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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir vol.64 no.4 Santiago ago. 2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262012000400010 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - N" 4, Agosto 2012; pág. 383-386

CASOS CLÍNICOS

Colitis fulminante asociada a Clostridium difficile*

Fulminant colitis associated to Clostridium difficile infection

 

Drs. GUILLERMO BANNURA C.1, GONZALO ROSS R.1, FERNANDO GABLER N. 2, CARLOS ESPERGUEL G.1

1 Servicio y Departamento de Cirugía.

2 Servicio de Anatomía Patológica.

Hospital Clínico San Borja Arriarán. Campus Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago, Chile.


Abstract

We report a 46 years old female subjected to a bilateral hip arthroplasty, who presented a diarrhea caused by Clostridium difficile. She was treated with metronidazole and vancomycin form 10 days with a good evolution. She was admitted again to the hospital three days later due to fever, malaise, diarrhea, abdominal disten-tion and signs ofhypotension. An abdominal CT scan showed images compatible with a pseudomembranous colitis. Due to the bad evolution, the patient was subjected to a total colectomy with a terminal ileostomy and closure of the rectal stump. During the postoperative period the patient was treated with parenteral nutrition, metronidazole and vancomycin. She was discharged 19 days after the operation. Fulminant colitis occurs in approximately 3 to 8% of patients with Clostridium difficile diarrhea and total colectomy is indicated when there is a poor response to medical treatment.

Key words: Antimicrobials, Clostridium difficile, colitis.


Resumen

Se presenta el caso de una paciente de 46 años sometida a una artroplastía de cadera bilateral que presenta diarrea secundaria a infección por Clostridium difficile (CD), que fi1e tratada con metronidazol y vancomicina por 10 días con buena evolución. Reingresa 3 días después con un cuadro caracterizado por fiebre, compromiso del estado general, diarrea, distensión abdominal, deshidratación y signos de hipotensión. La tomografía computada (TC) mostró imágenes compatibles con colitis pseudomembranosa. Debido al deterioro hemodinámico a pesar del uso de drogas vasoactivas, se efectúa una colectomía total con ileostomía terminal y cierre del muñón rectal. Es apoyada con nutrición parenteral total, drogas vasoactivas y tratamiento antiobiótico específico con metronidazol y vancomicina. Luego de una tórpida evolución inicial, tiene buena evolución y se otorga el alta a Ios 19 días de Ia intervención. La Colitis Fulminante asociada a Clostridium difficile es una entidad grave que afecta al 3-8% de Ios casos con diarrea asociada a CD. La leucocitosis mayor de 16.000 /mm3, el uso de antibióticos en Ias últimas 8 semanas, Ia cirugía reciente (menos de 30 días) y el ácido láctico elevado eran Ios factores de riesgo presentes en esta paciente. La colectomía total abdominal sin anastomosis sejustifica en Ios pacientes que no responden al tratamiento médico intensivo y/o con signos de peritonitis, 10 que ocurre aproximadamente en el 10-20% de Ios casos.

Palabras clave: Colitis fulminante, Clostridium difficile, colectomía total.


 

Introducción

Clostridium difficile (CD) es un gram positivo anaerobio obligado y esporulado que en Ia actualidad constituye el principal agente etiológico de Ias diarreas asociadas al uso de antibióticos1. Aunque Ia asociación entre Ia colitis pseudomembranosa y el CD fiie descrita en 1978 en pacientes tratados con clindamicina2, hoy se acepta que casi todos Ios antibióticos pueden eventualmente provocar una colitis asociada a CD. La bacteria es un componente de Ia flora intestinal en el 3% de Ios adultos sanos y es posible identificarlo en el 20% de Ios pacientes tratados con antibióticos. Se estima que Ia prevalencia del CD en un servicio quirúrgico puede alcanzar hasta el 34%, aunque Ia mayoría de Ios pacientes son asintomáticos3. El cuadro clínico es muy variable, desde una diarrea leve a moderada hasta una colitis grave con sepsis, dilatación aguda del colon e incluso perforación4. Se presenta el caso de una colitis fulminante secundaria a Clostridium Difficile (CFCD) que requirió una colectomía total de urgencia con respuesta clínica favorable.

Caso clínico

Mujer de 46 años, sin enfermedades crónicas, sometida a una artroplastía de cadera derecha por artrosis con profilaxis con clindamicina 600 mg iv cada 8 horas por 48 horas. Siete días después se efectúa una artroplastía de cadera izquierda con Ia misma profilaxis antibiótica. Al día siguiente presenta fiebre hasta 38,5°C y diarrea líquida profusa. ELISApara Toxina A-B resultó positiva, por 10 que se inicia tratamiento con metronidazol 500 mg oral cada 8 horas. En Ias 48 horas siguientes, Ia paciente presenta fiebre, taquicardia y vómitos, 10 que indujo un cambio a metronidazol iv en igual dosis. Debido a un urocultivo positivo a Enterococcus faecalis, a Ios 6 días de Ia segunda intervención se agrega Vancomicina 1 gr iv dos veces al día, con mejoría progresiva, completando 10 días con ambos antibióticos (5 días con metronidazol oral). Se da el alta en buenas condiciones generales y sin complicaciones quirúrgicas a Ios 25 días de Ia primera intervención.

Al día siguiente del alta inicia un cuadro caracterizado por fiebre alta (39°C), diarrea y distensión abdominal progresiva, reingresando al segundo día de este cuadro. Se constata una paciente febril (38,7°C), presión arterial 104/64, taquicardia 141 por min con saturación de 92%. Se inicia resucitación con reposición vigorosa de volumen, con pobre respuesta por 10 que se traslada a Ia UPC, evolucionando con mayor dolor y distensión abdominal progresiva. Exámenes de laboratorio: Hto de 37%, leucocitos: 33.000 con 89% de segmentados, PCR = 417 mg/dl, albúmina 1,9 gr/dl, BUN = 20 mg/dl, creatinina = 0,69 mg/dl, ácido láctico = 33,6 mg/dl, ph = 7,25 con un exceso de base de -9,9 meq/ lt. Una tomografía computada (TC) de abdomen y pelvis muestra una marcada dilatación y engrosa-miento parietal difuso del colon que sobrepasa Ios 23 mm, con signo del target, realce de Ia mucosa con hipodensidad de Ia submucosa y engrosamiento de Ias haustras. Ascitis moderada. Compatible con colitis pseudomembranosa (Figuras 1 y 2). Debido al deterioro hemodinámico a pesar del soporte con drogas vasoactivas se decide efectuar una laparotomía de urgencia, comprobando una dilatación difusa de todo el colon con edema y engrosamiento muy marcados (figura 3) y moderada dilatación del intestino delgado. Se aspira 2 litros de un líquido seroso turbio y se realiza una colectomía total con sección del recto a nivel del promontorio que se cierra en 2 planos más una ileostomía terminal en FID. Evolución tórpida sin complicaciones quirúrgicas, apoyada con nutrición parenteral y realimentación progresiva, completando 10 días con vancomicina y 14 días con metronidazol oral, 10 que permite el alta a Ios 19 días de Ia intervención. El estudio de Ia pieza operatoria (fijada) revela un colon de 110 cm de longitud, con un perímetro máximo de 14 cm y con múltiples placas blanquecinas entre 0,5 y 2 cm de eje mayor (figura 4 y 5), que compromete Ia totalidad del colon. Diagnóstico: colitis pseudomem-branosa difusa, pancolónica.






Discusión

La CFCD se define como una colitis grave complicada ya sea con perforación, dilatación tóxica aguda del colon, hipotensión que requiere drogas vasoactivas o sepsis refractaria4^6. Ocurre en el 3-8% de Ios casos afectados por esta bacteria y se manifiesta como un cuadro de dolor abdominal severo, diarrea, distensión abdominal, fiebre, hipovolemia, acidosis metabólica y leucocitosis marcada de instalación rápida, como ocurrió en este caso. Los factores de riesgo que se han identificado en Ios pacientes que progresan a una CFCD incluyen Ia edad > 65 años, una leucocitosis mayor de 16.000 /mm3, uso de antibióticos en Ias últimas 8 semanas, cirugía reciente (menos de 30 días), ácido láctico elevado, antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal y haber recibido tratamiento con inmunoglobulina endovenosa7, algunos presentes en el caso que se presenta. Es un cuadro grave con una mortalidad que fluctúa entre el 35 y el 80%. Entre Ios factores predictivos de mortalidad se señalan Ia hipoalbuminemia, ASA > 3, ácido láctico elevado, inmunosupresión, requerimientos de drogas vasoactivas y falla respiratoria aguda (que requiere ventilación mecánica)". Probablemente Ia edad y Ia oportunidad del tratamiento quirúrgico explican Ia evolución favorable de esta paciente que presentaba varios factores de riesgo de mortalidad.-



La sensibilidad del test ELISA para Ia Toxina A y B se estima del 94%, con una especificidad del 100%3. El diagnóstico por TC es bastante certero, como ocurrió en nuestra paciente, con una sensibilidad y una especificidad del 70 a 80%. Los signos fundamentales en Ia TC son Ia dilatación colónica, el signo del target y un marcado engrosamiento difúso de Ias haustras del colon ("signo del acordeón")3 (Figuras 3 y 4).

El rol de Ia cirugía en el manejo de Ia CFCD se justifica en Ios pacientes que no responden al tratamiento médico intensivo y/o con signos de peritonitis, 10 que ocurre aproximadamente en el 1020% de Ios casos'•'• ־". Aunque no existen estudios aleatorizados, se estima que el diagnóstico oportuno y el tratamiento mediante una colectomía total son fundamentales para reducir Ia mortalidad asociada a este cuadro89. La apariencia externa del colon es muy inespecífica y puede disuadir al cirujano de efectuar el tratamiento quirúrgico apropiado, que es Ia colectomía abdominal total sin anastomosis (la mortalidad de Ia colectomía segmentaria en algunas series alcanza el 100%). Recientemente se ha propuesto una cirugía mínimamente invasiva en el manejo de Ia CFCD10. En una serie de 42 pacientes con CFCD se realizó una ileostomía en asa y lavado intraoperatorio del colon con 8 litros de polietilenglicol, seguido de 500 mg de vancomicina en 500 ml de suero fisiológico cada 8 horas durante 10 días. Los autores destacan Ia viabilidad del colon y Ia disminución de Ia mortalidad de Ia colectomía total del 50% al 19% con esta técnica sin resección. Nuevos estudios se requieren para conocer el rol de este nuevo enfoque en el manejo de Ia CFCD.

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*Recibido el 8 de noviembre de 2011 y aceptado para publicación el 17de marzo de 2012.

Los autores no declaran conflictos de interés.

Correspondencia:
Dr. Guillermo Bannura C

Las Limas 1622, Santiago, Chile. gbannura@vtr.net