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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir vol.64 no.5 Santiago oct. 2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262012000500010 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - N° 5, Octubre 2012; pág. 468-471

CASOS CLÍNICOS

 

Nefrolitotomía percutánea en pacientes con cirugía bariátrica: ¿mayor riesgo de complicación?*

Percutaneous nephrolitotomy in bariatric surgery patients. Is there an increased risk of complications

 

Drs. Gastón López-Fontana1, Alejandro Fonerón V.1 , Octavio A. Castillo C.1·2

1 Unidad de Urología, Clínica INDISA. Santiago, Chile.
2 Facultad de Medicina, Universidad Andrés Bello. Santiago, Chile.

Correspondencia a:


Abstract

Introduction: To report a patient with a history of bariatric surgery and staghorn calculi of the left kidney, who had a colonic perforation after percutaneous renal surgery. Material and Methods: A 38 years old male patient, with a history of gastric bypass, underwent a left percutaneous nephrolithotomy due to staghorn renal calculi. In the procedure, the colon was incidentally perforated during the percutaneous access. Results: The patient developed a sepsis and fecal material appeared surrounding the nephrostomy tube. A transverse colostomy was performed, with improvement of the sepsis and a spontaneous resolution of the nephro-colonic fistula. Conclusion: Is known that bariatric surgery is associated with the novo urinary lithiasis. Besides, there are anatomical changes in between intraabdominal viscera. Radiological studies and a adequate surgical strategy are fundamental to avoid severe surgical complications in kidney stone disease.

Key words: Obesity, gastric bypass, nephrolitiasis, percutaneous nephrolitotomy, complications.


Resumen

Objetivo: Presentar el caso de un paciente con antecedente de cirugía bariátrica y litiasis renal coraliforme, el cual presentó una perforación colónica luego de una nefrolitectomía percutánea. Material y Métodos: Paciente hombre de 38 años de edad con antecedente de bypass gástrico. Fue sometido a una nefrolitectomía percutánea por litiasis renal izquierda coraliforme, complicada de una perforación colónica no reconocida en forma precoz. Resultados: El paciente evolucionó con cuadro séptico y presencia de material fecaloídeo en la zona de la nefrostomía, por lo que requirió colostomía transversa, con resolución de la complicación séptica y resolución de la fístula nefrocólica. Conclusión: Es sabido que la cirugía bariátrica se asocia a litogénesis urinaria y cambios anatómicos de las relaciones de los órganos abdominales. El estudio radiológico y la adecuada estrategia quirúrgica evitará complicaciones graves en la cirugía de la litiasis renal.

Palabras clave: Obesidad, bypass gástrico, nefrolitiasis, nefrolitotomía percutánea, complicaciones.


Introducción

La obesidad se ha convertido en un serio problema de salud pública, con una elevada tasa de fracaso de los tratamientos no quirúrgicos1. La introducción de la cirugía bariátrica ha logrado buenos resultados, mejorando las co-morbilidades relacionadas con esta enfermedad y reduciendo la mortalidad a largo plazo2,3. El procedimiento más realizado ha sido el Bypass gástrico en Y de Roux. Algunas publicaciones han demostrado que esta técnica lleva a cambios metabólicos litogénicos4 aumentando el riesgo de formación de litiasis renal5,6. Más aún, la obesidad como entidad propia también ha demostrado ser un factor que aumenta esta probabilidad7,8.

Al ser la obesidad una enfermedad en aumento, como urólogos vamos a enfrentarnos con mayor frecuencia a pacientes con litiasis renal posterior a cirugía bariátrica, lo cual determinará desafíos importantes como son recurrencia, manejo quirúrgico y eventuales complicaciones mayores.

Presentamos el caso clínico de un paciente con el antecedente de cirugía bariátrica (Bypass gástrico) y la presencia de una litiasis coraliforme renal izquierda, cuyo tratamiento quirúrgico determinó una complicación quirúrgica infrecuente.

Caso clínico

Paciente hombre de 38 años de edad, con el antecedente de haber sido operado de Bypass gástrico por obesidad mórbida 5 años antes, con posterior descenso del 30% de su peso corporal preoperatorio. Consultó por el hallazgo radiológico (tomografía axial computada) de una litiasis renal izquierda de aspecto coraliforme (Figura 1). Dada la complejidad de la litiasia y previa discusión de todas las posibilidades de tratamiento, se optó por realizar una Nefrolitectomía percutánea (NLP). El procedimiento fue llevado a cabo en decúbito prono con elevación lateral izquierda a 30 grados. La punción se realizó medial a la línea axilar posterior directamente al cáliz inferior y se dilató el trayecto reno-cutáneo con los dilatadores telescópicos de Alken, según técnica descrita previamente por nosotros9. Se realizó lito-tripsia con Lithoclast ® y Laser Holmiun, logrando la extracción completa de los fragmentos y sin incidentes intraoperatorios, con un tiempo operatorio de 60 minutos. De rutina se deja sonda de nefrostomía de 20 Fr.


  Figura 1. TC de abdomen y pelvis corte axial. Demuestra la presencia del colon retrorrenal lo que determina una pequeña ventana de ingreso al riñón.

Al día siguiente de la cirugía se pesquiza un aumento de volumen y eritema en la zona de la nefrostomía. Frente a la sospecha de una lesión de colon se solicitó una tomografía axial computada (TC) sin contraste, la cual demostró la presencia de aire en la vía urinaria con la sonda de nefrostomía en un trayecto transcolónico. El paciente fue llevado a pabellón quirúrgico, realizando una ureteropielografía ascendente, en la cual no se visualizó el trayecto fistuloso. Sin embargo, al movilizar la sonda de nefrostomía se observó salida de materia fecal peri-nefrostomía. Frente a este hallazgo, el tubo de nefrostomía fue desplazado al retroperitoneo y se instaló un catéter ureteral doble J izquierdo.

Al día siguiente, el paciente evolucionó con curva febril y signos de celulitis importante alrededor de la nefrostomía. Se realizó una TC con inyección de contraste endovenoso y a través de la nefrostomía, confirmándose radiológicamente la presencia de una fístula colo-renal (Figura 2). Frente al deterioro del estado general del paciente, se decidió efectuar una colostomía transversa laparoscópica, logrando rápido control del cuadro séptico y siendo dado de alta 12 días después. Luego de 3 meses y previa colonos-copia y evaluación radiológica de la vía urinaria, se procedió al cierre de la colostomía.

El paciente se encuentra asintomático a 3 años de la cirugía.


  Figura 2. TC de abdomen y pelvis con contraste endovenoso y corte coronal. Demuestra un trayecto fistuloso entre el colon y el riñón (flecha).

Discusión

La NLP ha demostrado ser la técnica quirúrgica de elección para el manejo de las litiasis renales mayores a 2 centímetros. Si bien el procedimiento percutáneo se asocia a menor morbilidad que la cirugía abierta, ésta puede variar entre 8,9% y 17,8%, siendo la más frecuente la hemorragia9,10. Las complicaciones restantes pueden ser lesión de la pelvis renal generalmente debido al pasaje de los dilatadores durante el acceso o por los litotritores utilizados, absorción de líquidos relacionada a la alta presión del sistema de irrigación, lesión pleural, infección urinaria y sepsis11. Las lesiones de órganos intraperitoneales son raras, aproximadamente 0,5% de los casos, siendo la más frecuente la perforación colónica12. Vallancien y cols, en el año 1985 analizaron un total de 250 NLP encontrando una incidencia de 0,8%13. Más recientemente, El-Nahas y cols, comunican una incidencia de 0,3% en 5.039 NLP14. En nuestra experiencia personal publicada tanto en 301 casos de NLP9 como en 42 casos con litiasis coraliforme y más de un acceso percutáneo15, no tuvimos lesión de colon. Su baja frecuencia es tal que, en la actualidad, existen un poco más de 25 casos publicados en la literatura14. Obviamente su reconocimiento precoz y el óptimo tratamiento son los elementos claves para una buena evolución. La manifestación clínica dependerá de si la lesión colónica es intraperitoneal o extraperitoneal. Cuando la perforación es intraperitoneal, el paciente presenta un abdomen agudo lo cual hace perentorio la exploración quirúrgica. Cuando la perforación colónica es extraperitoneal, puede manifestarse con fiebre, eritema cutáneo y dolor en la zona de la nefrostomía y en casos extremos fecaluria y sepsis. Cuando la perforación extraperitoneal pasa inadvertida, encontraremos una fístula nefrocólica o colocutánea constituidas16. Ante la sospecha de una perforación colónica extraperitoneal es mandatorio el estudio radiológico con TC y ureteropielografía ascendente, aunque sus resultados no son definitivos14. El primer paso consiste en evitar la comunicación entre el colon y el riñón (fístula colorrenal), por lo tanto, es necesario disminuir las presiones de ambos sistemas. Esto se logra con la colocación de un catéter ureteral doble J asociado a una sonda vesical e idealmente

desplazar el tubo de nefrostomía a la luz del colon, para intentar realizar un drenaje fecal controlado14, pudiendo retirarse la nefrostomía 10 días después17. Si la fístula colocutánea persiste, lo indicado es realizar una adecuada protección cutánea, buen drenaje de la fístula evitando que se cierre el trayecto fistuloso y apoyo nutricional intensivo.

Es primordial identificar previamente cuales son los factores asociados a una mayor probabilidad de lesión de colon. Nahas y cols, al evaluar 5.039 NLP, demostraron que la edad avanzada y el riñón en herradura son las únicas variables independientes que aumentan la incidencia de esta complicación (p < 0,001)14, por cambios en las relaciones anatómicas entre el riñón y el colon.

La etiología más frecuente de esta complicación durante el acceso percutáneo es la posición retrorrenal del colon. Su frecuencia estimada es del 1% aproximadamente. Hadar y cols, al estudiar la relación del colon con el riñón, publicaron una frecuencia de colon retrorenal de 0,6%18; sin embargo, Hooper y cols, observaron que un 4,7% de las TC abdominales de los pacientes en decúbito prono presentan el colon a este nivel19. Esto determina la importancia de realizar un TC previo al procedimiento percutáneo para evaluar adecuadamente la relación entre el colon y el riñón y seleccionar tanto la posición del paciente como la ventana más adecuada para la punción. Ahora surge otro factor de riesgo no previamente descrito, la cirugía bariátrica. No es sólo factor de riesgo de complicaciones, si no que también de aumento de la litogénesis renal. Desde el punto de vista anatómico los pacientes sometidos a cirugía bariátrica tienen 2 factores de riesgo: la distensión colónica crónica y la disminución del tejido adiposo perirrenal lo que contribuye a la ubicación del colon en posición más retrorenal.

En nuestro caso se omitieron aspectos básicos en la evaluación preoperatoria y tambien en el tratamiento de la complicación. Si se analiza la TC preoperatoria, se aprecia claramente la mínima ventana cutánea existente entre el colon y el polo inferior renal, por tanto, mayor riesgo de perforación colónica. Esto se podría haber evitado colocando al paciente en decúbito supino, según la técnica descrita por Valdivía-Uría20, o haber realizado la punción con guía ecográfica21 o bajo TC22. En cuanto al manejo de la complicación ya establecida, la sonda de nefrostomía debió colocarse en el lumen colónico y no en posición pericolónica, lo cual habría reducido significativamente la necesidad de una colostomía.

La lección que nos deja este caso es que en todos los pacientes candidatos a NLP, especialmente en aquellos con cirugía bariátrica previa, es fundamental la evaluación con TC para estudiar la relación anatómica entre el riñón y las vísceras intraabdominales con el propósito de evitar una complicación potencialmente catastrófica como pudo haber ocurrido en el caso aquí presentado.

 

Referencias

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* Recibido el 12 de abril de 2012 y aceptado para publicación el 22 de mayo de 2012.

Los autores no declaran conflictos de interés.

Correspondencia: Dr. Octavio A. Castillo C. Avenida Santa María 1810, Santiago, Chile. C.P.: 7520440 octavio.castillo@indisa.cl