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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir vol.64 no.4 Santiago ago. 2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262012000400005 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - N" 4, Agosto 2012; pág. 352-360

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Técnica quirúrgica y resultados a corto plazo de Ia hernioplastía incisional intraperitoneal abierta*

SurgicaI technique and short-term outcomes of open intraperitoneal incisional herniopIasty

 

Drs. MARCELO A. BELTRÁN S.1·2, LUIS IVÁN JARAMILLO R.1·2, CRISTÓBAL LARRAÍN T.1·2, PEDRO ERNESTO MÉNDEZ R1·2, JUAN OLIVA S.1·2, MARIO A. CONTRERAS G.1·2, RODRIGO TAPIA L.1·2, VÍCTOR J. CORTÉS F.1·2, E.U. KARINA S. CRUCES B.1

1 Servicio de Cirugía, Hospital de La Serena.

2 Escuela de Medicina, Universidad Católica del Norte. La Serena, Chile.


Abstract

Introduction: Areview of current literature failed to find any detailed description on the surgical technique of open intraperitoneal mesh hernia repair. The aim of the present study was to describe the open surgical technique used at our institution to repair incisional hernias with intraperitoneal composite prosthesis, and the short-term outcomes including recurrence, complications and patient satisfaction with the procedure. Patients and Methods: A transversal, observational and descriptive report on open intraperitoneal herniopIasty was designed. Short-term outcomes were assessed at a transversal cut out point at a 12-month interview during the follow-up. The interview included a physical exam and a specific questionnaire inquiring over the patient's satisfaction with the procedure. Results: According to the inguinal ring location, most hernias originated between the xiphoid appendix and the umbilicus (64%). Mean surgical time was 2.6 hours. One or more complications presented in 11 patients (19%). One year after surgery there was not any recurrence. According to the patient' satisfaction questionnaire final score, 17 patients (29%) reported an excellent satisfaction with the procedure, 33 patients (57%) reported a very good satisfaction and 8 patients (14%) a good satisfaction. Conclusions: Intraperitoneal herniopIasty constitutes a secure option to repair incisional hernias. At short-term follow-up there were no recurrences.

Key words: Incisional hernia, intraperitoneal herniopIasty, composite mesh.


Resumen

Introducción: No se encuentra en Ia literatura ninguna descripción detallada de Ia técnica para instalación de prótesis intraperitoneales por vía abierta. El objetivo del presente estudio es describir Ia técnica que utilizamos en nuestra institución y Ios resultados a corto plazo de estas operaciones: recurrencia, complicaciones y satisfacción del usuario con el procedimiento. Pacientes y Método: El presente es un reporte transversal, observacional y descriptivo de Ia técnica de Ia hernioplastía intraperitoneal abierta y de Ios resultados iniciales de esta técnica tomando como punto de corte transversal el control de Ios 12 meses de seguimiento. El control incluyó una entrevista, examen físico y un cuestionario específico sobre satisfacción con el procedimiento. Resultados: De acuerdo a Ia localización del anillo herniario, Ia mayoría de Ias hernias se originaron entre Ia cicatriz umbilical y el apéndice xifoides (60,4%). El tiempo quirúrgico promedio fue 2,6 horas. Se presentaron una o más complicaciones en 11 pacientes (19%). Un año después de Ia cirugía no se encontró ninguna recurrencia. De acuerdo a Ia puntuación final del cuestionario de satisfacción usuaria, 17 pacientes (29%) reportaron una satisfacción excelente con el procedimiento, 33 pacientes (57%) una satisfacción muy buenay 8 pacientes (14%) una satisfacción buena. Conclusiones: La hernioplastía intraperitoneal constituye una opción segura para Ia reparación de hernias incisionales. En el seguimiento a corto plazo no presenta recurrencias.

Palabras clave: Hernia incisional, hernioplastía intraperitoneal, malla compuesta.


 

Introducción

El concepto de Ia hernioplastía intraperitoneal se origina durante el desarrollo de Ias técnicas laparos-cópicas para reparación de hernias incisionales. La hernioplastía intraperitoneal laparoscópica constituye una opción segura para el tratamiento de hernias incisionales de Ia pared abdominal, asociada a una baja tasa de recurrencia que alcanza a 6,25% a largo plazo1. La instalación de prótesis no-reabsorbibles dentro de Ia cavidad abdominal se asocia a Ia formación de adherencias, obstrucción intestinal y fístulas enterocutáneas, razones por Ias cuales se han desarrollado prótesis compuestas que evitarían estas complicaciones2^5. En nuestra institución utilizamos Ia prótesis Proceed™ desde agosto del año 2008 para Ia reparación intraperitoneal por vía laparos-cópica o abierta de hernias incisionales. La prótesis Proceed™ está compuesta por una malla liviana de polipropileno (44 g/m2) recubierta de polidioxanona reabsorbible y celulosa oxidada regenerada (Ethicon, Inc Somerville, NJ, USA). Las técnicas de instalación laparoscópica de prótesis intraperitoneales se encuentran ampliamente descritas". Sin embargo, no encontramos en Ia literatura ninguna descripción detallada de Ia técnica para instalación de prótesis intraperitoneales por vía abierta. El objetivo del presente estudio es describir Ia técnica que utilizamos en nuestra institución para instalación de prótesis intraperitoneales por vía abierta y Ios resultados a corto plazo de estas operaciones: recurrencia, complicaciones y satisfacción del usuario con el procedimiento.

Pacientes y Método

Diseño del estudio

El presente es un reporte transversal, observa-cional y descriptivo de Ia técnica de Ia hernioplastía intraperitoneal abierta ÇIIPRA) y de sus resultados iniciales en nuestra institución tomando como punto de corte transversal el control de Ios 12 meses de seguimiento. Entre agosto de 2008 y julio de 2009 se operaron 58 pacientes por hernia incisional con Ia técnica HIPRA. Las indicaciones de HIPRAfueron: hernias incisionales con pérdida de domicilio, anillo herniario con longitud y ancho mayor a 10 cm y Ia falta de insumos laparoscópicos. Todos Ios pacientes fueron citados a un control de corte transversal 12 meses después de Ia cirugía. El control incluyó Ia entrevista, examen físico y un cuestionario específico sobre satisfacción con el procedimiento para pacientes operados por hernia incisional, modificado de una versión previamente establecida para el seguimiento de pacientes con hernia inguinal9. Se reporta el tamaño de malla utilizado, el tiempo quirúrgico, el uso de drenajes, Ia estadía hospitalaria, Ias complicaciones postoperatorias, recurrencia y Ios resultados del cuestionario sobre satisfacción con el procedimiento.

Variables y definiciones

Se estudió el índice de Masa Corporal (IMC) y su influencia en Ios resultados de Ia cirugía. Los pacientes fueron divididos de acuerdo al IMC: Normal 19-24,9 Kg/m2; Sobrepeso 25-29,9 Kg/m2; Obesidad 30-34,9 Kg/m2 y Obesidad mórbida >35 Kg/m2 asociada a una o más patologías sistémicas. La hernia se clasificó de acuerdo a Ia clasificación de Ia European Hernia Society10, que toma en cuenta Ia localización y el tamaño del anillo herniario (Tabla 1). Se definió como hernia incisional a cualquier orificio de Ia pared abdominal con o sin saco herniario en el área de una herida postoperatoria, perceptible o palpable durante el examen físico o por medios radiológicos10. Se definió como hernia incisional aquella hernia no sometida a ningún procedimiento previo para su reparación y como hernia incisional recurrente aquella hernia que se presenta después de un procedimiento realizado para reparar una hernia incisional1011.



Puntuación para el reporte de Ia satisfacción con el procedimiento para pacientes operados electivamente por hernia incisional (PRSP)

Una puntuación similar ha sido previamente aplicada en pacientes operados por hernia inguinal9 "16, sobre Ia base de esta experiencia, se desarrolló este cuestionario. El reporte de Ios resultados de Ia cirugía herniaria comprende no sólo Ios resultados quirúrgicos, sino también Ia percepción propia del paciente respecto al procedimiento y sus compli-caciones17; por estas razones, consideramos que esta puntuación es útil para el reporte de nuestros resultados. Se formulan 3 preguntas con opciones de respuesta cerrada y 2 preguntas de respuesta abierta, una de Ias cuales no se considera para Ia suma de Ios puntos, sino sólo como informativa. La pregunta 1 inquiere directamente sobre el sentimiento general del paciente respecto a su operación. La pregunta 2 evidencia Ia percepción del paciente respecto a Ia mejoría en su calidad de vida después de Ia cirugía. La pregunta 3 evidencia indirectamente Ia percepción del paciente sobre su experiencia con Ia cirugía, una respuesta positiva evidencia una buena percepción sobre el procedimiento y una respuesta negativa evidencia una mala percepción. La pregunta 4 se relaciona con Ia pregunta 3 y requiere una respuesta abierta, esta pregunta es sólo informativa. La pregunta 5 permite al paciente calificar el procedimiento de acuerdo a una escala visual analógica en Ia que 10 es el puntaje máximo y O el mínimo. La suma de Ias respuestas permite elaborar una escala de puntaje que nos permite objetivar Ia satisfacción del usuario(figura 1).



Técnica quirúrgica

Los siguientes pasos iniciales son similares a Ios previamente descritos1215־:

1. Resección de Ia cicatriz antigua (Figura 2A).

2. Disección del saco herniario hasta delimitar el anillo herniario (Figura 2B).

3. Tallado de colgajos de piel liberando el tejido adiposo subcutáneo hasta Ia aponeurosis a una distancia de 6 cm desde el borde del anillo herniario.

4. Apertura y resección del saco herniario, liberando el anillo herniario de todas Ias adherencias peritoneales (Figura 2C).

5. Exploración de Ia cavidad abdominal y liberación de Ias asas intestinales de sus adherencias al anillo herniario (Figura 2D). Es necesario liberar de toda adherencia, por 10 menos 5 cm de pared abdominal interna para poder fijar Ia malla apropiadamente. En muchas ocasiones es necesario liberar el ligamento redondo del hígado y el ligamento falciforme.



Se han publicado estudios sobre Ia instalación de Ia malla intraperitoneal por vía abierta18, sin embargo, no existe una descripción detallada de esta técnica. La siguiente es Ia técnica que utilizamos:

1. Se pasan puntos separados de polipropileno 2/0 a través de Ia aponeurosis hacia dentro de Ia cavidad abdominal y se dejan tomados en "U" con una pinza Kelly (Figura 3). Los puntos laterales deben pasar por el lado lateral de Ia vaina de Ios músculos rectos anteriores del abdomen.

2. Se repite Ia maniobra alrededor de todo el anillo herniario hasta formar una "corona" de puntos (Figuras 4Ay4B).

3. A continuación se pasan Ios puntos cerca del borde de Ia malla en "U"; entrando por Ia parte superior no absorbible hacia Ia parte inferior cubierta de celulosa absorbible que estará en contacto con Ios intestinos y nuevamente a través de Ia aponeurosis desde dentro de Ia cavidad abdominal hacia fuera cerca del punto de entrada de cada punto hasta completar Ia corona. La malla desciende en Ia medida que se van pasando Ios puntos (Figura 5A).

4. Se anudan Ios puntos y Ia malla queda en posición intraperitoneal absolutamente sin tensión. El anillo herniario se fija a Ia malla con una sutura continua de polipropileno 2/0 (figura 5B). En algunos casos es posible cerrar parcialmente Ia aponeurosis sobre Ia malla.

6. Se dejan drenajes aspirativos.

Estadística

Las variables dicotómicas y categóricas se presentan como frecuencias y porcentajes y se analizaron con el test χ2. Las variables continuas se presentan como mediana o promedio, desviación estándar; valores mínimos y máximos. Se utilizó el test de Pearson para evidenciar correlaciones entre Ias siguientes variables: edad, IMC, hernia recurrente, longitud de Ia hernia, tiempo quirúrgico, tiempo de estadía hospitalaria y puntaje final del cuestionario. La base de datos se construyó y analizó con el software SPSS versión 11.0.-






Resultados

La mayoría de Ios pacientes fueron de sexo femenino (49 mujeres 84,5% versus 9 varones 15,5%, p < 0,0001), Ia mediana de edad fiie 55 años, siendo Ia mayoría pacientes mayores de 50 años (39 casos, 67%). La mediana del IMC fiie 27,5 kg/m2, encontrándose Ia mayoría de Ios pacientes con sobrepeso u obesidad (34 casos, 58%) (Tabla 2). De acuerdo a Ia localización del anillo herniario, Ia mayoría de Ias hermas se originaron entre Ia cicatriz umbilical y el apéndice xifoides (41 hermas 60% supraumbilica-Ies versus 17 hermas 40% en otras localizaciones, p = 0,006). La mediana de Ia longitud del anillo herniario fue 14 cm, siendo más frecuentes aque-Ilas hermas con una longitud entre 11 y 20 cm (26 casos 45%, p < 0,0001). La mediana de anchura del anillo herniario fue 10,7 cm, siendo más frecuentes aquellos anillos con una anchura entre 4 y 10 cm (28 casos, 48%, p < 0,0001). Las hermas incisionales recurrentes fueron menos frecuentes (24 casos 41% versus 34 casos 59%, p = 0,016) al igual que Ias hernias con anillo único (28 casos 48% versus 30 casos 52%, p = 0,146) (Tabla 3). El tamaño de malla utilizado dependió del tamaño del anillo herniario. El tiempo quirúrgico promedio fúe 2,6 horas. En Ia mayoria de Ios casos se utilizaron drenajes (44 pacientes 76%, p = 0,007) (Tabla 4). La mediana de estadía hospitalaria fue 5 días, Ia mayoría de Ios pacientes permanecieron hospitalizados menos de 5 días (39 casos 67%, p = 0,024) (Tabla 5). Se presentaron una o más complicaciones en 11 pacientes (19%) 10 que prolongó Ia estadía hospitalaria en 6 pacientes por 11 días o más. La complicación más frecuente fue Ia infección de sitio quirúrgico superficial en 6 pacientes (11%), Ia complicación más grave fúe Ia necrosis de Ia piel alrededor de Ia incisión en un paciente, Ia cual fúe resuelta mediante el sistema de aspiración cerrada (Tabla 6). Un año después de Ia cirugía no se encontró ninguna recurrencia en toda Ia cohorte. A Ia primera pregunta del cuestionario PRSP Ia mayoría de Ios pacientes (33 casos, 57%) respondieron que se sentían muy bien respecto a su cirugía; todos Ios pacientes (100%) sintieron que Ia cirugía ha mejorado su calidad de vida; 32 pacientes (55%) se operarían nuevamente con Ia misma técnica, de ellos 18 pacientes 10 harían para recuperar su salud y 10 pacientes sólo en caso necesario. La mayoría de Ios pacientes (30 casos, 52%) calificaron el procedimiento con 8 puntos y 14 pacientes (24%) con 9 puntos (Tabla 7). Tres pacientes (5%) obtuvieron el puntaje máximo del PRSP (Figura 6). De acuerdo a Ia puntuación final 17 pacientes (29%) reportaron una satisfacción excelente con el procedimiento, 33 pacientes (57%) una satisfacción muy buena y 8 pacientes (14%) una satisfacción buena (Figura 7). El test de Pearson demostró Ias siguientes correlaciones positivas: cuando Ia hernia es recurrente el tiempo de estadía hospitalaria es mayor (p = 0,033); el puntaje del PRSP es menor cuando el IMC es mayor (p = 0,023); Ia longitud del anillo herniario es mayor en pacientes con IMC elevado (p = 0,004); Ios pacientes con IMC elevado tienen un mayor tiempo de estadía hospitalaria (p = 0,007); Ia longitud mayor del anillo herniario se asocia a un tiempo quirúrgico mayor (p < 0,0001) y a un mayor tiempo de estadía hospitalaria (p < 0,0001).











Discusión

Habitualmente, Ias hernias incisionales se presentan en pacientes de género femenino, en Ia quinta o sexta década de Ia vida, con sobrepeso u obesi-dad1·15·1822־, características presentes en esta serie. La obesidad y Ia edad avanzada son factores de riesgo para el desarrollo de hernias incisionales15·1822־, constituyendo además en sí mismas factores de riesgo asociados a morbilidad y mortalidad para Ia resolución quirúrgica de estas hernias15·1822־. Las grandes hernias incisionales se originan en un anillo herniario que se va dilatando en el tiempo y con el aumento de Ia presión intra-abdominal, Ia cual además está asociada a obesidad y relajación de Ia musculatura abdominal16·1822־, concomitantemente el saco hernia-rio va creciendo16·1822־. La reparación de estas grandes hernias incisionales ha sido motivo de innumerables estudios buscando Ias técnicas más adecuadas, con menor morbilidad y principalmente con menor o ninguna recurrencia. Este ideal no ha sido aún alcanzado y Ia literatura actual nos demuestra que Ia morbilidad de Ia reparación abierta de Ia hernia incisional varia entre 30% y 49%, debido principalmente a seroma e infección131922, con una tasa de recurrencia que fluctúa entre 2% y 36%1·1222·19·18·14־; y mortalidad postoperatoria entre 2% y 13%18·19. Nuestra serie tiene una tasa de complicaciones mucho menor a Ia publicada, con una tendencia similar al tipo de complicaciones habituales; seroma e infección, sin mortalidad asociada.

Diferentes técnicas de reparación abierta han sido desarrolladas, desde Ia simple sutura de Ia hernia hasta Ias complejas cirugías retromusculares que aprovechan Ia presión intra-abdominal para fijar Ia malla propuestas por Stoppa y Rives12·1519־. La hernioplastía laparoscópica es una solución bastante apropiada, con una tasa de recurrencia a largo plazo que varia entre 3% y 9%, con una curva de aprendizaje asociada a morbilidad severa (10,5%), principalmente por lesiones intestinales (1% a 6%) y a mortalidad (0,5%)1·6; y habitualmente limitada por razones técnicas a hermas incisionales pequeñas2023. La técnica que presentamos (HIPRA) es bastante simple de reproducir y Ios resultados en términos de recurrencia son excelentes a corto plazo (0% a 12 meses). Sin embargo, se asocia a una morbilidad no despreciable, principalmente debido a seroma, ya que Ia malla queda expuesta directamente al tejido graso subcutáneo y a Ia extensa disección de Ios colgajos de piel necesarios para Ia fijación de Ia malla con Ios puntos transfasciales. La recurrencia de Ia hernia incisional operada por vía abierta es precoz y se produce dentro de Ios 2 primeros meses después de Ia cirugía2425, por esta razón, es que Ia recurren-cia de 0% a Ios 12 meses en esta serie, aun cuando representa un seguimiento a muy corto plazo, es muy significativa. El seguimiento a largo plazo demuestra un aumento progresivo y continuo de Ias recurrencias1315־, posiblemente debido al diagnóstico tardío de estas recurrencias o a Ias manifestaciones clínicas tardías de pequeñas recurrencias iniciales que aumentan de tamaño con el tiempo14. Los resultados del cuestionario sobre satisfacción con el procedimiento (PRSP) demuestran que el usuario se encuentra muy o excelentemente satisfecho con este procedimiento a pesar de Ia morbilidad, 10 más notorio es que todos Ios pacientes sienten que Ia cirugía mejoró su calidad de vida, percepción que es importante debido a que estos pacientes sufren física y emocionalmente por Ia hernia. La importancia de este cuestionario es su aplicabilidad durante Ia entrevista de seguimiento; debido a que habitualmente Ios estudios que reportan resultados de satisfacción usuaria refieren encuestas telefónicas y no describen el tipo de cuestionario utilizado12·14·15·19·2022־.

Finalmente, Ias correlaciones encontradas demuestran objetivamente que Ias hermas recurrentes cuando se operan se asocian a una mayor estadía hospitalaria: Un IMC elevado se asocia a hermas más grandes y a una estadía hospitalaria mayor, debido no sólo a una hernia más grande con mayor tiempo quirúrgico sino también a que Ias complicaciones como el seroma o Ia dehiscencia de Ia sutura de Ia piel o Ia necrosis de Ios bordes de Ia herida se presentaron con mayor frecuencia en estos pacientes. Finalmente, Ias hermas más grandes requieren tiempos quirúrgicos y de hospitalización mayores.

Conclusiones

La hernioplastía intraperitoneal con malla compuesta constituye una opción segura para Ia reparación de hernias incisionales y se asocia a una morbilidad relacionada con Ias características propias de Ios pacientes y de Ia técnica. En el seguimiento a corto plazo, no presenta recurrencias.

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*Recibido el 20 de noviembre de 2011 y aceptado para publicación el 31 de enero de 2012.

Los autores no declaran conflictos de interés.

Correspondencia:
Dr. Marcelo A. Beltrán S.

Casilla 912, La Serena, Chile. beltran.0608@gmail.com