y es mantenida con gases inhalatorios, utilizando criterios de analgesia preventiva, uso de antibióticos y corticoides y, en general, cuidando todos los parámetros de acuerdo a protocolo. El paciente habitualmente despierta en el pabellón y llega a la sala de recuperación extubado y con sus reflejos protectores activos. Los cuidados posope-ratorios inmediatos apuntan básicamente al manejo del dolor, estabilidad hemodinámica, función respiratoria, prevención de trombosis venosa profunda, protección gástrica, entre otros aspectos generales. Al segundo día el paciente pasa a su sala, donde comienza la realimentación, aseo bucal, kinesiterapia respiratoria y uso de elásticos intraorales. Nuestros pacientes son visitados al menos una vez al día por el cirujano y también el ortodoncista realiza controles de la tracción elástica.

Nuestro grupo de 38 pacientes presentó un porcentaje bajo de complicaciones (7,9%) que obligaron a algún tipo de cirugía secundaria. El resto de los casos reportados como complicación fueron resueltos en forma intraoperatoria o tuvieron una resolución espontánea.

El caso más grave fue una necrosis aséptica del ángulo mandibular poscirugía de la rama. Esto habitualmente se describe como consecuencia de una disección y desinserción excesiva de la cincha ptérigo-maseterina, lo cual no corresponde a nuestro paciente. Más bien pensamos como Phillips y Bell7 y Wienberg y Craft8 que se trataría de una condición idiopática o de etiología multifactorial que afecta a la microvasculatura de la mandíbula. De todas formas, nuestro paciente fue reparado cosméticamente mediante injerto dermograso.

Otro paciente que requirió cirugía secundaria fue producto de una infección pansinusal a consecuencia de una fístula oronasal luego de la perforación accidental de la mucosa palatina durante una segmentación de la maxila en una operación tipo Le Fort. Luego del tratamiento médicoquirúrgico por ORL, con cirugía endoscópica de las cavidades perinasales la fístula cerró espontáneamente sin dejar en la paciente ningún tipo de secuela.

Normalmente las recidivas o malos resultados son consecuencia de errores en la planificación y/o ejecución del tratamiento. Uno de nuestros pacientes, portador de una mordida abierta esqueletal, fue corregido en un primer momento mediante una osteotomía sagital de la rama como único tratamiento. Al cabo de algunos meses se había producido una recidiva de la lesión original. Una nueva planificación y ejecución de una cirugía bimaxilar más genioplastía corrigió el problema en forma definitiva. Este caso nos enseñó la importancia de hacer una planificación de las operaciones tomando en consideración el conjunto de la dismorfosis, de tal forma que la reparación revierta lo que el desarrollo patológico produjo.

La principal complicación intraoperatoria fue la hemorragia de la arteria palatina, la cual se resolvió mediante la disección del conducto óseo y la ligadura mediante un clip vascular. Esta conducta es de rigor porque la falta de hemostasia produce epistaxis tardías posoperatorias que a veces obligan a una microembolización de la arteria. Otro caso que también se resolvió dentro del pabellón fue una disyunción máxilopalatina durante la maniobra de down fracture debidas a una insuficiente osteotomía de las tuberosidades, la cual se completó sin necesidad de una osteosíntesis a este nivel.

Las secuelas sensitivas incluyen hipoestesias posoperatorias en todos los pacientes sometidos a cirugía de la rama mandibular. Por tratarse sólo de neuropraxias, los casos evolucionaron entre 6 a 8 semanas como mínimo y 3 a 6 meses como máximo. Sin embargo, en tres pacientes aún era posible encontrar pequeñas zonas de insensibilidad en la piel del dermatoma mentoneano 3 a 5 años después de operados. Es muy importante realizar la anastomosis inmediata en los casos de sección accidental del nervio mandibular, ya que ésto mejora notablemente el pronóstico de la reinervación. Nuestra experiencia publicada9 señala que la instalación de una neuropatía dolorosa es rara pero muy molesta para el paciente y difícil de tratar. El 13% de las neuropatías trigeminales en general son neuralgias postraumáticas y, de ellas, el 56% son lesiones neurales directas, la mayor parte de las cuales ocurrió durante la osteotomía sagital de la rama. De cualquier forma, afortunadamente ninguno de nuestros pacientes operados de cirugía ortognática desarrolló una neuropatía dolo-rosa del Trigémino. En casos raros de dolor neuropático posquirúrgico (implantes, terceros molares, osteotomías) recomendamos el tratamiento médico en base a antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivantes solos o asociados entre sí dependiendo del cuadro clínico particular. El objetivo terapéutico es aliviar el dolor mientras ocurre el proceso de reinervación.

CASO CLÍNICO 1

Estudiante que ingresa para terapia ortodóncica a los 14 años, con diagnóstico de prognatismo mandibular, retromaxilia y exceso vertical. Recibe tratamiento ortodóncico consistente en disyunción maxilar ortopédica y aparatos fijos. Es operada mediante impactación de la maxila y genioplastía a los 18 años .



CASO CLÍNICO 2

Estudiante, 23 años, consulta por déficit de mentón y deformidad nasal. Oclusión en clase I después de tratamiento ortodóncico. Corregida mediante elongación posterior de la maxila, avance mandibular con sagital de ramas, genioplastía y rinoplastía.

CONCLUSIONES

A manera de cierre, podemos señalar las siguientes medidas y requisitos para minimizar las complicaciones y los malos resultados en cirugía ortognática:

La capacitación estomatológica del equipo debe ser formal y suficiente.

La formación médica de los miembros del equipo debe ser suficiente para enfrentar la complejidad de estos pacientes. Los miembros del equipo deben poseer capacidades psicológicas para integrar los equipos anteponiendo las necesidades del paciente a cualquier otra consideración. El manejo del estudio preoperatorio debe ser integral en cuanto a las bases del diagnóstico y a la planificación del tratamiento. La destreza quirúrgica debe permitir enfrentar el diseño de las osteotomías, el uso de la fijación rígida y el correcto manejo de las situaciones intraoperatorias.

La infraestructura física debe ser de la complejidad que la cirugía requiere en cuanto a equipamiento, instrumental, personal sanitario y sistemas de apoyo.

La evaluación psicológica permite detectar potenciales fuentes de insatisfacción posoperatoria. Un paciente completamente informado sobre la naturaleza de la cirugía, las posibles complicaciones y las alternativas del tratamiento constituye la base para una correcta relación médico-paciente, lo cual a su vez previene demandas y problemas legales. La ruta hacia el éxito en cirugía ortognática guarda directa relación con el adecuado seguimiento posoperatorio de los pacientes y con el respeto irrestricto a los protocolos.

BIBLIOGRAFÍA

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