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Revista chilena de cirugía

versão On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir vol.64 no.4 Santiago ago. 2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262012000400012 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - N" 4, Agosto 2012; pág. 391-394

CASOS CLÍNICOS

Uso del dispositivo SILS™ en cirugía transanal mínimamente invasiva para el manejo de lesiones benignas de recto*

Transanal excision of a viUous adenoma using a SILS® port

 

Drs. GINO CASELLI M.1, MISAEL OCARES U.1·2, BRUNO CASELLI M.3

1 Unidad de Coloproctología, Servicio de Cirugía, Hospital Clínico Regional de Concepción. Concepción.

2 Departamento de Cirugía. Universidad de Concepción, Concepción.

3 Servicio de Salud Ñuble. Chile.


Abstract

Minimally invasive transanal microsurgery was described in 2009. It allows the excision polyps or small malignant lesions. We report a 73 years old female consulting for hematochezia. A sessile polyp located 9 cm above the anal margin was discovered during a colonoscopy that corresponded to a villous adenoma. The polyp was excised transanally, using a SILS* port for transanal endoscopic microsurgery.

Key words: Transanal surgery, villous adenoma, minimally invasive surgery.


Resumen

La cirugía transanal mínimamente invasiva fue descrita inicialmente en el año 2009 como un abordaje híbrido para lograr Ia resección endoluminal de lesiones rectales, surgiendo como una alternativa más económica al uso del TEM (Transanal endoscopic microsurgery). La resección transanal de pólipos, así como de pequeñas lesiones malignas rectales con instrumentos laparoscópicos y de puerto único, utiliza Ia tecnología desarrollada inicialmente para procedimientos desde un orificio natural como es el recto. Nuestra intención es presentar Ia técnica quirúrgica, así como su aplicación en Ia resección de lesiones benignas como malignas del recto no realizables a través de una resección transanal convencional.

Palabras clave: Resección transanal, TAMIS, puerto único, TEM.


 

Introducción

Los métodos de resección local (RL) son a menudo elegidos por sobre técnicas resectivas radicales para el manejo de adenomas benignos o de tumores rectales pequeños en etapas tempranas, debido principalmente a que Ia función esfinteriana pueda ser mejor preservada, así como que una colostomía pudiera no ser necesaria1. La técnica TAMIS (Transanal minimally invasive surgery) fue inicialmente descrita en el año 2009 como un abordaje híbrido para lograr Ia resección endoluminal de lesiones rectales2, surgiendo como una alternativa más económica al uso del TEM (Transanal Endoscopic Microsurgery), plataforma desarrollada por Buess et al, en el año 1984, Ia cual mediante un abordaje transanal con el uso de instrumentos endolaparoscópicos, permitía alcanzar una mayor profundidad de resección en el recto que otras formas de RL3. Comparado con Ia resección transanal convencional (RC), el TEM entrega una mejor calidad de resección con una imagen magnificada y permite una visión óptima de Ias lesiones, facilitando una disección más precisa4, una menor tasa de recurrencia local y una mejor sobrevida en pacientes portadores de adenocarcinoma de recto bien diferenciado5. Estudios han demostrado que Ia RL mediante TEM es segura y efectiva, pero su adopción como técnica resectiva ha sido lenta durante Ias últimas décadas, debido a su larga curva de aprendizaje y en parte debido al alto costo de Ia instrumentalización2. La tecnología ha llevado a que dispositivos que inicialmente habían sido creados con Ia finalidad de facilitar un acceso menos invasivo a Ia cavidad intraabdominal sean utilizados como un abordaje híbrido entre TEM y cirugía de puerto único para resecciones locales transanales.

Caso clínico

Paciente de 73 años con cuadro de rectorragia de dos semanas de evolución. El estudio colonoscópico demostró una lesión sésil de aspecto adenomatoso a 9 cm del margen anal, cuyo estudio histopatológico informó adenoma velloso con displasia moderada y atipía intensa. La endosonografía rectal informó una lesión de ecos mixtos que no comprometía planos profundos y con un diámetro aproximado de 30x35 mm.

Técnica quirúrgica

Previo a Ia cirugía, Ia medición para asegurar Ia distancia del margen anal fue realizada con rectos-copio rígido. La paciente fue colocada en posición de Lloyd-Davies. La profilaxis antibiótica se realizó con una cefalosporina de 2da generación y Metroni-dazol 500 mg iv, además de Fleet enema 2 horas previo a Ia cirugía. La cirugía fi1e llevada a cabo por Ios cirujanos MOU y GCM, pertenecientes a Ia Unidad de Coloproctología del Hospital Clínico Regional de Concepción. Para llevar a cabo Ia técnica TAMIS, se utilizó el dispositivo de puerto único (SILS® Port, Coviden, Mansfield, MA), el cual fue introducido en el canal anal previa lubricación y fijado a Ia piel con puntos cardinales de material reabsorbible (Figura 1). Se inició el neumorrecto con dióxido de carbono para lograr el acceso endoscópico a una presión de 8 mm de Hg con un flujo de 3 litros/minuto. Se procedió a Ia instalación de Ias tres cánulas disponibles del dispositivo (una central y dos laterales de 5 mm). Ya que el dispositivo está hecho de un material flexible similar a una esponja, logró adaptarse a Ia forma del canal anal, no identificando filtración aérea con Ia presión y flujo utilizados. Con una cámara de 30°, se procedió a identificar Ia lesión que se encontraba a 9 cm del margen anal y en Ia cara antero lateral izquierda. Por medio de Ia utilización de instrumental laparoscópico y de Ia fuente de poder del tipo Ultracision (Ethicon Endosurgery Inc Cincinnati, OH) se procedió a efectuar Ia resección completa de Ia lesión con márgenes macroscópicos negativos (Figura 2). Se realizó cierre del defecto con puntos de material absorbible 3/0 por vía endoscópica a través del dispositivo (Figura 3), seguido del aseo con solución salina al 0,9% y hemostasia prolija. El estudio histopatológico diferido corroboró el diagnóstico inicial y no demostró compromiso de Ios bordes quirúrgicos.

Discusión

A pesar que Ios avances en cirugía laparoscópica han sido significativos durante Ias últimas 2 décadas, Ia microcirugía transanal endoscópica se ha mantenido básicamente igual. Sin embargo, el TEM sigue siendo Ia única alternativa para realizar resecciones transanales endoscópicas de lesiones tumorales de recto que no están al alcance del dedo y por ende, no cumplen criterios para resección transanal convencional (RT). La RT estándar ha sido intensamente criticada por sus altas tasas de recurrencia local, especialmente en pacientes portadores de cáncer de recto, 10 cual hace necesario una selección de pacientes apropiada para este tipo de abordaje7. Estas críticas se han extendido incluso hacia el uso del TEM; sin embargo, algunas comunicaciones se han encargado de demostrar que Ia distensión de recto por Ia insuflación con dióxido de carbono, el uso de mejores ópticas que entregan imágenes con magnificación, Ia capacidad de realizar hemostasia, el evacuar el humo con facilidad, así como Ia posibilidad de realizar sutura endoluminal, entregaría un resultado apropiado y mejorado en comparación con Ia resección local convencional6^9. Las ventajas de Ia cirugía transanal mínimamente invasiva TAMIS con respecto al TEM, además del costo, consiste en el uso del dispositivo hecho de un material flexible basado en un elastómero termoplástico que es utilizado como plataforma a Ia que se ajustan a través de sus cánulas Ios instrumentos laparoendoscópicos utilizados en cirugía convencional. El diseño y longitud del dispositivo Ie ha permitido ajustarse de forma ideal al canal anal, no ocasionando mayor trauma y a diferencia del TEM, no se ha asociado a incontinencia anal a corto plazo. Es probable que el uso de un rectoscopio rígido con un diámetro de 40 mm en el TEM se asocie a una reducción del tono del esfínter anal y una disminución significativa de Ia presión de reposo y de contracción10.









El advenimiento y nuevos horizontes que ha entregado Ia cirugía de puerto único y sus dispositivos para Ia realización de cirugía mínimamente invasiva, dio nacimiento a esta alternativa, que provee un costo menor para el abordaje transanal respecto al instrumental del TEM2. La existencia de estos dispositivos a un costo al parecer aceptable para Ia realidad de nuestro país, así como Ia utilización de material laparoscópico que ya se dispone en muchos centros hospitalarios, tanto públicos como privados, hacen de esta técnica un hecho posible en nuestro medio. A pesar de que corresponde a una técnica aún en sus inicios, representa una nueva frontera en Ia cirugía mínimamente invasiva, surgiendo además como un paso intermedio hacia Ia cirugía endoscó-pica por orificios naturales (NOTES).

Referencias

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*Recibido el 6 de enero de 2012 y aceptado para publicación el 29 de febrero de 2012.

Los autores no declaran conflictos de interés.

Correspondencia:
Dr. Gino Caselli M.

Av. SanMartín 1436, Concepción, Chile. coloproctologiaconcepcion@gmail.com