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Revista chilena de cirugía

versão On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir vol.64 no.4 Santiago ago. 2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262012000400013 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - N" 4, Agosto 2012; pág. 395-401

CIRUGÍA AL DÍA

Complicaciones de Ia pancreatoduodenectomía, diagnóstico y manejo*

Diagnosis and management ofpancreatoduodenectomy complications

 

Drs. XABIER DE ARETXABALA U.1·2·3, RICARDO ROSSI F.1, JUAN STAMBUCK M.3, JORGE LEÓN C.1, LUIS MANRÍQUEZ C1

1 Departamento de Cirugía Clínica Alemana de Santiago.

2 Departamento de Cirugía Hospital Clínico Universidad de Chile.

3 Departamento de Cirugía Hospital de Ia Fuerza Aérea de Chile. Santiago, Chile.


Abstract

Pancreatoduodenectomy continues to have a high rate of complications. The most common and severe complications are intra or postoperative bleeding, pancreatic fistulae and derangements of gastric emptying. Each of these requires a great deal of clinical suspicion and an multidisciplinary management. This is a review of these complications, their clinical manifestations and their management.

Key words: Pancreatoduodenectomy, complications.


Resumen

A pesar de Ia disminución observada en Ias cifras de mortalidad de Ia pancreatoduodenectomía, continúa siendo una intervención asociada a una alta tasa de complicaciones. Las más comunes y asociadas a una mayor morbimortalidad son: el sangrado intra y post operatorio, Ia fístula pancreática y trastornos asociados al vaciamiento gástrico. Cada una de Ios eventos anteriores, requiere de un alto grado de sospecha clínica y de un manejo de tipo multidisciplinario. En este reporte se analizan Ias complicaciones anteriormente descritas, sus manifestaciones clínicas y Ios principios de su manejo.

Palabras clave: Pancreatoduodenectomía, complicaciones.


 

Introducción

La resección pancreatoduodenal (PD) ha representado siempre un desafío para todo cirujano abdominal. Desde sus inicios, período en el que este procedimiento se asociaba a elevadas cifras de mortalidad post operatoria, 10 que Ia convirtió en una intervención muy poco empleada, hasta Ia actualidad, en que Ia intervención puede efectuarse con cifras de mortalidad post operatoria del orden del 5% o menores14־. El hecho de considerar a esta cirugía como una intervención segura, de acuerdo a Ias cifras actuales de morbimortalidad, y el aumento observado en el diagnóstico de lesiones pancreáticas, ha significado que esta intervención sea efectuada cada vez con mayor frecuencia y se obtengan mejores resultados

Del análisis de Ias series publicadas, como también de nuestra experiencia, podemos comentar cómo este procedimiento, a pesar de haber disminuido su mortalidad quirúrgica, continúa mostrando cifras elevadas de morbilidad, Ias que muchas veces obligan a reintervenciones, procedimientos asociados y/o prolongadas estadías en unidades de cuidados intensivos1^6.

Por este motivo, el cirujano que realiza una resección pancreato duodenal debe tener presente que Ia realización de esta intervención Ie demandará un elevado compromiso y dedicación durante el post operatorio del paciente, única manera de ser capaces de detectar y manejar Ia variada gama de complicaciones potenciales de ocurrir. El objetivo del presente reporte es describir y analizar Ios problemas más frecuentes que se presentan durante Ia realización de este procedimiento. Con esta finalidad, se menciona Ia manera de enfrentar estos problemas, dependiendo si estos se presentan durante el intraoperatorio o durante el período post operatorio.

Intraoperatorio

Durante el período intraoperatorio, Ia mayor probabilidad de complicaciones, derivará del manejo del eje porto mesentérico, con el riesgo asociado de hemorragias. Sin duda, Ia estrecha relación que posee Ia glándula pancreática con Ia vena mesentérica superior y su unión con Ia vena esplénica, determina Ia existencia permanente de riesgo de sangrado durante Ia disección del plano existente entre Ia vena y Ia glándula. Especial cuidado debemos tener en aquellos pacientes en que es posible observar el compromiso de Ia vena mesentérica por parte del tumor78. De igual manera, aumenta el riesgo en aquellos casos en Ios que Ia existencia de fenómenos inflamatorios a dicho nivel determinan Ia presencia de adherencias entre Ia glándula y Ias estructuras vasculares. En este sentido, es mucho más simple el manejo de estas estructuras en pacientes portadores de lesiones distantes del eje mesentérico portal, tal como el caso de lesiones de Ia vía biliar distal o incluso de Ia ampolla de Vater.

La infiltración de Ios vasos mesentéricos representa un desafío que idealmente debiera ser sospechado durante el período pre operatorio. Los estudios de imágenes, debieran permitir sospechar el compromiso de Ia arteria mesentérica, 10 que representa una contraindicación formal a Ia resección pancreática910 (Figura 1). La existencia de un plano de tejido graso, sin infiltración tumoral, alrededor de Ia arteria, permite con cierta seguridad plantear Ia resección al no existir compromiso de ella. El compromiso de Ia vena mesentérica aun cuando no representa una contraindicación, exige tomar Ias precauciones necesarias para enfrentar esta etapa. (Figura 2).

Previo a iniciar Ia disección de Ia vena, es fundamental poseer el control de dicha estructura, tanto en su porción infra pancreática como de Ia vena porta sobre el borde superior del páncreas (Figura 3). Normalmente, es posible ubicar Ia vena porta en el espacio ubicado entre Ia raíz de Ia arteria gastro-duodenal y el tronco de Ia arteria hepática común. Con el objeto de lograr una mayor longitud de Ia vena mesentérica inferior a nivel infra pancreático durante Ia disección, se hace en ocasiones necesario aislar y seccionar Ia rama que procede del proceso uncinado y que drena en Ia rama yeyunal de Ia vena mesentérica. También es necesario mencionar Ia frecuente ocurrencia de anomalías vasculares a este nivel, de Ias cuales merece consignarse Ia ausencia de un tronco común a nivel de Ia vena mesentérica superior, uniéndose Ias ramas ileal y yeyunal a nivel de su unión con Ia vena esplénica. Aunque rara en ocurrencia, es necesario tener presente esta anomalía por Ia significación clínica de ella.




En un importante número de casos el compromiso de Ia vena puede ser resuelto mediante Ia resección parcial de Ia pared venosa, defecto que puede repararse con una simple sutura primaria o con el uso de un parche venoso en el área comprometida. En otras ocasiones será necesaria Ia resección de Ia totalidad del diámetro de Ia vena y Ia reconstrucción, ya sea mediante Ia anastomosis término terminal o el reemplazo de Ia vena resecada por un trozo de vena yugular o safena (Figuras 4 y 5). Previo al clampeo de Ia vena, se hace necesario el inicio de anticoagulación hasta Ia restauración del flujo7. Tanto Ia reconstrucción mediante injerto como Ia reparación mediante una sutura, requiere del empleo de magnificación y de sutura 5/0 y 6/0 monofilamento irreabsorvible.

Durante Ias maniobras de liberación de Ia vena mesentérica inferior, el peligro de sangrado obliga a ser en extremo cuidadoso, especialmente al momento de liberar Ia vena a nivel del borde inferior del páncreas, debido a Ia existencia de numerosas ramas que al seccionarse inadvertidamente, se retraen en el meso tanto del colon como del intestino. La evaluación de Ia infiltración de Ia vena por parte del tumor posee una especificidad de un 60%, correspondiendo Ias restantes a sólo compromiso inflamatorio710.

La correcta evaluación de Ia vasculatura adyacente a Ia zona a resecar, constituye otro hecho de importancia dada Ia posibilidad de seccionar de manera inadvertida alguna rama, especialmente de tipo arterial. La más frecuente de Ias anomalías vasculares constituye Ia presencia de Ia arteria hepática derecha originándose en Ia arteria mesentérica superior y transcurriendo en el interior del páncreas hacia el pedículo hepático". Para no lesionar esta estructura, debemos ser cuidadosos al momento en que liberamos Ia cabeza pancreática de Ia vena me-sentérica superior. La palpación y sección cuidadosa del parénquima pancreático a este nivel permitirá aislar Ia arteria y preservarla.

Previo a Ia sección de Ia arteria gastroduodenal es aconsejable el clampeo de esta estructura y palpar el pedículo hepático con Ia finalidad de asegurarse que el flujo arterial proviene de Ia arteria hepática común y no de Ia arteria gastroduodenal. Una vez pesquisado pulso a nivel del pedículo hepático podemos realizar Ia sección de Ia arteria gastroduodenal.







Aunque menos frecuente, debe mencionarse Ia posibilidad de lesionar Ia arteria mesentérica superior al momento de liberar el proceso uncinado y Ia cabeza pancreática de su unión con Ia vena mesentérica. Al momento de liberar el páncreas de Ia pared posterior de Ia vena mesentérica debemos evitar prolongar el límite de sección en demasía hacia medial. Afortunadamente, Ia palpación de dicha arteria permitirá establecer el límite de liberación. Este límite cobra importancia fundamentalmente en neoplasias pancreáticas, donde se hace necesario Ia extirpación completa de Ia glándula. En casos de neoplasias no originadas en el páncreas, Ia liberación podría no ser completa pudiendo dejarse un trozo de páncreas adherido a Ia arteria mesentérica.

Aparte de Ias complicaciones que pueden ocurrir durante el período intraoperatorio, Ia mayor parte de Ias complicaciones asociadas a Ia PD ocurren durante el post operatorio del paciente. De una manera simple, Ias complicaciones más frecuentes Ias podríamos resumir en 3 tipos:

a) Fístula.

b) Sangrado.

c) Retardo del vaciamiento gástrico.

La fístula pancreática constituye Ia complicación más característica de Ia PD, su incidencia fluctúa entre un 4 y un 14%12·13 y su ocurrencia está en gran parte debida a características propias del páncreas. Esta complicación es considerada Ia causa más frecuente de mortalidad post operatoria5. Existe consenso, y Ias cifras así 10 demuestran, que Ia consistencia y el diámetro del conducto son factores de importancia en Ia producción de una fístula pancreática. En términos generales Ios páncreas de consistencia dura, propios de lesiones tumorales que han obstruido durante largo tiempo el lumen del conducto, permiten Ia realización de una anastomosis de mayor seguridad. Esto se ve reafirmado en el estudio publicado por Bartoli, estudiando 2.684 pacientes, observando una frecuencia de fístula pancreática de 5% en pacientes portadores de pancreatitis crónica, de 12% en cáncer de páncreas, 15% en tumores ampulares y 33% en tumores de Ia vía biliar14. Esto mismo puede decirse en relación al diámetro del conducto pancreático, de manera tal que Ios conductos de mayor diámetro permiten una anastomosis más fácil, en Ias que es posible realizar Ia anastomosis directa entre Ia mucosa del conducto y Ia del órgano con el cual se efectuará Ia anastomosis. Las lesiones que obstruyen Ia desembocadura del conducto pancreático tales como Ios tumores del páncreas o lesiones ampulares se asocian en general a páncreas de mayor consistencia y a Ia existencia de un conducto dilatado.

La diversidad de técnicas reportadas para realizar Ia anastomosis pancreatoenteral dejan de manifiesto el hecho de que posiblemente no exista una técnica superior a otra y que más bien el resultado de ella tenga que ver directamente con el tipo de glándula a anastomosar y Ia experiencia del cirujano. De este modo, podemos implantar Ia glándula en el estómago o realizar Ia anastomosis directamente al yeyuno.

El empleo de tutores trans anastomóticos es también motivo de discusión al momento de Ia construcción de Ia anastomosis. Es posible, emplear tutores que extraemos de manera transcutánea o que dejamos en el lumen de Ia viscera. Pessaux, describe recientemente una disminución significativa en Ia incidencia de fístulas pancreáticas en Ios pacientes en Ios que se emplea un tutor13. Estos resultados habían sido previamente reportados por diversos autores1517־. De manera objetiva se ha podido establecer que un diámetro de 3 mm del conducto pancreático constituye una medida objetiva sobre Ia cual uno puede predecir Ia mayor posibilidad de ocurrencia de fístulas pancreáticas. Este elemento resulta de mayor objetividad que evaluar Ia consistencia de Ia glándula debido a Ia dificultad que existe en determinar valores objetivos. La realización de una anastomosis pancreática en un conducto de un diámetro menor a 3 mm aumenta en 8 veces el riesgo de fístula si 10 comparamos con anastomosis en conductos de mayor diámetro.

Hashimoto y Traverso, reportan recientemente Ia importancia de efectuar una anastomosis con el máximo de detalle, en un trabajo en que comparan Ia sutura efectuada con ayuda de microscopio con aquella que se efectúa sólo con lupa18. El empleo de microscopio permitió reducir Ia incidencia de fístulas a un 11%, cuando sólo se efectuaba con lupas esta era de 21%. Estas cifras fueron exclusivamente en pacientes portadores de conductos pancreáticos con un diámetro menor a 3 mm. El mayor detalle con que Ia anastomosis se efectúa al emplear microscopio permitiría realizar anastomosis de mejor calidad 10 que se traduciría en menor proporción de fístulas. Una regla general en Ia cual existe consenso, es en Ia necesidad de instalar drenajes adyacentes al área de Ia anastomosis. En relación al tipo de estos y al tiempo en que ellos deben permanecer instalados no existe consenso y más bien dependerá de Ia experiencia de cada cirujano. Nuestra preferencia es al empleo de drenajes de tipo aspirativo y a efectuar un estricto control del contenido de ellos. El monitoreo de Ios niveles de amilasa en el líquido constituye una manera de diagnosticar Ia existencia o no de una fístula.

El manejo de Ia fístula pancreática variará desde un manejo conservador propiciando el cierre espontáneo de ella, hasta Ia necesidad de ir a resecar el páncreas distal completando Ia pancreatectomía.

Sangrado

Aún cuando esta complicación no posee Ia frecuencia de Ia fístula pancreática, Ia gravedad de ella determina Ia necesidad de ser considerada como una complicación necesaria de ser reconocida.

El sangrado post operatorio puede ocurrir como consecuencia de un manejo técnico inadecuado, el que puede provocar Ia ocurrencia de sangrado durante el post operatorio inmediato, derivado de una ligadura mal efectuada. La extensa disección que requiere Ia realización de esta cirugía es causa de Ia existencia de numerosos sitios potenciales de sangrado. Especial cuidado merece el manejo del muñón pancreático, caracterizado por poseer una rica irrigación. Además de Ias arterias características localizadas en ambos lados del páncreas y que corren de manera longitudinal, existen pequeños vasos al interior de Ia substancia pancreática que pueden dar origen a sangrado importante. La existencia de sangrado a este nivel puede comprometer Ia hermeticidad de Ia recién construida anastomosis.

Sin embargo, el sangrado puede ocurrir incluso días o semanas después de Ia cirugía por Ia ruptura de un pseudoaneurisma o Ia erosion de algún vaso sanguíneo. Preferente ubicación de Ios pseudoaneu-rismas ocurre en el muñón de Ia arteria gastroduo-denal y arteria hepática".

Esta entidad patológica ocurre como consecuencia de Ia digestión de Ias paredes de algún vaso sanguíneo secundario a infección, inflamación o Ia acción de Ias enzimas. La ruptura del pseudoa-neurisma provocará episodios de sangrado, Ios que variarán desde episodios autolimitados hasta cuadros exanguinantes. El sangrado podrá ocurrir intraperitoneal pero también puede ocurrir hacia el lumen digestivo, esta última es Ia manifestación más frecuente. El diagnóstico de esta complicación requiere de un alto grado de sospecha por parte del tratante, hecho de gran importancia considerando Ia alta mortalidad de esta complicación. La Tomogra-fia Axial Computada (TC) permite Ia detección de este tipo de lesiones, Ias que deben ser confirmadas mediante el uso de angiografía21. Sin embargo, Ia ausencia de un pseudoaneurisma en el examen de TC no excluye su existencia, ya que Ia sensibilidad dependerá del tamaño. La Figura 6, muestra Ia imagen característica de un pseudoaneurisma tratado mediante Ia embolización con coils en un paciente en que Ia manifestación clínica de Ia existencia de un pseudoaneurisma era Ia ocurrencia de episodios de sangrado digestivo, manifestados por hematemesis e inestabilidad hemodinámica intermitentes. Con Ia finalidad de detectar Ia existencia de esta complicación existen autores que recomiendan Ia realización de una TC en Ia totalidad de Ios pacientes sometidos a una pancreatoduodenectomía previo al alta, para asegurar Ia no existencia de Ia complicación. El manejo es considerado fúndamentalmente endovas-cular. La tasa de éxito de esta forma de tratamiento fluctúa entre 80 y 100% con tasas de resangrado que varían entre O y 100%21·22.

Retardo del vaciamiento gástrico

La falta de un vaciamiento gástrico adecuado constituye una complicación descrita de manera frecuente después de una pancreatoduodenectomía. Existen numerosas maneras de definir este trastorno, entre Ias que se incluyen: imposibilidad de tolerar una dieta regular por más allá del IO0 ó 14° día postoperatorio, imposibilidad de iniciar una dieta líquida posterior al T día postoperatorio o ectasia gástrica que requiere sonda nasogástrica por 10 días o más23.

Se estima que su incidencia fluctúa de 25 a 70% y se asocia a un aumento en Ia estadía hospitalaria, requiriendo de alimentación enteral y/o parenteral. Se asocia además a morbilidades como aspiración y neumonía, pudiendo constituirse en una complicación asociada a mortalidad24.

Se postulan varias teorías para explicar el retardo en el vaciamiento gástrico en Ia pancreatoduodenec-tomía. El vaciamiento gástrico fisiológico y Ia motilidad del sistema digestivo son procesos complejos. Las contracciones tónicas del estómago proximal son importantes para transferir el contenido gástrico al duodeno, así como el estómago distal tiene como función disminuir el tamaño de Ios alimentos.



Ciertas propiedades de Ia comida como el volumen, osmolaridad, pH y Ia composición de Ios nutrientes pueden disminuir Ia motilidad del sistema digestivo, por vía vagal y vías sensoriales esplácnicas, Ias cuales inhiben Ia motilidad gástrica inducida por distensión duodenal o vías mediadas por colecis-toquinina (CCK) o secretina.

La colecistoquinina produce inhibición del vaciamiento gástrico y Ios niveles de ésta disminuyen por Ia resección duodenal, debido a Ia existencia de altas concentraciones de CCK en Ia mucosa duodenal. Se ha visto un aumento de Ia secreción yeyunal compensatoria de CCK en estos pacientes. El rol de Ia secretina en esta entidad no ha sido aclarado.

Existen estudios que señalan a Ia pancreatoduode-nectomía con preservación de píloro como factor de riesgo para el desarrollo de esta complicación, aun cuando ello no es unánime24^26.

La existencia de complicaciones intrabdominales, tales como sangrado post operatorio, absceso o fístula es asociada al desarrollo de esta complica-ción27.

Disritmias gástricas, disrupciones de Ias conexiones neurales gastroduodenales, isquemia de antro y píloro, ausencia duodenal de motilina, ligadura de Ia arteria gástrica derecha, pancreatitis postoperatoria, y colangitis preoperatoria también han sido relacionadas con el síndrome de mal vaciamiento28. La vía de ascenso del intestino delgado antecólica tendría menor incidencia de retardo en el vaciamiento gástrico en relación con Ia vía retrocólica (15%vs 30%).

Dentro del tratamiento se postula Ia instalación de sonda nasogástrica y el empleo de eritromicina, como agonista de Ia motilina, disminuyendo su incidencia en un 37-53%29. Existen también reportes sobre el empleo de octreotide, el que disminuiría Ia existencia de esta complicación30.

Esta contribución tiene por objeto, describir a grandes rasgos Ios principios del manejo de Ias complicaciones más comunes a Ias que se enfrenta un cirujano cuando realiza una resección pancreato-duodenal. Sin lugar a dudas y como ha sido expuesto en el texto, quien realiza esta intervención deberá estar familiarizado con Ia presencia de estos eventos adversos y contar con Ios medios, incluyendo un equipo multidisciplinario, que Ie permitan detectar y resolverlas.

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*Recibido el 12 de diciembre de 2011 y aceptado para publicación el 28 de febrero de 2012.

Los autores no declaran conflictos de interés.

Correspondencia:
Dr. Xabier de Aretxabala U.

Santos Dumont 999, Santiago, Chile, xdearetxabala@alemana.cl