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Revista chilena de cirugía

versão On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir vol.64 no.4 Santiago ago. 2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262012000400006 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - N" 4, Agosto 2012; pág. 361-367

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Bypass anillado ¿cuál es su real utilidad? Estudio comparativo a diez años*

Banded gastric bypass. A ten years evaluation

 

Drs. WILLIAM AWAD F.1·2·3·5, ÁLVARO GARAY M.2·3·5, CRISTIÁN MARTÍNEZ M.3·4·5, JULIO YARMUCH G.1·5

1 Departamento de Cirugía Hospital Clínico Universidad de Chile.

2 Servicio de Cirugía Hospital San Juan de Dios.

3 Clínica Las Lilas.

4 Servicio de Cirugía Hospital Sótero del Río.

5 Integramédica. Santiago, Chile.


Abstract

Background: Placing a ring around the gastric reservoir could improve the weight lowering effects of gastric bypass. Previous studies have shown positive results ofbanded gastric bypass. Aim: To evaluate the long-term outcome of patients subjected to banded gastric bypass (GB) and non-banded GB procedures. Material and Methods: Ten years follow up of260 non randomized obese patients who underwent banded GB and 218 patients in whom the ring was not placed. Excess weight loss (EWL), quality of life (QOL), food tolerance (FT), and correction of comorbidities were assessed. Results: The percentage EWL at ten years of follow up was 82 and 63% among patients subjected to banded and non-banded gastric bypass, respectively (p < 0.01). In three patients with banded GB, there was a migration of the ring to the interior of the stomach. Stenosis of the gastro-jejuno anastomosis occurred in 4 and 0.4% of patients subjected to banded and non-banded GB Perception of quality of life was similar in both groups. The outcome in terms of comorbidities was not conclusive. Conclusions: There is a clear advantage in terms ofEWL among patients subjected to banded GB. No differences in quality oflife were found in both groups.

Key words: Banded bypass, weight loss, bariatric surgery.


Resumen

Introducción: Muchos cirujanos han procurado mejorar Ios resultados del bypass gástrico agregando algún mecanismo restrictivo, como es Ia instalación de un anillo alrededor del bolsillo. Estudios previos han mostrado resultados positivos con el bypass gástrico anillado (BPGA), sin embargo, no hay estudios comparativos con resultados en el largo plazo para establecer Ia real utilidad de agregar un anillo durante Ia cirugía del bypass gástrico. Objetivo: Este estudio está dirigido a comparar el resultado a largo plazo entre el bypass gástrico (BPG) y el bypass gástrico anillado (BPGA). Material y Método: Estudiamos 260 pacientes obesos operados con anillo y 218 sin anillo. Fueron seguidos por 10 años, y se investigaron Ia pérdida de exceso de peso (PEP), Ia calidad de vida (CDV), tolerancia a Ia alimentación, y resolución de comorbilidades. Resultados: Hay una clara diferencia en el % PEP desde el tercer año de control; alcanza a un 19% de diferencia en favor del BPGA al término del estudio, cifra altamente significativa. El anillo disminuye en parte Ia facilidad de ingesta pero esto no es sentido por Ios pacientes como una disminución de Ia calidad de vida (CDV). Los resultados en cuanto a comorbilidades no son concluyentes. Conclusiones: Hay una clara diferencia en el resultado en cuanto a PEP La calidad de vida es similar en ambos grupos. Es importante seleccionar el material adecuado y el correcto tamaño del anillo para mejorar Ios resultados y evitar complicaciones.

Palabras clave: Bypass gástrico anillado, calidad de vida, pérdida de exceso de peso.


 

Introducción

Ha habido muchos intentos de modificación del bypass gástrico, especialmente para reducir Ia re-ganancia de peso1. La idea de restringir el paso del alimento a través de Ia gastroenteroanastomosis está seguramente basada en Ia técnica de efectuar gastroplastías. Inicialmente se hacían sin restricción pero Ios resultados fueron bastante pobres, y rápidamente se empezó a agregar un refuerzo alrededor del tracto de salida del bolsillo gástrico, lo que mejoró considerablemente Ios resultados en Ia PER Las primeras gastroplastías eran transversas y se reforzaban con una sutura corrida no absorbible sobre Ia línea de grapas. Sin embargo, se consiguieron bastante mejores resultados con Ia gastroplastía vertical en curva menor, que por tener una pared más firme se dilata menos que el bolsillo transverso o de Ia curva mayor. Además, Mason, agregó el refuerzo con anillo que se ponía alrededor del bolsillo gástrico. Este procedimiento es sin duda el precursor del bolsillo gástrico que se hace en el bypass anillado. En nuestra experiencia con Ia gastroplastía, a comienzos de Ios 80, hicimos Ia gastroplastía transversa sin refuerzo, pero pronto cambiamos a Ia técnica vertical anillada que mejoró Ios pobres resultados del procedimiento anterior, pues reducía el riesgo de dilatación del tracto de salida del bolsillo, con lo que se reducía así Ia recuperación del peso2~4.

Alrededor del año 1976, Fobi desarrolló su forma de hacer el bolsillo gástrico en el bypass, el llamado Fobi pouch, que era un bolsillo vertical, con el asa enteral interpuesta entre ambas partes del estómago, y un anillo alrededor del bolsillo, que quedaba fijo por esta interposición de asas. Al mismo tiempo, Capella llegó a Ia misma conclusión y mismo diseño, pasando por etapas de Ia gastroplastía vertical, a ponerle un anillo y luego a Ia sección del estómago conformando Ia técnica de BPGA como Ia conocemos hoy, popularizándola en Latinoamérica45.

Linner fue el primero en poner una banda en el bypass gástrico. Fobi relató en el III Congreso de IFSO Latinoamericano, que cuando inició esta práctica ponía el anillo en Ia misma anastomosis y tuvo numerosas complicaciones especialmente migraciones al interior del estómago. A raíz de esto, decidió poner un anillo de silastic al menos a un centímetro sobre Ia anastomosis con lo cual prácticamente no volvió a tener migraciones.

No hay muchas publicaciones que comparen resultados a largo plazo del BPG con y sin anillo.

En este estudio, prospectivo no aleatorizado, y que es Ia continuación de un estudio previo, comparamos el resultado alejado a 10 años de seguimiento, de Ios siguientes parámetros: porcentaje de pérdida de exceso de peso (% PEP), calidad de vida (CDV), tolerancia a Ia alimentación y resolución de comor-bilidades, en dos grupos de pacientes sometidos a bypass gástrico con y sin anillo de restricción.

Material y Método

Doscientos cincuenta y ocho pacientes obesos mórbidos, con un índice de masa corporal (IMC) entre 35 y 39,9, con comorbilidades, o pacientes con IMC > 40, fueron sometidos a un BPGA entre junio de 1998 yjunio de 2004. (Grupo A). Al comienzo operábamos en dos clínicas. En una de ellas usamos un parche vascular de polytetrafluoretileno (PTFE), que estaba disponible en esa clínica: En Ia segunda clínica usamos un parche vascular Gore-Tex*Acuseal que es un material fino y maleable muy bien tolerado. Colocamos una cinta de 6,5 cm de largo por 7 mm de ancho, que cerramos con un punto de polypropyleno.

Al cabo de dos años, tuvimos dos migraciones de banda en pacientes operados en Ia primera clínica, y pensamos que podría tener relación con el tipo de material empleado. Al mismo tiempo nos pareció importante conocer si era de utilidad real poner un anillo de restricción en el bypass, por lo que decidimos continuar poniendo anillo sólo en Ia segunda clínica y no en Ia primera, en que habíamos detectado migraciones. Operamos doscientos dieciseis pacientes sin instalar anillo (Grupo B). Todos Ios pacientes tienen consentimiento informado, y todos fueron seguidos por al menos seis años (Figura 2).




Técnica quirúrgica

Todos Ios pacientes fueron sometidos a un bypass gástrico por el mismo equipo de cirujanos, con Ia técnica descrita de Fobi-Capella45׳. El 80% de Ias cirugías fueron abiertas y el 20% laparoscópicas. Se prepara un asa desfuncionalizada de 150 cm de largo con una enteroenteroanastomosis a 50 cm distal al ligamento de Treitz. Luego creamos un bolsillo gástrico de 20 cc. En el grupo A instalamos una banda de 6,5 cm de largo y 7 mm de ancho de polyurethane (Gore-Tex*) a un cm sobre el borde anastomótico gastroyeyunal, y a través de una apertura en el epiplón menor. Cerramos Ia banda con un punto de polypropylene 0, con lo cual queda constituido un anillo de 1,9 cm de diámetro, alrededor de Ia pared gástrica. El asa yeyunal es pasada por vía retro-cólica y Ia suturamos al borde vertical de sección del bolsillo de modo que se interpone entre ambas partes del estómago, con una sutura absorbible 3-0. La gastroenteroanastomosis Ia hacemos amplia de unos 3 cm de diámetro, con el mismo material de sutura. La banda queda sostenida en su sitio por el asa interpuesta y el ojal en epiplón menor (Figura 1).

En el grupo B el procedimiento es idéntico pero sin poner anillo y además Ia gastroenteroanastomo-sis es calibrada a 15 mm de diámetro.

Seguimiento y controles

Los pacientes fueron controlados cada mes al comienzo, luego cada tres meses y a partir del tercer año cada seis meses.

La evaluación post-operatoria incluye Ios siguientes parámetros: % PEP, usando como peso ideal un IMC de 23; para Ia calidad de vida se usó el test BAROS y el cuestionario Moorehead-Ardelt modificado. Se prestó especial atención al tema de Ia tolerancia a Ia alimentación. También se evaluó Ia presencia de complicaciones.

Estadísticas

La casuística se colectó en el LapBase Data System. Usamos el test t-de Student, para analizar Ias diferencias en % PER Empleamos el programa SSP (Smith Statistical Package), que da en forma automática un cuadro en inglés, con Ios resultados de promedios, desviación standard y valor P de significancia.

Resultados

Encontramos un % PEP significativamente mayor en el grupo A, desde Ios 36 meses de post-operatorio y hasta Ios diez años de seguimiento (Figura 3), con una diferencia de un 19% entre ambos grupos al término del estudio. La diferencia se incrementa con el tiempo. Los pacientes con banda mantienen su % PEP hasta Ios 11 y 12 años. Tenemos pacientes sin anillo sólo hasta 10 años, pues empezamos más tarde a hacer este procedimiento. La CDV es similar en ambos grupos, como mostramos en Ia Figura 5. En cuanto a Ias complicaciones relacionadas con Ia banda, tenemos tres casos de migraciones al interior del estómago, todas con el anillo de PTFE, 10 que ocurrió con Ios pacientes del comienzo del estudio (Figura 4). Con Ia banda de polyuretano (Gorotex®), no hemos observado migraciones ni deslizamientos en más de 10 años. Por el contrario, y en relación a Ias complicaciones derivadas del anillo, comprobamos que Ia estenosis de Ia gastroyeyunoanastomosis es significativamente más frecuente en Ios bypass sin anillo, 4% versus un 0,4% en Ios bypass anillados.

En nuestra experiencia, al primer año, Ia resolución de comorbilidades es similar en ambos grupos, pero al cabo de 10 años hay alguna mayor recurrencia de diabetes y dislipidemia en Ios pacientes sin anillo y relacionado con re-ganancia de peso, sin embargo, Ios números son muy escasos para extraer alguna conclusión valedera (Tabla 1).

En Tabla 2, mostramos el número de pacientes y el % de seguimiento. En Ia Tabla 3 vemos Ios resultados del Student's ?-test que compara Ios Grupos A y B a 3 años y luego de 9 y 10 años.

Discusión

Hay pocas publicaciones que comparan BPG con BPGA en el largo plazo. En esta comparación es importante evaluar no sólo Ia diferencia en Ia baja de peso sino también Ia calidad de vida, Ia presencia de vómitos, y tolerancia a Ia alimentación. Además es fundamental investigar si el anillo produce problemas como el deslizamiento o migración, que pueden hacer dudar de Ios beneficios de poner un mecanismo de restricción.








De nuestros resultados es claro para nosotros que tenemos mucho mejor % PEP en el grupo anillado, si Ios seguimos en el largo plazo. La mayoría de Ias publicaciones efectuadas por cirujanos que usan banda en el bypass, tiene sólo dos o tres años de se-guimiento740. Hay solamente un estudio hasta ahora que no muestra diferencias entre BPGA y sin anillo, pero el resultado es a dos años de seguimiento". Buchwald, encuentra en un grupo de 4.204 bypass, un % PEP de 65,1' después de dos años de control; Salinas, en un grupo de 3.500 BPGA muestra un 83% de PEP a cinco años de seguimiento1213. La comparación entre estos dos grupos de pacientes permitió plantear con más claridad que había una diferencia favorable en el % PEP en Ios bypass anillados, a pesar de que ambas poblaciones no eran estrictamente comparables, pues en el grupo de revisión de Buchwald había algunos pacientes también anillados. En nuestro grupo de pacientes tenemos alrededor de un 70% de seguimiento a 10 años, lo que hemos conseguido llamando por teléfono o enviando correos a Ios pacientes que no han venido a control por algún tiempo, y en algunos casos hemos tenido que confiar en una encuesta telefónica o por correo electrónico. En la Tabla 2, mostramos el número de pacientes y el % de seguimiento. En Ia Tabla 3, vemos Ios resultados del Student's í-test que compara Ios Grupos A y B a 3 años y luego de 9 y 10 años; Ios resultados son muy significativos.

Respecto de Ia calidad de vida encontramos que no hay diferencias entre Ios dos grupos, lo que está de acuerdo con otras publicaciones742. En Ia encuesta nos preocupamos especialmente de investigar Ia tolerancia a Ia alimentación. El grupo A muestra una mayor dificultad a Ia ingesta, que ocurre especialmente si no mastican bien o ingieren bocados un poco más grandes. Nos parece que este es un hecho deseable, pues Ies ayuda a mantener el hábito de comer lento y en volúmenes apropiados, lo que es importante en el resultado final del procedimiento. Esta limitación sin embargo, no es apreciada por el paciente como una menor calidad de vida.

Nos parece que es muy importante escoger un buen material para confeccionar el anillo, y también el tamaño adecuado. Se ha usado una gran variedad de materiales, como malla de polypropylene, anillos de silicona, y otros14. El anillo debe ser bien tolerado, suave y dúctil, y es mejor que tenga una cierta elasticidad, pues un anillo muy rígido hace más difícil pasar el bolo alimenticio al momento de Ia ingesta. Se han usado distintas longitudes o diámetros de anillos, entre 4,5 y 7,5 cm de largo101345. Llegamos pronto a Ia conclusión que 6,5 cm es un buen largo de anillo, que permite una restricción adecuada sin producir disfagia. Esta banda Ia cerramos con un punto no absorbible y queda entonces un anillo de 1,9 cm de diámetro, alrededor de Ia pared gástrica, de modo que puede variar el tamaño real del paso dependiendo del grosor de esta pared; se ha encontrado una buena correlación entre el diámetro real, medido por endoscopia y el % PEP12. La idea de poner anillo no es estrechar el paso del alimento sino evitar que éste se dilate con el tiempo y evitar también que crezca y se dilate Ia primera porción del asa yeyunal anastomosada al bolsillo gástrico, lo que puede llegar a constituir un gran neo-estómago. Hay interesantes estudios con TC multicorte con contraste que permiten visualizar estos cambios16.

Otro aspecto interesante es que el anillo establece el tamaño del paso del alimento, por lo cual no es necesario calibrar Ia anastomosis, como debe ser en el bypass no anillado. En el bypass anillado podemos hacer una amplia anastomosis sin arriesgar una recuperación del peso. Mientras más calibrada es Ia anastomosis mayor es Ia posibilidad de estenosis de Ia misma91314. En nuestra experiencia hemos tenido sólo una estenosis en 900 BPG anillados (0,11%) y 8 estenosis en el grupo no anillado (4%). Es decir, Ias estenosis son 40 veces más frecuentes en este último grupo. Mali no tiene ninguna estenosis con anastomosis de 4 cm de amplitud15.

Con el anillo de PTFE hemos tenido tres migraciones al interior del estómago, lo cual es una molesta complicación, aunque es fácil de resolver endoscópicamente16^25. A raíz de esto hemos dejado de usar este material, y con el parche vascular de Gore-Tex'11'־ no hemos tenido ni migración ni deslizamiento por más de 10 años. Por esto es muy importante encontrar el correcto tipo de anillo que no migre y sea bien tolerado por el organismo. Actualmente, hay productos especialmente diseñados que han dado excelentes resultados, siendo de más fácil instalación.

En relación a Ia corrección de comorbilidades podríamos esperar un mejor control en Ios pacientes que tienen mayor % PEP en el largo plazo. Sin embargo, no hemos encontrado publicaciones respecto de resolución de comorbilidades relacionadas con este punto. En nuestros pacientes, Ia resolución de comorbilidades es igual en ambos grupos al año de operados; a Ios 10 años encontramos una leve mayor recurrencia de diabetes y de dislipidemia en Ios pacientes sin anillo, sin embargo, Ios números son muy pequeños para establecer alguna conclusión.

Para nosotros, está claro que tiene importantes ventajas instalar algún mecanismo de restricción en el tracto de vaciamiento del bolsillo gástrico, y usamos un anillo en todos nuestros pacientes operados de bypass. Aquellos que apoyan Ia instalación de este mecanismo de restricción han sido bastante proactivos en recomendarlo, sin embargo, Ia mayoría de Ios cirujanos no están dispuestos a usar una banda de restricción, tal vez porque implica un pequeño tiempo quirúrgico, o un costo, o por temor a usar un cuerpo extraño que puede migrar. Otra posible razón es que no hay seguimientos en el largo plazo. Pero posiblemente Ia causa más importante es que, si bien Ios resultados sin Ia banda son más pobres, no lo son en extremo, lo que hace que Ia colocación del anillo no sea tan esencial21.

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*Recibido el 11 de noviembre de 2011 y aceptado para publicación el 9 de enero de 2012.

Los autores no declaran conflictos de interés.

Correspondencia:
Dr. William Awad F.

Santos Dumont 999, Santiago, Chile. Fax: 562-6780884. williamawad@obesidadycirugia.cl