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Revista chilena de cirugía

versão On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir vol.64 no.4 Santiago ago. 2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262012000400004 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - N" 4, Agosto 2012; pág. 346-351

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Resultados del tratamiento de Ia hidatidosis pulmonar complicada y no complicada*

Treatment results of complicated and uncomplicated pulmonary hydatidosis

 

Drs. JAIME JANS B.1, PABLO BÓRQUEZ M.1, ANDRÉS MARAMBIO G.2, PAULA MANOLI S.3, Ints. ALEJANDRO HOLLSTEIN G.4, PABLO ZARGES T.4

1 Servicio de Cirugía Hospital Base de Osomo. Campo Clínico Osorno. Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile.

2 Servicio de Cirugía Hospital Luis Tisné Brousse, Santiago.

3 Médico Etapa de Destinación y Formación. Hospital Rio Negro. Servicio Salud Osomo.

4 Interno de Medicina. Campo Clínico Osorno. Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile.


Abstract

Introduction: Hydatidosis is an endemic disease in our country caused by the cestode Echinococcus granulosus. The lung is the second most affected organ in humans. Objective: To review the results of surgical treatment of pulmonary hydatidosis in Hospital Base Osorno and analyze its presentation, surgical treatment and results of complicated and uncomplicated forms. Material and Methods: Retrospective case series of patients with pulmonary hydatidosis operated at the Surgery Department of Hospital Base Osorno betweenjanuary 2001 and may 2011. Results: We reviewed data from 27 patients (21 men and 6 women) with 39 pulmonary hydatid cysts in total. The average age was 35 ± 16.2. The average number of cysts per patient was 1.4 ± 0.6. Four patients (15%) had bilateral disease. Fifteen patients (55.5%) had complicated cysts and 12 (44.5%) had uncomplicated cysts. Fever and cough were significantly more frequent in patients with complicated cysts (p < 0.05). Twenty nine pericystectomies with capitonaje were performed, 9 without capitonaje and one right lower lobectomy. There were no significant differences in morbidity and mortality between groups. Discussion: Pulmonary hydatidosis has a low frequency of occurrence, debuting mainly in young patients. Their complicated forms differ in some aspects of their presentation with uncomplicated cysts; however, in our series there were no differences in postoperative results.

Key words: Pulmonary hydatidosis, complicated cysts, surgical treatment.


Resumen

Introducción: La hidatidosis es una enfermedad endémica en nuestro país, producida por el céstodo Echinococcus granulosus. El pulmón es el segundo órgano más afectado en el humano. Objetivo: Revisar Ios resultados del tratamiento quirúrgico de Ia hidatidosis pulmonar en el Hospital Base Osorno y analizar su presentación, tratamiento quirúrgico y resultados de sus formas complicada y no complicada. Material y Métodos: Serie de casos retrospectiva de pacientes con hidatidosis pulmonar intervenidos en el Servicio de Cirugía del Hospital Base Osorno entre enero de 2001 y mayo de 2011. Resultados: Se revisaron Ios datos de 27 pacientes (21 hombres y 6 mujeres) con 39 quistes hidatídicos pulmonares en total. El promedio de edad fue 35 ± 16,2 años. El promedio de quistes porpaciente fue de 1,4 ± 0,6. Cuatro pacientes (15%) presentaron enfermedad bilateral. Quince pacientes (55,5%) presentaron quistes complicados y 12 (44,5%) no complicados. La fiebre y Ia tos fueron significativamente más frecuentes en Ios pacientes con quistes complicados (p < 0,05). Se realizaron 29 periquistectomías asociadas a capitonaje, 9 sin capitonaje y una lobectomía inferior derecha. No hubo diferencias significativas en cuanto a morbilidad ni mortalidad entre Ios grupos. Discusión: La hidatidosis pulmonar tiene una baja frecuencia de presentación, debutando principalmente en pacientes jóvenes. Sus formas complicadas difieren en algunos aspectos de su presentación con Ios quistes no complicados, sin embargo, en nuestra serie no se encontraron diferencias en Ios resultados postoperatorios.

Palabras clave: Hidatidosis pulmonar, quistes complicados, tratamiento quirúrgico.


 

Introducción

La hidatidosis es una zoonosis de distribución mundial producida por céstodos del género Echi-nococcus. Afecta principalmente regiones agrícolas y ganaderas1. Es una enfermedad endémica en Ia región del Mediterráneo, Sudamérica, Australia, Nueva Zelandia, Medio Oriente, Alaska y Canadá2. Las mayores incidencias reportadas en Sudamérica corresponden aArgentina, Chile, Uruguay y Brasil1. Se reconocen cuatro especies patógenas para el hombre: E. granulosus, E. multìlocularìs, E. oligarthus y E. Vogeli. La primera causa Ia equinocosis quística o hidatidosis y es Ia única especie identificada en Chi-Ie3, salvo 2 casos de E. multilocularis, causantes de Ia hidatidosis alveolar, reportados en 1984 y 20044. El hombre es un huésped intermediario accidental, infectado al ingerir huevos fértiles en alimentos contaminados con heces de perros.

En Chile es una enfermedad de notificación obligatoria a partir del 2000. La tasa de incidencia promedio para Ios años 2001-2005 fue de 2,2/100.000 habitantes, siendo Ias regiones de mayor incidencia Aysén (38,2/100.000), Magallanes (9,2/100.000) y Coquimbo (5/100.000). La incidencia para Ia Región de Ios Lagos en dicho período fue 4/100.0005.

Los sitios habitualmente infectados son el hígado (50-70%) y pulmón (20-40%), siendo otras localizaciones inhabituales (10%)67׳.

El tratamiento de Ia hidatidosis pulmonar es quirúrgico y consiste en Ia erradicación de Ios quistes, Ia corrección de Ios efectos de Ia presencia del quiste en el órgano ^eriquistica y cavidad residual) y tratar Ias complicaciones que el quiste ha provocado en su evolución (fístulas bronquiales y siembra pleural). El tratamiento médico está reservado para quistes múltiples, únicos univesiculares < de 5 cm, pacientes de alto riesgo quirúrgico o inoperables y como quimio profilaxis pre y postoperatoria3^.

El objetivo de este trabajo es analizar Ios resultados del tratamiento quirúrgico de Ia hidatidosis pulmonar en el Servicio de Cirugía del Hospital Base

de Osorno y analizar Ia presentación y resultados en Ios pacientes con hidatidosis pulmonar complicada y no complicada.

Material y Método

Se revisó una serie de casos retrospectiva de todos Ios pacientes operados con diagnóstico de hi-datidosis pulmonar con confirmación histopatológica en el Hospital Base Osorno, entre enero de 2001 y mayo de 2011. Se intervinieron 27 pacientes con un total de 39 quistes. Los datos fueron recolectados de Ios registros de intervenciones quirúrgicas de pabellón, Ios registros de biopsias del Servicio de Anatomía Patológica y de Ia revisión de fichas clínicas.

Se evaluaron Ias variables sexo, edad, procedencia (rural o urbana), síntomas y signos al diagnóstico, estudio de laboratorio (hemograma, serología para hidatidosis) e imagenológico (radiografía de tórax, tomografía computada (TC) de tórax), localización y número de quistes, tipo de cirugía realizada, número de días con pleurostomía, tiempo de hospitalización post operatoria, complicaciones y recidiva. El seguimiento promedio fue de 42,5 ± 21 meses con un rango entre 4 y 60 meses.

Se analizaron Ias características de presentación de Ios quistes hidatídicos complicados y Ios no complicados, así como Ios resultados quirúrgicos en cuanto a tiempo con pleurostomía, tiempo de hospitalización y complicaciones. Se consideraron quistes hidatídicos complicados aquellos con evidencia de rotura contenida o comunicada a Ia cavidad pleural o al árbol bronquial, con o sin evidencias de infección.

Los datos fueron procesados en Microsoft Office Excel 2007. Para el análisis estadístico se utilizó el programa Statgraphics plus 5.1. Se consideró estadísticamente significativo un nivel de confianza del 95% con un valor p < 0,05. Se utilizó Test de Student para Ia comparación de proporciones y χ2 para comparación de medias.

Resultados

Entre enero de 2001 y mayo de 2011 fueron intervenidos 27 pacientes con un total de 39 quistes hidatídicos pulmonares, 21 (77,7%) pacientes de sexo masculino y 6 (23%) de sexo femenino. El promedio de edad fue de 35 ± 16,2 años, con un rango entre 15 y 66 años. Quince pacientes (55,5%) tenían procedencia rural. Un paciente tenía antecedente quirúrgico de hidatidosis pulmonar y 3 pacientes de hidatidosis hepática. Se evidenció hidatidosis hepática concomitante en 9 pacientes (33,3%). Diez presentaron quistes múltiples (37%). Cuatro presentaron enfermedad bilateral (15%). El promedio de quistes por paciente fue de 1,4 ± 0,6 (rango entre 1 y 3). Tabla 1. Los lóbulos más afectados fueron el lóbulo inferior derecho y el lóbulo inferior izquierdo con 16 (45,7%) y 8 (22,9%) quistes, respectivamente. Tabla 2. Los síntomas de presentación más comunes fueron Ia tos y el dolor torácico con 74,1 y 48,1%, respectivamente. Tabla 3.

Se solicitó serología para hidatidosis (Test de ELISA IgG) a 14 pacientes (51,8%), siendo positiva en 6 casos (5 complicados) y negativa en 8 casos (3 complicados). No se solicitó inmunoelectroforesis con detección de arco 5o 03D5). A todos Ios pacientes se Ies realizó hemograma presentando eosinofilia (eosinófilos > 4%) 8 pacientes (29,6%).

Todos Ios pacientes fueron estudiados con radiografía de tórax. Entre el 2004 y el 2006 se solicitó TC de tórax sólo a Ios casos en que Ia radiografía no era concluyente, luego se solicitó a todos Ios pacientes como parte del estudio pre operatorio.

Observamos 15 (55,5%) pacientes con quistes hidatídicos pulmonares complicados al momento de Ia cirugía, definidos como aquellos con evidencia de rotura contenida o comunicada a Ia cavidad pleural o al árbol bronquial, con o sin evidencias infección. Seis de Ios 15 pacientes presentaron vómica (40%). Al comparar el perfil de Ios pacientes con hidatidosis pulmonar complicada y no complicada, sólo se encontraron diferencias estadísticamente significativas en relación a Ia presencia de tos y fiebre (p < 0,05). Tabla 4.

Todos Ios pacientes fueron abordados por tora-cotomía postero lateral y protección de Ia cavidad pleural con compresas embebidas en solución fisiológica al 0,9%. En Ios casos de quistes bilaterales se abordó primero el complicado o el más grande, en intervenciones separadas. Se realizaron 29 periquis-tectomías asociadas a capitonaje (en 20 pacientes), 9 periquistectomías sin capitonaje (en 6 pacientes) y una lobectomía inferior derecha realizada por el compromiso del parénquima pulmonar secundario a un quiste complicado. Tabla 5. Se encontró registro del uso de Albendazol perioperatorio en 8 pacientes (4 complicados y 4 no complicados) por un tiempo promedio de 24,2 ± 6,7 días, en dosis de 5-10 mg/ kg día.







El 90% de Ios pacientes estuvo con pleurostomía por al menos 11 días (media 9, rango entre 2 y 59). El 90% estuvo hospitalizado por al menos 15 días (media 11,4; rango entre 4 y 63).

Tres (11,1%) pacientes presentaron complicaciones postoperatorias: una en el grupo de quistes complicados (fístula bronco pleural definida como Ia filtración aérea por Ia pleurostomía persistente por más de 5 días) y 2 en el grupo de quistes no complicados (una fístula bronco pleural y una neumonía). Una de Ias fístulas se manejó en forma conservadora con pleurostomía por 27 días y Ia otra, fue manejada quirúrgicamente realizándose toracotomía exploradora y cierre directo de Ias filtraciones bronquiales.

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre Ios pacientes con quistes complicados y no complicados en cuanto a complicaciones postoperatorias (6,7% vs 16,7%; p = 0,79), días con pleuros-tomía (8 ± 5,7 vs 10,3 ± 15,4; p = 0,68) ni días de hospitalización postoperatoria (10,8 ± 5,1 vs 12,1 ± 16,2;p = 0,60).

El primer control se realizó dentro del primer mes posterior al alta, el segundo entre Ios 3 y 6 meses siguientes y luego anualmente, con radiografía de tórax y con TC de tórax en Ios casos en Ios que se sospechó recidiva. El seguimiento promedio fue de 42,5 ± 21 meses (rango entre 4 y 60 meses). Se encontraron 2 pacientes (7,4%) con recidivas de quistes pulmonares, uno había sido tratado con periquistectomía más capitonaje y el otro sin capi-tonaje. Ambos habían sido intervenidos por quistes no complicados.

Discusión

La hidatidosis es una zoonosis de distribución mundial, conocida desde Ios tiempos de Hipócrates (430 a. de C.). En Chile constituye una enfermedad endémica, y su tasa de incidencia no ha variado desde el año 1992 (2 a 2,5 casos/100.000 habitantes)9.

Observamos un predominio de ruralidad y de afectación del sexo masculino, con una edad de presentación promedio de 35 años, 10 que es concordante con 10 reportado en otras series nacionales e internacionales1043. La proporción de enfermedad bilateral fluctúa entre 4,9 y 30% siendo Ios lóbulos inferiores Ios más afectados con cifras próximas a 60%1·2·10·14. La hidatidosis hepática contemporánea alcanza hasta el 60%1.

La clínica suele ser inespecífica. Los síntomas más frecuentes son Ia tos y el dolor torácico, siendo Ia hidatidosis un hallazgo en estudios imagenológicos 2.10.״

El diagnóstico de sospecha es a través de imágenes, apoyado en antecedentes epidemiológicos y serológicos. La radiografía de tórax asociada a Ia clínica permite el diagnóstico certero en hasta el 95% de Ios casos2, sin embargo, Ios avances en Ia TC y su capacidad de caracterización Ia han hecho parte habitual del estudio preoperatorio. En nuestra serie Ia TC de tórax comenzó a utilizarse a partir de 2004, en forma seleccionada debido a su baja disponibilidad, y a partir de 2007 se convirtió en parte rutinaria del estudio preoperatorio.

El diagnóstico inmunológico específico es de gran utilidad. La inmunoelectroforesis con detección de arco 5o (DD5) tiene elevada especificidad (98%) pero baja sensibilidad (< 60%) por 10 que su nega-tividad no descarta el diagnóstico. La detección de IgG e IgE mediante ELISA posee una sensibilidad y especificidad aproximadas de 86 y 93%. El western blot, aumenta Ia especificidad a 96%. El inmuno diagnóstico es de gran utilidad frente a imágenes sospechosas o frente al diagnóstico diferencial de una lesión tumoral. Es importante tener presente que Ias reacciones serológicas se negativizan en 1 ó 4 años post cirugía cuando no hay recidiva3. En nuestro centro no realizamos DD5, y en el estudio vimos que Ia solicitud de serología (Test de ELISA IgG) no fue rutinaria, siendo su rendimiento menor al reportado en otras series, con sólo 6 de 14 casos positivos.

La proporción de pacientes con quistes hida-tídicos complicados, varía en Ias distintas series hasta cerca del 80%10. En nuestra serie 15 pacientes (55,5%) se presentaron con quistes complicados y al analizar su perfil de presentación observamos que Ia presencia de fiebre y tos fueron estadísticamente más frecuentes que en Ios quistes no complicados. Kuzuku y cols, en una serie de 67 pacientes, 33 de ellos con quistes pulmonares complicados encontraron que Ia hemoptisis, el desgarro y Ia fiebre eran significativamente más frecuentes y concluyeron que Ios quistes complicados tienen mayor incidencia de complicaciones pre y postoperatorias requiriendo mayores tiempos de hospitalización que Ios quistes no complicados, enfatizando Ia importancia de Ia cirugía precoz ante el diagnóstico de hidatidosis pulmonar13. En nuestra serie, si bien en valores absolutos, Ios quistes complicados presentaron más complicaciones postoperatorias, días con pleurostomía y días de hospitalización post operatoria, en el análisis comparativo no hubo diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05), probablemente asociado al pequeño número de casos.

Existe consenso en que Ia cirugía con preservación de parénquima pulmonar es Ia elección, reservándose Ias resecciones pulmonares para aquellos casos en Ios que el tejido adyacente se encuentra seriamente dañado o infectado o cuando Ias aéreas de atelectasias son presumiblemente irrecuperables14. En nuestra serie sólo identificamos una lobectomía inferior realizada por Ia gran destrucción del parén-quima pulmonar subyacente. La periquistectomía con capitonaje fue Ia técnica más usada. La real importancia con respecto a Ia necesidad del uso del capitonaje no está del todo aclarada. Kavukcu y cols, no encontraron diferencias en relación a Ias complicaciones postoperatorias14. Turna y cols, concluyeron que el capitonaje no aportaba ventajas a Ios resultados, sin evidenciar diferencias en cuanto a complicaciones postoperatorias y recurrencia, siempre y cuando se realizara el cierre directo de Ias comunicaciones bronquiales de Ia cavidad re-sidua15. Opuesto a esto Bilgin y cols, concluyeron que el capitonaje no debía ser abandonado, dado su facilidad técnica y Ia baja tasa de complicaciones asociadas16. Nosotros evaluamos Ios resultados en relación al procedimiento quirúrgico, comparando Ios pacientes con periquistectomía más capitonaje y Ios sin capitonaje (20 y 6 pacientes, respectivamente). Encontramos diferencias significativas en relación a Ias complicaciones postoperatorias (5% vs 33,3%; p = 0,02), pero no hubo diferencias significativas en cuanto a días con pleurostomía (7,3 ± 5,1 vs 15,83 ± 21,32; p = 0,18) ni días de hospitalización postoperatoria (8,9 ± 4,9 vs 20,5 ± 20,9; p = 0,11), de nuevo posiblemente asociado al pequeño número de casos.

Por último, en relación al tratamiento médico, el Albendazol ha demostrado resultados promisorios. Sus principales indicaciones son Ia hidatidosis múltiple, pacientes de alto riesgo quirúrgico o inoperables, hidatidosis ósea, y como quimioprofilaxis pre y postoperatoria. Para tratamiento se recomiendan 3 a 6 ciclos de 4 a 6 semanas y como quimioprofilaxis 4 a 7 días antes de Ia cirugía y 1 a 3 ciclos en el posto-peratorioK3. Pinto y cols, en una experiencia nacional de 18 casos con hidatidosis pulmonar, tratados con Albendazol, reportó un 78% de cura y 17% de mejoría17. En nuestra serie el uso de Albendazol se evidenció sólo en 8 casos, siendo utilizado en 4 pacientes con quistes complicados y 4 con quistes no complicados como quimioprofilaxis perioperatoria.

Conclusiones

Evidenciamos que Ios quistes hidatídicos pulmonares complicados difieren en algunos aspectos de su presentación con Ios quistes no complicados, en relación a Ia frecuencia de tos y fiebre, sin encontrar diferencias significativas en cuanto a morbi-morta-lidad, teniendo en cuenta Ias limitaciones evidentes como son el carácter retrospectivo y el número de casos del estudio. Los resultados encontrados son similares a Ios descritos en otras series nacionales e internacionales.

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*Recibido el 11 de julio de 2011 y aceptado para publicación el 23 de enero de 2012.

Los autores no declaran conflictos de interés.

Correspondencia:
Dr. Jaime Jans Báez.

Arturo Prat 778, Rio Negro, Chile. jaimejans@gmail.com