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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir v.63 n.1 Santiago feb. 2011

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262011000100018 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 63 - N°1, Febrero 2011; pág. 95-101

CIRUGÍA AL DÍA

 

Cáncer de mama en hombres: Situación actual a nivel mundial y nacional

Male breast cancer: Review of a world and national situation

 

Drs. GLADYS IBÁÑEZ R.1, MARÍA ELSA CALDERÓN G.1 DOMINGO MÁRQUEZ Z.1

1 Unidad de Patología Mamaría-Complejo Hospitalario San José. Santiago, Chile.

Dirección para correspondencia


Introducción

El cáncer de mama, es la principal causa de muerte por cáncer en mujeres a nivel mundial; en Chile ocupa el 2o lugar; con una tasa de mortalidad del 13,3/100.000 mujeres según datos del Ministerio de Salud del año 2007, siendo precedida sólo por el cáncer de vesícula biliar con tasas de 17,8'. La incidencia del cáncer de mama en mujeres según los registros del servicio público en nuestro país es de 36,8/100.000 casos nuevos, notificados durante el período 2007.

La bibliografía internacional menciona al Cáncer de Mama en Hombres (CMH) como el responsable del 1% de todos los cánceres en el sexo masculino y el 1% de los cánceres de mama en general. A nivel nacional, sólo disponemos de datos generales del año 2002, en el que se reportó una mortalidad bruta del 0,14/100.000, todos ellos pacientes por sobre los 55 años de edad1.

En nuestro hospital, dentro de la Unidad de Patología Mamaria (UPM) tenemos registrados hasta la fecha 463 pacientes con diagnóstico de cáncer de mama, atendidos entre enero de 2001 y noviembre de 2009; 4 de los cuales (0,86% del total de pacientes) son varones con 33, 63, 72 y 76 años cuyas características, antecedentes, histología tratamiento y sobrevida se describen a continuación (Tabla 1).


Epidemiología

Los antecedentes epidemiológicos encontrados sobre el CMH a nivel internacional, corresponden a datos limitados y diversos, debido principalmente a lo poco frecuente de la enfermedad, las variaciones epidemiológicas según raza y a situaciones endémicas específicas; tal es el caso de los hombres judíos Ashkenazis, familias judías provenientes de Europa Central y Oriental, en los que la incidencia es de 2-3/100.000 hombres, y que corresponde a una de las comunidades con un importante número de descendientes en nuestro país. También están los hombres europeos, que presentan índices de 1/100.000, los japoneses con solo 4-5/1.000.000; y el caso puntual de los africanos, en donde Uganda y Zambia presentan una incidencia anual del 5/100 y 15/100 hombres respectivamente, esto dado por la alta prevalencia de hepatitis B y C en su población, donde la falla hepática subsecuente sería la causal de un hiperestrogenismo secundario en ellos3,4.

La edad de presentación referida en los diversos estudios fluctúa entre los 60 y 71 años de edad; sobre el 40% de los casos se diagnostica ya en estadio III o IV. El principal motivo de consulta sigue siendo en su gran mayoría una "masa palpable no dolorosa", asociado o no a ginecomastia previa; el motivo de la demora para el momento de la primera consulta es en general el desconocimiento de la enfermedad y los prejuicios al respecto; lo que significa un diagnóstico tardío, en pacientes portadores de un mayor número de comorbilidades y contraindicaciones médicas para poder efectuar el tratamiento correspondiente3,5.

Factores de riesgo

Al igual que en la mujer, los factores de riesgo con evidencia científicamente comprobada para el desarrollo de un cáncer de mama en el hombre son básicamente los desórdenes hormonales, los antecedentes familiares y las mutaciones de determinados genes predisponentes. Sin embargo en ellos existe además una gama de factores asociados que podrían tener cierta influencia en terminar desencadenando la enfermedad4.

Los desórdenes hormonales descritos, se refieren a un aumento de los niveles circulantes de estrógenos y/o una deficiencia en la síntesis o acción de la testosterona. Estas alteraciones pueden ser causadas por trastornos a nivel de la síntesis testicular de testosterona: orquitis, orquiectomias, testículo no descendido, hernia inguinal congénita y otros7.

El hiperestrogenismo se puede presentar en pacientes con daño hepático crónico, cirróticos, o pacientes usuarios de drogas hepatotóxicas en forma crónica, como metrotexato, amiodarona, carbamazepina, etc. (El daño hepático impide la inactivación de los estrógenos circulantes y disminuye la extracción hepática de androstendiona, la cual es sustrato para la síntesis de estrógenos).

La lista de fármacos que pueden estar relacionados a la alza de estrógenos es extensa. Muchos medicamentos de uso frecuente son antagonistas de la testosterona, las drogas antineoplásicas pueden disminuir su síntesis por un efecto tóxico en las células de Leydig. La cimetidina y la espironolactona inhiben la unión de andrógenos a sus receptores.

Drogas de abuso como la marihuana y la heroína producen ginecomastia por mecanismos desconocidos. El alcohol disminuye la síntesis de testosterona y el número de receptores testiculares para gonadotropina. Los hombres obesos representan un doble riesgo, porque al tener una mayor aromatización periférica de andrógenos, sintetizan mayor cantidad de estrógenos circulantes.

También deben ser tomados en cuenta, aquellos pacientes que consumen estrógenos exógenos en forma voluntaria como parte del tratamiento del cáncer de próstata o los transexuales.

Histología familiar y personal

Registros actuales indican que el 20% de los hombres con cáncer de mamas, tienen antecedentes familiares de 1ra línea, lo que equivale a 2-3 veces mayor riesgo de desarrollar la enfermedad en algún momento de su vida y que además este riesgo se duplica exponencialmente con el número de familiares afectados8,9.

El CHM se ha reportado en grupos familiares con historia de cáncer colorrectal hereditario no polipoide y en el síndrome de Cowden. Estos pacientes tienen un 30% de posibilidades de hacer un cáncer en la mama contralateral y altas probabilidades de desarrollar un 2o tumor primario de tipo gastrointestinal, pancreático, prostático, y/o cáncer de piel del tipo melanocítico y no melanocítico10.

Alteraciones genéticas

Son ampliamente conocidas las mutaciones de los genes BRCA 1 y BRCA2 como factores de riesgo relacionados con la aparición del cáncer de mamas tanto en hombres como mujeres. Para las familias de alto riesgo, el BRCA2 se encuentra presente en un 60% de los casos, y el BRCA1 lo hace en un 10%, sin embargo, ésta no es una constante, ya que la presencia de estas alteraciones asociadas al cáncer de ovario y de mama, va a variar extremadamente entre distintas poblaciones raciales y grupos étnicos, con fluctuaciones desde un 4 a un 40% entre ellas, razón que explicaría porqué no todos aquellos pacientes con la enfermedad diagnosticada o sus familiares, son portadores de dichas mutaciones4,12.

En USA, se estudiaron a 1.939 familias con historia de cáncer de mama (más de un miembro por familia con la enfermedad diagnosticada), de los cuales 97 pacientes eran hombres. A través del estudio genético de las cohortes, se pudo encontrar que el riesgo acumulado (RA) para desarrollar el cáncer era mayor en aquellos hombres que presentaban alterado el BRCA1 y el BRCA2 al comparar con aquellos hombres que no portaban la mutación. La edad promedio para la aparición de la neoplasia era alrededor de los 30 y 40 años, con un descenso progresivo a medida de que aumentaba la edad del grupo en estudio. Esta tendencia fue particularmente marcada en aquellos portadores del BRCA2, dado que el riesgo relativo (RR) a los 30 años era 22,3 veces mayor que a los 70 años. Durante la investigación, se observó que el RR para presentar CMH a los 70 años era de 1,2 en los que tenían la alteración en el BRCA1 y de 6,8 para los que la tenían en el BRCA2. Análisis que demuestra la importancia del estudio genético como factor de riesgo predictor del CMH en delimitados grupos (familias) de alto riesgo13.

Los criterios actuales mundialmente aceptados para realizar el estudio genético son14:

1. Hombres con cáncer que tengan historia familiar de cáncer de mama u ovario, en familiares de 1ra y 2da linea, diagnosticados antes de los 50 años.
2. Hombres con diagnóstico de cáncer de mama independientemente de su historia familiar.
3. Hombres con diagnóstico de cáncer de próstata que tienen historia familiar de cáncer de mama u ovario en familiares de 1ra y 2da línea, diagnosticados antes de los 50 años.
4. Hombres judíos/Ashkenazis, portadores de alteraciones BRCA en 2,5% de los casos.

HER2. Es un protooncogen identificado en las biopsias core o biopsias excisionales, cuya sobreex-presión por si sola, no se asocia significativamente al cáncer de mama: 5% en hombre y 15% en mujeres. Sin embargo, la asociación del BRCA2 y el HER2 se relaciona a un mayor grado histológico y a una mayor agresividad tumoral15.

Diagnóstico

El motivo de consulta más frecuente en los hombres es principalmente una masa palpable no dolorosa en la mama, sin embargo, ellos también pueden presentar descargas por el pezón o inversión del mismo, edema, retracción, ulceraciones de la piel, o linfonodos axilares palpables16.

La ginecomastia, independientemente de su edad de presentación, no representa mayor riesgo de desarrollar CMH. Las probabilidades de presentar esta enfermedad, son las mismas que las de la población general sin ginecomastia3,7.

Frente a la sospecha clínica del tumor, el abordaje inicial se debe basar en la asociación de tres herramientas esenciales para el diagnóstico del cáncer de mamas: Examen físico, imágenes (Figura 1) e histología. Deben ser solicitadas ecografía mamaria y mamografía bilateral en forma simultánea para programar la toma de muestra histológica mediante una biopsia Core, biopsia incisional o biopsia excisional.

Figura 1. Ecografla mamaria de paciente N° 2, se evidencia nodulo mamario de 1,55 x 1,15cm.

Figura 2. Mamografla de paciente N° 2.

Histología y receptores hormonales

El tipo histológico encontrado en el hombre en más del 90% de los casos es el carcinoma ductal infiltrante, seguido por el carcinoma ductal in situ y como se puede ver en la Tabla 2, en mucha menor frecuencia los papilares, mucinosos y medulares19,20.


El carcinoma lobulillar se describe asociado además, en hombres con el síndrome de Klinefelter, la alteración cromosómica más común en humanos y que se caracteriza por presentar un cromosoma X supernumerario (46 XXY); así como también en algunos pacientes genotípicamente normales sin evidencia de sobre exposición a estrógenos, sin embargo, dada su baja frecuencia de presentación, no se ha estudiado mas en profundidad21,22.

La presencia de receptores hormonales para estrógenos, progestágenos o andrógenos, es trascendental en el tratamiento integral del paciente con cáncer de mama, dado que permite bloquear hormonalmente a las células tumorales que puedan permanecer en el paciente después de la cirugía, paralizando la proliferación o multiplicación tumoral (efecto citostático) y además inhibir el crecimiento de las células tumorales, favoreciendo los mecanismos de apoptosis.

Múltiples estudios realizados, indican que el porcentaje de receptores tumorales presentes en los hombres es mucho mayor que el encontrado en las mujeres23. Sus receptores de estrógeno son positivos en alrededor de 80-90% comparados con 75% de las mujeres; mientras que los receptores para progesterona lo son en un 73-81% comparado con 65,9%15, hecho que permite acceder a los distintos protocolos de hormonoterapia, incidiendo favorablemente en la sobrevida del paciente. Este porcentaje tiende a aumentar con la edad tanto en hombres como mujeres postmenopáusicas16. La expresión de receptores de andrógenos varia de un 39 a 95%2.

Se cree que un ambiente con escasez de estrógenos (como en el hombre o en la mujer postmenopáusica), podría proveer una mayor "avidez" de los receptores en los tejidos, y que por eso existiría una mayor expresión de los mismos26 (Tabla 3).


Tratamiento avanzado y loco-regional

En la actualidad, el tratamiento del CMH sigue siendo una extrapolación de los datos obtenidos y conductas realizadas con mujeres postmenopáusicas portadoras del cáncer. Sin haberse realizado aún ningún estudio prospectivo aleatorizado de alto impacto que modifique las lineas de tratamiento a seguir.

Cirugía. Piedra angular del tratamiento contra el CMH. El procedimiento actualmente más utilizado y descrito en la bibliografía es la mastectomía radical modificada con disección axilar, pero se describe la posibilidad de realizar una mastectomía total simple junto al estudio del ganglio centinela en aquellos tumores menores de 3 cm y sin linfonodos axilares palpables9,12. La presencia de infiltración ganglionar axilar, ha demostrado ser un importante predictor en la sobrevida general a largo plazo28.

En general, se mantienen las mismas indicaciones y contraindicaciones que en la mujer. En casos avanzados con importante compromiso de piel, se ofrece también la alternativa de un colgajo de Músculo Recto Anterior (TRAMP), músculo dorsal o bien un injerto dermo-epidérmico (IDE) para cubrir el defecto29.

En forma anecdótica han sido realizadas orquiectomías bilaterales, adrenalectomías e hipofisectomías como terapia paliativa en el CMH avanzado30.

Radioterapia. Se da en general a los pacientes con un tumor de más de 5cm, a aquellos con márgenes cercanos < 10 mm o cuando el ganglio centinela en axila resulta (+), Las indicaciones son las mismas que en las mujeres: Preoperatorio en cánceres localmente avanzados y postoperatoria cuando el compromiso axilar es positivo. En Turquía, un estudio de 39 pacientes en distintos estadios de enfermedad, el 70% fue tratado con cirugía más Radioterapia postoperatoria, de ellos sólo uno presentó recidiva local, sin diferencias significativas en relación a la sobrevida del grupo.

Quimioterapia. Se utiliza el mismo esquema y número de ciclos que en la mujer; al ser usado en forma preoperatoria ayuda a un mejor manejo neoadyuvante. Pero desafortunadamente, al momento de diagnosticar el cáncer, la gran parte de los paciente son de edades avanzadas, con contraindicaciones médicas para recibir los fármacos habituales.

Los esquemas más usados31:

1. Ciclofosfamida + Metrotexate + 5-Fluoracilo.
2. 5-Fluoracilo + Epirubicina + Ciclofosfamida.
3. Epirubicina + Ciclofosfamida.

Hormonoterapia. Previamente descrita, ha presentado rangos de respuesta adecuados en un 25% a 80% de los casos, según distintos estudios retrospectivos29; depende en su uso de la positividad de los receptores hormonales. Los principales fármacos utilizados son el Tamoxifeno (bloqueador de los receptores estrogénicos), seguido por el Raloxifeno modulador selectivo de los receptores de estrógeno) y finalmente los Inhibidores de Aromatasa (IA) de 3era. Generación: Anastrazole (Armidex®), Letrozole (Femara®) y Exemestane (Aromastin®). Sin embargo, dado que en el hombre, el 80% de la producción de estrógenos, es dada por la aromatización periférica de andrógenos; existe un 20% de estos estrógenos que se liberan a la circulación directamente desde los testículos, situación sobre la cual los IA no tendrían ningún efecto.

Conclusión

Logramos ver a través del análisis, que el CMH es una enfermedad poco frecuente, pero con similar agresividad al compararlo con las mujeres del mismo estadio al momento del diagnóstico33; Se presenta aproximadamente 8 a 10 años después que en ellas, por lo que el impacto de las comorbilidades y segundas neoplasias en el hombre son mayores.

Su baja frecuencia impide realizar proyectos de investigación más completos. Siendo el diagnóstico tardío la principal limitante para someter a los pacientes al tratamiento adecuado y así poder entender el comportamiento a largo plazo de la enfermedad y la sobrevida real del mismo. Es por esta razón que ante la sospecha clínica y una historia familiar sugerente, la consulta debe ser precoz.

Al igual que en el cáncer de mama en la mujer, la educación, prevención y difusión de la enfermedad, es la principal conducta que debe seguir el personal de la salud. El consejo genético es una alternativa innovadora pero poco aplicable a nuestra realidad.

El objetivo del presente análisis bibliográfico, fue el de realizar una "puesta al día" de lo que acontece en relación al cáncer de mamas en el hombre, factores de riesgo, métodos diagnósticos, histología y líneas de tratamientos, con el fin de ofrecer las mejores alternativas a nuestros pacientes y sus familias.

Comentarios

Dada la baja frecuencia de este tipo de neoplasia y a la relevancia de un análisis genético adecuado para los pacientes afectados y sus descendencias, los casos clínicos descritos se encuentran actualmente bajo un estudio genético en curso, el que será publicado con posterioridad.

Nuestra casuística descrita de la UPM del Hospital San José, sólo pretende ilustrar la clínica y evolución de los pacientes con cáncer de mama atendidos en un hospital local, según las normas internacionales actuales ya establecidas para el manejo del CMH. El escaso número de pacientes no permite efectuar un análisis comparativo con los grandes grupos aquí presentados, pero deja de manifiesto la necesidad de crear una base de datos a nivel país, que permita conocer la prevalencia de esta neoplasia en Chile y en el futuro tomar las conductas médico-quirúrgicas adecuadas a la realidad nacional.

 

Agradecimientos

Agradecemos al trabajo en equipo de la Unidad de Anatomía Patológica del Complejo Hospitalario San José y a la matrona Teresa Tebas de nuestra unidad.

 

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Recibido el 22 de Abril de 2010 y aceptado para publicación el 12 de Julio de 2010.

Correspondencia: Dra Gladys Ibáñez R. Profesor Zafiartu 1085, Santiago, Chile. gibanez@davila.cl