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Revista chilena de cirugía

versão On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir vol.64 no.4 Santiago ago. 2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262012000400011 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - N" 4, Agosto 2012; pág. 387-390

CASOS CLÍNICOS

Resección transanal de un adenoma velloso rectal a través de un trocar monopuerto*

Excision of a rectal villous adenoma using a transanal single port trocar

 

Drs. FRANCISCO LÓPEZ K.1, Ma ISABEL QUIJADA G.1, CRISTÓBAL SUAZO L.1, UDO KRONBERG1, ALEJANDRO ZÁRATE L1

Unidad de Coloproctología Clínica Las Condes. Santiago, Chile.


Abstract

Single port access for minimally invasive surgery is feasible nowadays. We report a 55 years old female presenting with hematochezia. During a colonoscopy, a villous adenoma of 2 cm in diameter located 5 cm above the anal margin, was found. This lesion was excised through the anus, using a single port trocar. The procedure lasted 45 minutes, the postoperative evolution was uneventful and the patient was discharged 24 hours after the procedure.

Key words: Transanal surgery, villous adenoma, minimally invasive surgery.


Resumen

Posterior al advenimiento de Ia cirugia laparoscópica colorrectal, desde comienzos de Ia década de Ios 90, se han desarrollado diversos tipos de accesos minimamente invasivos, siendo hoy en dia el acceso por un puerto único una alternativa factible. Se presenta el caso clínico de una paciente de 55 años, a Ia cual por sintomatologia se Ie diagnóstica una lesión rectal, Ia que luego de ser estudiada endoscópica y endosonográ-ficamente, es resecada por monopuerto via anal. La cirugia duró 45 minutos y no presentó eventos adversos intraoperatorios. Su evolución quirúrgica fue satisfactoria con alta hospitalaria al dia siguiente de Ia cirugia.

Palabras clave: Tumores rectales, cirugia minimamente invasiva, monopuerto.


 

Introducción

La resección local transanal (RLT) permite Ia extirpación de tumores rectales con una baja morbi-mortalidad y resultados funcionales satisfactorios. En Ia actualidad sus mayores indicaciones son pacientes con tumores rectales benignos y el cáncer de recto con compromiso superficial de Ia pared (tumores con compromiso hasta Ia submucosa: uTO -uTl). La RLT de tumores más avanzados (uT2-uT3), se asocia a una alta tasa de compromiso ganglionar y de recidiva local, por 10 que en esos casos no se aconseja este abordaje salvo en pacientes de alto riesgo quirúrgico1^3. Al analizar Ias distintas series publicadas llama Ia atención Ia importante variabilidad de Ios resultados, 10 que podría estar condicionado por Ia dificultad técnica y Ios márgenes de Ia resección45. Debemos señalar que Ia técnica ideal debiera incorporar una buena dilatación del esfínter anal, el uso de retractores apropiados, logrando así una buena exposición que permita Ia resección con un margen libre de tumor seguro. A todos estos requerimientos técnicos debemos agregar el hecho que Ios criterios de selección para realizar esta cirugía son estrictos (Tabla 1), por tanto, en todos Ios equipos quirúrgicos, Ia RLT es una intervención infrecuente16. A inicios de Ia década de Ios ochenta se reporta el uso de Ia resección endoscópica transanal microquirúrgica (TEM) como una medida para disminuir Ias dificultades técnicas de Ia RLT y aumentar Ia distancia a Ia cual se pueden extirpar Ios tumores por vía transanal. A Ia fecha son múltiples Ios reportes que muestran Ia seguridad de esta técnica78, pero su gran inconveniente para una mayor aceptación ha sido su elevado costo3.

Con el advenimiento de Ia cirugía laparoscópica colorrectal desde comienzos de Ia década de Ios 90, se han desarrollado diversos tipos de accesos mínimamente invasivos, siendo hoy en día el acceso por un puerto único una alternativa factible943.

Recientemente se han desarrollado diversos dispositivos que permiten el abordaje laparoscópico a través de un solo orificio y se han reportado en Ia literatura diversos procedimientos realizados por este acceso61415.

El objetivo de esta comunicación es presentar un nuevo abordaje transanal mediante un puerto único e instrumental laparoscópico.

Caso clínico

Se trata de un paciente de 55 años sin comorbilidades, que consulta 3 semanas previo a Ia cirugía, por cuadro de tres meses de evolución caracterizado por rectorragia ocasional, sin baja de peso ni otros síntomas. Al tacto rectal se palpa una lesión blanda en cara lateral derecha del recto inferior. En Ia colonoscopia se evidencia un pólipo sésil de aspecto velloso de aproximadamente 2 cm de diámetro, de base ancha ubicada en Ia pared lateral derecha del recto bajo sugerente de adenoma velloso (Figura 1). Con el rectoscopio rígido se define que su borde inferior se encuentra a 5 cm del margen anal.

La endosonografía realizada no evidencia compromiso submucoso ni adenopatías perirrectales (Figura 2). La anatomía patológica confirma el diagnóstico de adenoma túbulo velloso con displasia severa focal. Se plantea para una resección quirúrgica transanal.



Cirugía

Luego de inducir una anestesia general, Ia paciente se coloca en posición de litotomía. Se prepara el periné de manera convencional con povidona yodada, y se realiza un lavado del recto. La profilaxis antibiótica se indica con Acantex-Metronidazol y se coloca una Sonda Foley.

Se introduce un monotrócar Covidien® y se insufla CO, para neumorrecto con presión máxima de 8 mmHg. La visualización laparoscópica se realiza mediante cámara Olympus Endo-Eye®, observando Ia lesión vellosa en su totalidad y sus bordes de manera nítida (Figura 3). Se levanta Ia lesión inyectando suero fisiológico al espacio submucoso. Luego se diseca con gancho monopolar inicialmente toda Ia circunferencia de Ia lesión con una distancia de aprox. 5 mm sin dificultades (Figura 4). En un sitio queda un margen macroscópico más cercano por 10 que se amplía nuevamente Ia resección. Luego se diseca el plano submucoso de Ia misma manera, logrando una resección completa, con márgenes macroscópicos negativos (Figura 5). Se controla Ia hemostasia en forma satisfactoria.

No se sutura Ia pared ya que Ia disección se ha llevado a cabo en el plano submucoso. El tiempo quirúrgico fue de 45 min.

La paciente evoluciona en buenas condiciones generales, sin dolor abdominal ni perianal en el postoperatorio. Es dada de alta el día siguiente por su buena evolución, sin rectorragia, ni dolor. Se indicó analgesia según requerimiento y dieta liviana con abundante fibra por vía oral.

La anatomía patológica de Ia lesión informa un adenoma tubular sésil, con displasia intraepitelial moderada con un margen quirúrgico focalmente en contacto con Ia lesión que posteriormente fue ampliado.

Los resultados de este caso, sumados a Ios previamente reportados evidencian que este tipo de procedimientos es factible.







Hay que destacar que el monotrocar utilizado es un dispositivo flexible, de fácil instalación y extracción, con cuatro orificios para Ia introducción de trocares e insuflación de CO2 continuo para mantener Ia presión deseada. Este dispositivo tiene forma de reloj de arena, con un diámetro de 3 cm, por 10 que no requiere divulsión del canal anal para su introducción, de esta forma se logra un correcto posicio-namiento del instrumento, sin dañar el esfínter anal.

Cabe mencionar que al igual que Ia RLT clásica, el paciente se beneficia de Ia mínima invasión del procedimiento, 10 que se evidencia en un tiempo quirúrgico corto, bajos requerimientos de analgesia endovenosa en el postoperatorio, y una rápida recuperación con un alta precoz. A estas ventajas se agregan Ios beneficios propios de Ia RLT por monotrocar, como Ia comodidad para el cirujano de trabajo en recto medio-superior, y Ia excelente visualización de alta resolución, 10 que se traduce en una mayor facilidad para Ia resección de Ia pieza con márgenes negativos y Ia extracción de Ia pieza quirúrgica completa en bloc, 10 cual resulta fundamental para su estudio anatomopatológico y aumenta Ia seguridad oncológica de Ia resección.

Mediante una protocolización y selección correcta de Ios pacientes, este tipo de abordaje podría transformarse en el futuro cercano en una alternativa segura y reproducible por grupos quirúrgicos experimentados en técnicas mínimamente invasivas.

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*Recibido el 18 de noviembre de 2011 y aceptado para publicación el 12de marzo de 2012.

Los autores no declaran conflictos de interés.

Correspondencia:
Dr. Francisco López-Kõstner.

Lo Fontecilla 441. Santiago, Chile, flopez@clc.cl