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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir vol.64 no.4 Santiago ago. 2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262012000400007 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - N" 4, Agosto 2012; pág. 368-372

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Drenaje laparoscópico de Ia diverticulitis aguda complicada Hinchey II y III*

Laparoscopic peritoneal lavage for acute diverticulitis

 

Drs. GINO CASELLI M.1, GONZALO INOSTROZA L.1, Int CRISTÓBAL SILVA C.2, Drs. GONZALO URREJOLA S1, ALVARO ZÚÑIGA D.1, MARÍA ELENA MOLINA R1, FELIPE BELLOLIO R.1, GEORGE PINEDO M.1

1 Unidad de Coloproctología, Departamento de Cirugía Digestiva. Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago.

2 Intemo Universidad Católica del Maule. Chile.


Abstract

Background: The usual surgical management of acute diverticulitis is Hartmann operation that is associated with high rates of complications and mortality. Recently, less invasive procedures, that avoid ostomies have been proposed as treatment, Alm: To analyze the results of laparoscopic peritoneal lavage in patients with acute diverticulitis. Material and Methods: Prospective analysis of seven patients age 25 to 61 years (four males) admitted for a first episode of acute diverticulitis classified as Hinchey II or III, in whom a percutaneous drainage of collections was not possible. All were subjected to a laparoscopic peritoneal lavage and debridement. Results: The mean body mass index of patients was 30.3 kg/m2. Operative time was 55 ± 28 min and there was no need for ostomies or conversion to open surgery. Two patients had complications. One required a percutaneous drainage of a collection and other required an open surgical procedure for peritoneal lavage. Patients stayed with nil per os for 2 ± 1 days, required antimicrobials for 14 ± 4 days and stayed in the hospital for 8 ± 4 days. Conclusions: Laparoscopic peritoneal lavage is a good alternative surgical procedure for the treatment of acute diverticulitis.

Key words: Diverticulitis, peritoneal lavage, laparoscopic surgery.


Resumen

Introducción: Tradicionalmente, el manejo quirúrgico de Ia diverticulitis aguda complicada (DAC) ha sido Ia operación de Hartmann. Sin embargo, ésta presenta tasas de morbilidad de 59% y mortalidad hasta de 12%. Han aparecido algunos procedimientos no resectivos con algunas ventajas operatorias y que evitarían Ia confección de una ostomia. Objetivo: Analizar resultados quirúrgicos de una serie de pacientes con DAC sometidos a lavado peritoneal sin resección por via laparoscópica (LPL). Pacientes y Métodos: Serie de registro prospectiva de siete pacientes, que ingresaron con diagnóstico de DAC Hinchey II en que no fue posible el drenaje percutáneo de Ias colecciones y pacientes categorizados como Hinchey III, operados entre octubre de 2008 y noviembre de 2010. Resultados: Cuatro pacientes eran de sexo masculino. La edad media fue de 49 años, con un IMC de 30,3 kg/m2. Todos Ios pacientes ingresaron con su primer episodio de DA. El tiempo operatorio fue de 55 ± 28 minutos. No hubo necesidad de ostomía ni conversión. Dos pacientes presentaron complicaciones que requirieron de nuevos procedimientos durante su estadía. El tiempo de reposo digestivo fue de 2 ± 1 días y Ia duración del esquema antibiótico fue de 14 ± 4 días. La estadía hospitalaria fue de 8 ± 4 días. Conclusiones: El LPL representa una alternativa al manejo quirúrgico tradicional. Las ventajas teóricas son bajas tasas de morbimortalidad, estadía hospitalaria más corta y sin Ia eventual necesidad teórica de una ostomía. Esta técnica requiere ser validada en el contexto de un estudio aleatorizado con claridad en criterios de inclusión y exclusión.

Palabras clave: Diverticulitis aguda, laparoscopia, lavado peritoneal.


 

Introducción

La diverticulosis afecta aproximadamente a un tercio de Ia población mayor de 50 años y hasta al 60% de Ios adultos sobre 80 años en Ios países occi-dentales12. Aproximadamente un 20% de Ios portadores de divertículos desarrollarán una diverticulitis aguda (DA) a 10 largo de Ia vida3. El enfrentamiento terapéutico del episodio de DA depende de Ia gravedad de Ia enfermedad, por 10 cual el espectro de tratamiento va desde el reposo digestivo y uso de antibióticos en Ios casos más simples y hasta resecciones intestinales de urgencia con ostomía proximal en pacientes con peritonitis fecaloídea.

Desde su introducción a inicios de Ios años 90, el abordaje mínimamente invasivo en Ia enfermedad diverticular (ED) ha ido ganando aceptación, pero Ia evidencia actualmente apunta en favor de Ia cirugía laparoscópica, particularmente en el tratamiento electivo de Ia ED4~6, siendo menos categórica respecto a sus ventajas en el cuadro agudo7~9. Aún así, el lavado peritoneal se ha constituido últimamente como una opción factible para el manejo mínimamente invasivo del episodio agudo diverticular.

Objetivos

Describir Ios resultados de una serie de pacientes con el diagnóstico de diverticulitis aguda complicada (DAC) catalogados en estadio Hinchey II y III, sometidos a un aseo de colecciones e instalación de drenajes por vía laparoscópica.

Pacientes y Métodos

Presentamos una serie de registro prospectivo de pacientes que ingresaron a nuestro centro con el diagnóstico de DAC con colección pélvica y peritonitis purulenta difusa confirmada con TAC de abdomen y pelvis (se utilizó Ia clasificación de Hinchey et al10 ilustrada en Ia Tabla 1) y que fueron sometidos a un aseo y desbridamiento de colecciones e instalación de drenajes por vía laparoscópica (LPL), previo consentimiento informado al paciente.

Del total de pacientes con el diagnóstico de DAC clasificados como Hinchey II y III ingresados a nuestro centro en el período comprendido (42), aquellos con una respuesta favorable a Ia terapia antibiótica, así como Ios casos en que el drenaje percutáneo bajo TAC a través de Radiología Interven-cional fue posible, fueron excluidos del estudio. Se analizaron parámetros demográficos e inflamatorios de ingreso (recuento de glóbulos blancos y Proteína C-reactiva), clasificación de riesgo anestésico según Ia Asociación Americana de Anestesiología (ASA), días de evolución del cuadro séptico, hallazgos intraoperatorios, tiempo operatorio, conversión a cirugía abierta, necesidad de ostomía, tiempo de recuperación del reposo digestivo, días de antibio-ticoterapia, complicaciones y estadía hospitalaria.

Técnica quirúrgica

Bajo anestesia general, se colocó al paciente en posición de Lloyd Davies con Ia ayuda de sujetadores, hombreras y pierneras Damm Allen. El cirujano se ubicó a Ia derecha del paciente. Se inició el neumoperitoneo a 15 mm Hg con técnica abierta, posteriormente se instaló el trocar umbilical de 1012 mm para Ia introducción de Ia óptica de 0o o de 30°. Otros tres puertos de 5 mm fueron instalados en ambas fosas iliacas y flanco derecho (Figura 1). La intervención quirúrgica se inició con Ia inspección del sigmoides desde medial a lateral, revisando acuciosamente el epiplón, estructuras pelvianas y Ia totalidad del colon en búsqueda de colecciones que pudieran pasar desapercibidas, con un desbridamien-to completo y prolijo de Ias colecciones, evitando el sangrado innecesario. Luego se realizó Ia aspiración del contenido purulento y lavado con abundante solución fisiológica posterior a Ia toma de muestras para cultivo de líquido peritoneal. Finalmente, se realizó siempre una prueba hidroneumática. No habiendo evidencias de fuga aérea se posicionaron Ios drenajes tubulares del tipo Blake® (Ethicon, Somerville, USA) en relación a Ias colecciones identificadas. Ante Ia evidencia de filtración aérea, se optaría por Ia conversión a cirugía abierta y evaluar Ia necesidad de realizar una operación de Hartmann.





Resultados

Entre noviembre de 2008 y agosto de 2010, siete pacientes fueron sometidos a un LPL. Cuatro de ellos eran de sexo masculino. La edad media fue de 49 (25-61 años) y el IMC promedio fue de 30,8 kg/mt2, con un rango entre 25,8 y 37,8 kg/mt2. La mediana de clasificación de riesgo anestésico (ASA) fue de 2 (rango de 1-3). Las características del grupo estudiado, incluyendo temperatura, frecuencia cardíaca, parámetros inflamatorios de ingreso y hallazgos intraoperatorios están descritos en Ia Tabla 2. Todos Ios pacientes ingresaron con su primer episodio de diverticulitis aguda y el tiempo de evolución desde el inicio de Ios síntomas hasta el momento de Ia evaluación médica inicial fue de 3,5 días (rango entre 1 y 6 días). En todos ellos fue iniciada terapia antibiótica endovenosa biasociada (cefalosporina con cobertura entérica y un antianaerobio) al momento de Ia hospitalización. El drenaje percutáneo bajo TAC no fue posible en tres pacientes; en dos por Ia ausencia de ventana radiológica y en el tercero, Ia colección sólo fue parcialmente drenada, con persistencia de sintomatologia inflamatoria. En Ia serie, el tiempo operatorio fue de 55 ± 28 minutos. No hubo necesidad de ostomía ni de conversión a cirugía abierta. El tiempo de reposo digestivo fi1e de 2 ± 1 días. Del grupo analizado, dos pacientes presentaron complicaciones; uno presentó una colección intraabdominal de 3 cm dos semanas posterior al alta, requiriendo punción bajo TAC; el segundo paciente, persistió con fiebre y dolor abdominal al séptimo día de hospitalización, realizando una laparotomía y aseo peritoneal, no requiriendo de una ostomía. Dicho paciente además presentó una fístula colocutánea a Ias 4 semenas posterior al alta y fue manejada con antibioticoterapia y drenaje. Las complicaciones y seguimiento se encuentran resumidos en Ia Tabla 3. La mediana de duración del esquema antibiótico fue de 14 ± 4 días. Los pacientes se mantuvieron en Ia Unidad de Cuidados lnter-medios por 2 ± 1,9 días (con rango entre 0-4 días) y Ia estadía hospitalaria post-procedimiento fi1e de 8 ± 4 días (con rango entre 5-15 días). Los drenajes se retiraron a Ios 8 días (con rango entre 4-14 días).




Destacamos que dos de Ios pacientes se Ies realizó una cirugía definitiva electiva para Ia resolución de su enfermedad diverticular.

Discusión

El advenimiento de técnicas mímimamente invasivas en cirugía colorrectal ha sido vertiginoso durante Ia última década. Aún así, Ia aceptación de Ia laparoscopia ha sido lenta en el escenario de Ia diverticulitis aguda complicada 03AC). En Ios años recientes, varios estudios han publicado sus resultados con Ia técnica de aseo y lavado peritoneal con instalación de drenajes por vía laparoscópica en DAC, mostrando resultados exitosos y promi-sorios7׳15־13־9־. A pesar de ello, existe controversia respecto a que tipo de pacientes se beneficiarían del LPL y, por 10 tanto, a quienes se Ies pudiera ofrecer este abordaje16. Los criterios de inclusión en estudios observacionales tienden a recomendar el LPL en pacientes con DAC Hinchey III sin inestabilidad hemodinámica ni evidencia de sepsis descontrolada. También se ha usado con éxito en individuos con colección pericolónicas o pelvianas mayores de 5 cm, donde un enfoque terapéutico previo haya fallado, como el drenaje percutáneo o el manejo médico. Es válida también Ia aplicación del LPL en sujetos que tuvieron indicación de drenaje percutáneo, pero en Ios que no se realiza por ausencia de ventanas radiológicas, interposición de asas de intestino delgado o una mala tolerancia del paciente al procedimiento. La mayor parte de Ios estudios demuestra que el LPL permite manejar adecuadamente a Ios pacientes con DAC Hinchey III715־14־. Las tasas de conversión van desde O al 14%, con mortalidad de O al 3% y morbilidad de 10% en distintas series915־13־. Estos valores son significativamente menores que Ios resultados históricos de Ia OH, con cifras de morbilidad y de mortalidad de 30-50% y 10-20%, respec-tivamente712־. Por desgracia, cuando comparamos Ios resultados del LPL con Ias series de operación de Hartmann, éstas últimas incluyen inevitablemente a pacientes con peritonitis diverticular estercorácea tipo Hinchey IV, 10 cual hace inexacto y a Ia vez complejo un correcto análisis.

Las series publicadas de LPL en DAC son aún pequeñas, sin disponer hasta el momento de resultados de estudios randomizados. El Ladies Trial es el primer esfuerzo por realizar un estudio clínico comparativo entre Ia OH, anastomosis primaria más ostomía de protección y LPL en pacientes cursando con una peritonitis purulenta de origen diverticular17. Este grupo holandés ya comunicó su experiencia en 92 casos con pacientes sometidos a LPL, con una tasa de conversión de 1%, morbilidad de 5% y mortalidad de 3%.

Franklin et al13, publicaron sobre 40 pacientes intervenidos mediante esta técnica (uno fue clasificado como Hinchey II, 32 como Hinchey III y tres como Hinchey IV). La morbilidad y mortalidad fueron de 20 y 0%, respectivamente. No hubo conversión a cirugía abierta y Ia hospitalización postoperatoria fue de 7 días13. La tasa de resolución electiva fue cercana al 40% con una readmisión baja con un seguimiento cercano a Ios 36 meses.

Sabemos que es difícil llevar a cabo una adecuada comparación con Ios reportes de LPL ya publicados, dado que presentamos Ios resultados preliminares de una pequeña serie de pacientes. Destacamos que Ia morbilidad de nuestra serie es alta, alcanzando un 28%, pero consideramos que al tratarse de un regís-tro de 7 pacientes, necesitamos de un mayor número de pacientes para alcanzar cifras homologables. Nuestra tasa de resolución electiva de Ia enfermedad diverticular es sólo de dos pacientes, pero con un seguimiento promedio a corto plazo.

A nuestro juicio, Ia técnica de lavado y aseo peritoneal e instalación de drenajes por vía lapa-roscópica debiera ser considerado para un grupo seleccionado de pacientes, principalmente aquellos catalogados como Hinchey 11 y 111, donde el drenaje percutáneo o el manejo médico haya fallado, ya que Ios que cursan con una peritonitis fecaloidea del tipo Hinchey IV y que presentan una perforación persistente con contaminación fecal, requieren siempre de una laparotomía exploratoria con Ia resección del segmento séptico y una ostomía proximal.

Conclusión

El LPL representa una alternativa al manejo quirúrgico tradicional. Las ventajas que se Ie pueden otorgar a este abordaje son tasas de morbilidad y mortalidad más bajas, estadía hospitalaria más corta y ausencia de ostomía. Sin embargo, esta técnica debe ser estudiada a fondo, en el contexto de estudios aleatorizados con claridad en Ios criterios de inclusión y exclusión.

El abordaje laparoscópico para Ia enfermedad di-verticular en un escenario electivo es probablemente hoy en día Ia elección ideal, pero en el caso de Ia cirugía de urgencia, a nuestro juicio y, a pesar de un desarrollo vertiginoso, aún requiere de estudios adecuados antes de recomendarlo como primera línea de manejo para estos pacientes.

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*Recibido el 2 de enero de 2012 y aceptado para publicación el 27 de febrero de 2012.

Agradecimiento: Este artículo está dedicado a Ia memoria de nuestro querido amigo, colega y profesor Dr. George Pinedo Mancilla.

Correspondencia:
Dr. Gino Caselli M.

Marcoleta 350, Santiago, Chile, gcaselli@uc.cl