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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir vol.64 no.4 Santiago ago. 2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262012000400003 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - N" 4, Agosto 2012; pág. 341-345

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Adrenalectomía laparoscópica en patología benigna*

Laparoscopic adrenalectomy in benign disease

 

Drs. GADA HOUSARI M.1, JOAQUÍN PÉREZ DE O.1, MARIANA GONZÁLEZ Z.1, LUCÍA LATORRE M.1, LAURA TORTOLERO G.1, ALFONSO SANJUANBENITO D.1, EDUARDO LOBO M.1

1 Departamento de Cirugía General y Digestivo. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid, España.


Abstract

Introduction: Nowadays the laparoscopic approach is the procedure of choice in adrenal diseases, except malignant adrenal tumors. Methods: A descriptive and retrospective study of the first 55 cases of laparoscopic adrenalectomy performed in our hospital between 1998 and 2011, we reviewed the short and long term results. Results: We had one case of conversion to open surgery in a patient with accidental section of the right renal vein. One case of reoperation due to hepatic injury. One case of postoperative mortality in a 71 year old woman with high anesthetic risk operated for Cushing's syndrome. Other complications were a case ofhydropneumothorax and three cases of abdominal wall hematoma in site oflaparoscopic trocar. In the follow up at 45 months all the patients remain asymptomatic, except one with ectopic Cushing's syndrome due to bronchial carcinoid. Conclusions: Laparoscopic adrenalectomy has good results and is an easily reproducible procedure, but must be performed by expert laparoscopic surgeons with a good knowledge of adrenal anatomy and experience in open surgery which allow them to solve the complications that may arise during the laparoscopic procedure.

Key words: Laparoscopic adrenalectomy, adrenal tumors, laparoscopic surgery.


Resumen

Introducción: Al día de hoy el abordaje laparoscópico es el procedimiento de elección en Ia mayoría de lesiones que asientan sobre Ia glándula suprarrenal, a excepción del tumor maligno suprarrenal. Material y Métodos: Estudio descriptivo y retrospectivo de Ios 55 primeros casos de adrenalectomía laparoscópica realizados en nuestro centro en el período comprendido entre 1998 y 2011, evaluando Ios resultados a corto y largo plazo. Resultados: Hubo un caso de conversión a cirugía abierta (1,8%) en un paciente con sección accidental de Ia vena renal derecha. Un caso de reintervención por laceración hepática que pasó inadvertida durante Ia cirugía. Un caso de mortalidad en el postoperatorio inmediato por parada cardiorrespiratoria en una paciente de 71 años con riesgo anestésico ASAIII, intervenida por síndrome de Cushing. Otras complicaciones menores fueron un caso de hidroneumotórax y 3 casos de hematoma parietal en el trayecto del trocar. Se consiguió el control de Ia enfermedad de base después de un seguimiento medio de 45 meses en todos Ios casos menos en un paciente con síndrome de Cushing ectópico por un carcinoide bronquial. Conclusiones: La adrenalectomía laparoscópica es una técnica con buenos resultados y fácilmente reproducible, pero ha de ser realizada por cirujanos laparoscopistas expertos con un buen conocimiento de Ia anatomía de Ias glándulas suprarrenales y con experiencia en Ia cirugía abierta que Ies permita resolver Ias complicaciones que puedan surgir durante el procedimiento laparoscópico.

Palabras clave: Adrenalectomía laparoscópica, tumores suprarrenales, cirugía laparoscópica.


 

Introducción

Desde hace años Ia adrenalectomía laparoscópica se considera Ia mejor vía de abordaje para Ia mayoría de lesiones que asientan sobre Ia glándula suprarrenal a excepción del tumor maligno suprarrenal que sigue siendo una contraindicación absoluta.

Este procedimiento ha demostrado ventajas frente a Ia clásica cirugía abierta en cuanto a mínima incisión, reducción del tiempo de hospitalización, disminución del dolor postoperatorio y de Ia morbilidad, buen control y accesibilidad a Ios pedículos vasculares. Sin embargo, este procedimiento requiere una curva de aprendizaje y ha de ser realizado por cirujanos laparoscopistas expertos.

Nuestro objetivo es evaluar Ios resultados a corto y largo plazo de Ias primeras 55 suprarrenalectomías laparoscópicas realizadas en nuestro centro.

Material y Método

Estudio retrospectivo, transversal y descriptivo de una serie de 55 casos de adrenalectomía laparoscópica intervenidos en el período comprendido entre 1998 y 2011 en el Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid).

Para el estudio estadístico se utilizó el programa informático SPSS 11,5 paraWindows. Las variables cuantitativas gaussianas fueron definidas por media e intervalo de valores, utilizando Ia mediana en variables que no seguían una distribución normal. Las variables cualitativas fueron definidas por porcentajes y número de casos.

Resultados

Las características de Ios pacientes aparecen recogidas en Ia Tabla 1. En nuestra serie se observa un predominio del sexo femenino y una edad media de 51 años. La proporción de suprarrenalectomías derechas e izquierdas es semejante con un ligero predominio del lado izquierdo, siendo Ia suprarrena-lectomía bilateral realizada en sólo 2 casos.

La forma de presentación más frecuente fue el hallazgo incidental en pruebas de imagen realizadas por otro motivo en 21 casos, seguido de Ios pacientes diagnosticados durante el estudio de hipertensión arterial en 17 casos (Tabla 2).

En todos Ios pacientes se realizó un análisis hormonal completo que incluía el estudio de cate-colaminas, metanefrinas y cortisol libre en orina de 24 h; así como, el potasio, Ia renina y aldosteronas séricas. En función de Ias características de Ia tumoración se realizaron otros estudios hormonales complementarios.

La prueba de imagen más empleada en nuestros pacientes fue Ia tomografía computarizada (TC) abdominal en 43 (78%) seguido de Ia resonancia magnética nuclear (RMN) en 20 (36%), ambas pruebas permitieron visualizar Ia lesión suprarrenal en todos Ios casos. Se realizó una ecografía abdominal en 11 (20%) pacientes permitiendo el diagnóstico en 6 de ellos, y una gammagrafía en otros 11 siendo positiva Ia captación en Ia glándula suprarrenal en 7 de ellos. En el seguimiento de un paciente intervenido de cáncer de pulmón se realizó una tomografía con emisión de positrones (PET) con captación positiva en Ia glándula suprarrenal, siendo este el único caso en nuestra serie intervenido por metástasis suprarrenal.

Las etiologías más frecuentes en nuestra serie con igual porcentaje fueron Ia enfermedad de Cushing y el tumor no funcionante suprarrenal en un 27% cada uno, seguido del hiperaldosteronismo en el 25% (Figura 1).

Las variables quirúrgicas aparecen recogidas en Ia Tabla 3. La vía de abordaje más empleada fue Ia transperitoneal lateral en 50 casos, siendo Ios otros 5 realizados por vía transperitoneal anterior. Los procedimientos bilaterales fueron realizados por vía transperitoneal lateral con cambio de posición.

El tiempo medio fue de 142 minutos, incluyendo el tiempo desde Ia inducción anestésica hasta Ia salida del paciente del quirófano. Este tiempo era algo superior en Ias suprarrenalectomías izquierdas con 144 minutos con respecto a Ias derechas con 121 minutos.

Con cirugía abdominal previa había 18 pacientes, una paciente había sido intervenida hacía años de ganglioneuroma suprarrenal derecho mediante lumbotomía siendo reintervenida por recidiva de Ia lesión. En todos ellos Ia cirugía supuso un mayor tiempo quirúrgico por el cuadro adherencial pero no hubo necesidad de reconvertir a cirugía abierta en ningún caso. En un paciente se realizó en el mismo acto quirúrgico adrenalectomía derecha y colecistectomía.






La media del tamaño de Ios tumores extirpados fue de 3,6 cm, siendo el tumor más grande extirpado de 12 cm en un caso de ganglioneuroma suprarrenal.

Las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias aparecen reflejadas en Ia Tabla 4. En nuestra serie sólo hubo un caso de conversión a cirugía abierta (1,8%) en un paciente con sección accidental de Ia vena renal derecha al confundirla con Ia vena suprarrenal principal que era afluente de esta, posteriormente se reimplantó sin complicaciones. Se reintervino un paciente con suprarrenalectomía bilateral por síndrome de Cushing severo con una laceración hepática que pasó inadvertida durante Ia cirugía y que precisó Ia transfusión de 8 concentrados de hematíes, este mismo paciente presentó al mes de Ia intervención una rotura esplénica espontánea, probablemente debidas ambas lesiones a Ia inherente fragilidad tisular de su enfermedad. Otro paciente se transfundió por un hematoma parietal que precisó 4 concentrados de hematíes.



La mortalidad fue del 1,8%, falleció una paciente de 71 años con riesgo anestésico ASAIII y cirrosis hepática con hipertensión portal intervenida por síndrome de Cushing que, a Ias 48 h de Ia intervención, sufrió una parada cardiorrespiratoria por infarto agudo de miocardio.

La estancia media hospitalaria fue de 4,5 días, observándose una disminución del tiempo de hospitalización en Ios últimos años dándose el alta habitualmente a Ias 24 h de Ia intervención.

Por último, se consiguió el control de Ia enfermedad de base después de un seguimiento medio de 45 meses en todos Ios casos menos en un paciente con síndrome de Cushing ectópico debido a Ia secreción de corticotropina ectópica por un carcinoide bronquial.

Discusión

Estamos de acuerdo con Ia literatura existente en el momento actual en que Ia vía laparoscópica es un procedimiento seguro y eficaz en el tratamiento de Ias tumoraciones benignas de Ia glándula suprarrenal, siendo al día de hoy el tratamiento de elecciónM. Esta técnica supone ventajas en cuanto a mínima incisión, menor tiempo de hospitalización, menor dolor postoperatorio y disminución de Ia morbilidad.

En nuestra opinión Ia adrenalectomía laparoscópica es una técnica fácilmente reproducible pero que requiere una curva de aprendizaje y ha de ser realizada por cirujanos laparoscopistas expertos con un buen conocimiento de Ia anatomía de Ias glándulas suprarrenales y con experiencia en Ia cirugía abierta que Ies permita resolver Ias complicaciones que puedan surgir durante el procedimiento laparoscó-pico. Este fúe el caso de nuestro paciente en que se seccionó de forma accidental Ia vena renal derecha y que tras Ia conversión se pudo reimplantar sin complicaciones ni suponer mayor morbilidad para el paciente.

Con el paso de Ios años y Ia mayor experiencia en dicha técnica, hemos observado en nuestra serie una disminución del tiempo operatorio siendo de aproximadamente 60 minutos en Ios últimos años, así como, una disminución de Ia estancia hospitalaria dándose el alta habitualmente al día siguiente de Ia intervención en pacientes con incidentaloma, hiperaldosteronismo y precushing.

Muchos autores coinciden en que es un procedimiento seguro para Ia resección de metástasis suprarrenales con resultados similares en cuanto a márgenes de resección y recidiva local15, siendo así en el único caso de nuestra serie.

Actualmente, el tamaño no supone "per se" una limitación para Ia cirugía laparoscópica suprarrenal. El máximo de Ia tumoración resecada en nuestra serie fúe de 12 cm realizándose sin mayores dificultades salvo una mayor incisión para Ia extracción de Ia pieza, en nuestra opinión al igual que en otras series publicadas, actualmente el tamaño no supone una limitación importante para Ia cirugía laparoscópica suprarrenal167.

En cuanto a Ia vía de abordaje, nosotros realizamos en Ia mayoría de Ios casos Ia vía transperitoneal lateral 10 que permite un fácil acceso a Ias estructuras vasculares y una visión completa de Ia cavidad abdominal12840, aunque Ia vía de acceso depende de Ia experiencia personal de cada cirujano.

Para concluir, opinamos que Ia suprarrenalecto-mía laparoscópica es el procedimiento de elección en Ia patología suprarrenal a excepción de Ios tumores malignos, y dada Ia literatura actual consideramos que puede ser una buena opción en el manejo de Ias metástasis suprarrenales.

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*Recibido el 27 de noviembre de 2011 y aceptado para publicación el 26 de enero de 2012.

Los autores no declaran conflictos de interés.

Correspondencia:
Dra. Gada Housari M.

C^uenos Aires N0 5. I0 2. 28822 Coslada, Madrid, Espafla. ghada_housari@yahoo.es