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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir v.63 n.1 Santiago feb. 2011

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262011000100011 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 63 - N°1, Febrero 2011; pág. 64-68

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

 

Hernia de Spiegel*

Spigelian hernia. Report of 23 cases

 

Drs. JORGE LEÓN S.1,2 ALBERTO ACEVEDO E1,2, VERÓNICA DELLEPIANE P.1,2

1 Programa de Cirugía Mayor Ambulatoria del CRS Oriente de Santiago.
2 Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía del Campus Oriente. Santiago, Chile.

Dirección para correspondencia


Abstract

Background: Spigelian hernia (SH) can be defined as the protrusion of preperitoneal fat or a peritoneal sac containing or not containing an intra-abdominal organ, across a congenital or acquired defect in the Spigelian line. These hernias are also known as "spontaneous lateral ventral hernias", "hernia of the semilunar line," or "hernias through the conjoint tendon". Aim: To report the clinical features of this type of hernia. Material and Methods: Review of medical records of 23 patients aged 36 to 83 years (16 females) with Spigelian hernia treated in a lapse of 10 years. Results: Fifty two percent of the patients were obese. The hernia was unilateral in all patients and in 70% of cases, it was located in the left side. All patients referred pain. A palpable mass was found in 83%. An ultrasound was required to confirm the diagnosis in 22% of patients. All were subjected to elective surgery, with local anesthesia. No relapse has been detected. Conclusions: Spigelian hernia is uncommon and usually presents with pain. Its surgical correction can be carried out with local anesthesia.

Key words: Spigelian hernia, pain, obesity.


Resumen

La hernia de Spiegel es infrecuente. Existen en Latinoamérica pocas publicaciones sobre este tema. El objetivo de esta presentación es dar cuenta, mediante 23 casos, de algunos aspectos de su presentación. El siguiente es un estudio observacional descriptivo, que analiza una serie de pacientes intervenidos con el diagnóstico de hernia de Spiegel en nuestro centro en un período de 10 años. Los instrumentos de análisis fueron la ficha clínica, la información existente en la base de datos EpiInfo del servicio y una entrevista personal. La hernia de Spiegel constituyó el 0,9% de 2.568 operaciones de pared realizadas en nuestro servicio, fue más frecuente en mujeres y en el lado izquierdo (69,5%), la edad promedio fue de 59,5 (36-83) años. Fue unilateral en todos los casos. La obesidad estuvo presente en el 52% de los pacientes. El dolor estuvo presente en todos los pacientes y una masa palpable fue encontrada en 19 (82,6%). Se necesitó ecotomografia en 5 (21,7%) para corroborar el diagnóstico. La totalidad de la serie fue operada de manera electiva y con anestesia local. No se han detectado complicaciones ni recidivas a la fecha. Concluimos que la hernia de Spiegel es rara y su forma de presentación más frecuente es con dolor. Factores de riesgo como la obesidad deben ser tenidos en cuenta. La ecotomografia ayuda al diagnóstico, pero no es necesario utilizarla de rutina. La cirugía ambulatoria con anestesia local permitió el tratamiento en todos los casos.

Palabras clave: Hernia de Spiegel, cirugía.


Introducción

La hernia de Spiegel (HS) es un defecto de la pared abdominal infrecuente de difícil diagnóstico y sintomatología inespecífica.

Se define como toda protrusión espontánea de grasa preperitoneal, o de un saco peritoneal con contenido visceral, a través de un defecto (anillo) en la aponeurosis o fascia de Spiegel1, se le conoce además como hernia ventro-lateral, de la línea semilunar, hernia intersticial, hernia interparietal, hernia encubierta2.

Adriaan Van der Spiegel (1578-1625), describió la línea semilunar que señala la transición de músculo a aponeurosis en el músculo transverso del abdomen y que lleva su nombre, así como su relación con el borde lateral del músculo recto abdominal (fascia de Spiegel)3,5,6.

Klinkosh, en 1764, describió por primera vez este defecto4 y se han descrito algo más de un millar de casos aunque se estima que está subdiagnosticada7.

El cinturón de Spangen corresponde a una franja transversal de unos 6 cm de ancho ubicada por encima de la línea que une a ambas espinas ilíacas antero-superiores (línea interespinosa), se acepta que el 90% de las HS se ubican en esta área8.

Estas hernias representan del 0,1 al 2% de las hernias de la pared abdominal9, con una ligera predisposición del sexo femenino y del lado izquierdo, son más frecuentes entre la 5o y 6° década de la vida y pueden ser congénitas o adquiridas10.

Clásicamente se consideran factores predisponentes asociados a dicho defecto: la obesidad, las EPOC, la cirugía previa y la multiparidad11,12.

El objetivo de esta presentación es dar cuenta de nuestra experiencia con los pacientes portadores de hernia de Spiegel en el Programa de Cirugía de las hernias del CRS Cordillera.

Material y Método

El siguiente es un estudio observacional descriptivo con las características de una serie clínica que analiza 23 pacientes intervenidos con el diagnóstico de Hernia de Spiegel en el Programa de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) del CRS Cordillera en un período de 10 años, desde el inicio del programa en agosto de 1998.

Se procedió a la revisión de la historia clínica de los pacientes consignando los aspectos demográficos, clínicos y terapéuticos, así como la base de datos EpiInfo 2002 que contiene la información de los pacientes intervenidos en el programa de CMA.

Una vez establecido el diagnóstico y la factibilidad de la cirugía ambulatoria con anestesia local, se derivaron los pacientes a la unidad de pabellón donde fueron entrevistados por la enfermera del programa, se obtuvo el consentimiento informado, se dieron las instrucciones orales y escritas y se fijó el día y la hora de la intervención según criterios preestablecidos y dados a conocer en publicaciones previas13,14.

La totalidad de los pacientes se intervino en forma ambulatoria con anestesia local con Lidocaina® 0,6% alcalinizada y adicionada con Epinefrina, infiltrando sucesivamente los planos anatómicos.

La incisión de elección fue la transversa, siguiendo las líneas de tensión a piel relajada. La aponeurosis del músculo oblicuo externo, se incidió en la dirección de sus fibras y una vez identificado y disecado el saco hemiario hasta su anillo, se procedió al abordaje del espacio preperitoneal labrando un lecho para la malla de polipropileno. La reconstitución se realizó suturando cada plano anatómico con Vycryl®. La malla se fijó con puntos transfixiantes de Prolene® 2-0 a los músculos planos del abdomen.

El seguimiento se realizó mediante el examen personal de cada paciente efectuado por un miembro del equipo.

Resultados

La hernia de Spiegel fue intervenida en 23 pacientes, lo que constituye el 0,9% de los 2.568 intervenidos por patología de pared abdominal en nuestro servicio en 10 años. Se trató de 16 mujeres con una edad promedio de 59,5 años (36-83) y de 7 varones con una edad promedio de 59 años (39-79). El proceso fue unilateral en todos los casos, único en 22 y doble en 1 oportunidad, y afectó al lado izquierdo en 17 oportunidades y al derecho en 6. Todas las mujeres tuvieron historia de embarazo previo y 10 de ellas tuvieron dos o más embarazos. La obesidad estuvo presente en 12 pacientes (52%) (Tabla 1).


El motivo de consulta fue el dolor en 18 casos (78,3%) y el aumento de volumen en el resto, sin embargo, el primero, con diferente intensidad y frecuencia fue referido por todos los pacientes.

La antigüedad del dolor fue en promedio 2,5 años (1 mes y 6 años), y 15 pacientes habían consultado en más de una oportunidad en los consultorios del sector primario de salud. Tres pacientes habían concurrido a los Servicios de Urgencia por síntomas de gran intensidad referidos al flanco afectado por la hernia. A pesar de ello el diagnóstico de hernia de Spiegel se efectuó sólo en 5 oportunidades. El resto de los pacientes fue derivado por síntomas abdominales y para descartar la presencia de una hernia.

Al examen físico se comprobó un aumento de volumen en 19 casos (82,6%). Sólo en 5 casos fue necesaria una ecotomografía para corroborar el diagnóstico (21,7%).

En 22 oportunidades el paciente fue llevado a pabellón con el diagnóstico de HS y en 1 (4,3%) el diagnóstico preliminar fue de un fibrolipoma de la pared.

En el 82,6% de los pacientes tratados se les halló la HS en el cinturón Spigeliano (Tabla 2).


La totalidad de la serie fue operada de manera electiva, en forma ambulatoria con anestesia local. Se utilizó el abordaje transversal.

En 21 pacientes (91,3%) se colocó malla preperitoneal, en 1 (4,3%) se colocó la malla sobre la aponeurosis del músculo transverso y en 1 (4,3%) se realizó sutura simple.

No se han detectado complicaciones ni recidivas a la fecha.

Discusión

En la literatura internacional se presenta a la hernia de Spiegel como una patología de difícil diagnóstico por múltiples motivos, entre los que destacan; una sintomatología inespecífica y escasa, una difícil palpación en la posición de decúbito, la frecuente coexistencia de obesidad y la rareza del cuadro15.

La edad de presentación y distribución por sexos de nuestra muestra coincide con los resultados de otros estudios clínicos15,16.

Autores como Ríos, describen la presencia de factores predisponentes en el 100% de los pacientes, entre los que se han señalado aquellos que producen aumento de la presión intra-abdominal: obesidad, bronco-neumopatía crónica, multiparidad, estreñimiento, ascitis, cirugías previas, entre otros16; en nuestra serie el 70% de los enfermos presentó factores de riesgo, a menudo más de uno, siendo la obesidad el más frecuente.

Dentro del cuadro clínico, el dolor fue el síntoma más frecuente en nuestra serie, coincidiendo con lo descrito por Cervantes, que lo describe en un 66,6% de los casos, y por Moles Morenilla, presente en el 89% de los casos de 148 pacientes de su serie15.

El dolor se reconoce como inespecífico, de intensidad variable, intermitente, mal definido en ocasiones, que aumenta con los esfuerzos, la tos y la maniobra de Valsalva, condiciones desencadenantes que pudimos comprobar en nuestra serie.

Además se reconocen masas palpables en 35 a 88% de los casos17. Se debe realizar una exploración física minuciosa de pie y en decúbito ordenando al paciente a elevar la cabeza, lo que aumenta presión intra-abdominal sin poner tensos los músculos laterales del abdomen. La elevación de ambas piernas aumenta la presión intra-abdominal, pero al poner tensos los músculos laterales del abdomen hace desaparecer la masa hemiaria. En nuestra serie se evidenciaron masas palpables en 19 (82,6%) de nuestros pacientes.

El diagnóstico clínico suele ser difícil y no en pocas ocasiones fallido, autores refieren porcentajes de errores hasta de un 50%18,19, a pesar de la realización de una correcta historia clínica, aun teniendo un alto nivel de sospecha y realizando una minuciosa exploración por manos experimentadas, en no pocas ocasiones se ha tenido que recurrir a la realización de exámenes de imágenes para corroborar el diagnóstico.

La ecotomografía y el TC pueden aportar datos sobre la localización exacta del defecto, su tamaño, sus relaciones de vecindad y el contenido del saco, información importante para elegir adecuadamente el abordaje quirúrgico12.

A nuestro juicio, consideramos la ecotomografía como el método más práctico al cual acudir en caso de dudas, debido a su inocuidad, sencillez, disponibilidad y bajo costo, a pesar de que sea operador dependiente; en nuestra serie necesitamos de este estudio en 5 (21,7%) casos.

No fue necesario realizar TC u otro medio de diagnóstico por imágenes.

Estos últimos recursos de imágenes parecen necesarios cuando se tiene duda con relación al contenido hemiario con miras de la programación quirúrgica.

De esta forma el diagnóstico preoperatorio de las HS en la bibliografía oscila entre 47 y 92%11,17, en nuestra serie el mismo se realizó en el 95,7% de los pacientes, sólo en un paciente el diagnóstico fue transoperatorio, esta enferma padecía de una fibrolipomatosis y se interpretó la masa palpada como uno de sus habituales tumores cutáneos, al intervenirla se reconoció que se trataba de una HS.

Es posible que el alto porcentaje en el diagnóstico preoperatorio de nuestro grupo se deba a que los pacientes concurrieron a una unidad especializada con una gran experiencia en el examen físico de la pared abdominal.

En todas las series, el mayor porcentaje de estas hernias se ubican en el llamado cinturón Spigeliano (cinturón de Spangen), que es una franja transversal de 6 cm por encima de la línea interespinosa16, en esta zona la aponeurosis de Spiegel es más ancha1,20.

En la literatura se distinguen dos tipos de HS, altas y bajas teniendo en cuenta su ubicación con respecto a los vasos epigástricos inferiores21.

Teniendo en cuenta esta clasificación las HS presentadas en esta ocasión serían altas, pero para realizar una descripción más objetiva de nuestra serie preferimos dividirlas en las que se encuentran dentro del cinturón de Spangen (82,6%) y las que se encuentran por fuera de dicho cinturón las cuales fueron 3 por debajo del mismo (13%) y 1 caso por encima.

Hemos querido destacar este último caso, por encima del cinturón de Spangen, por la rareza de su ubicación. Se trataba de una mujer con una masa redondeada del tamaño de un puño, ubicada en el cuadrante superior derecho del abdomen. La hernia de Spiegel fue corroborada ecotomográficamente, intervenida y reparada sin incidentes.

El cierre del defecto por aproximación de los tejidos circundantes favorece la tensión por el carácter muscular del anillo hemiario y las reconstrucciones mediante colgajos musculares o faciales requieren grandes disecciones y pueden causar una elevada morbilidad15.

Las técnicas sin tensión con reparación del defecto con una malla pueden usar distintas vías de abordaje: a) Local (sobre la misma hernia), b) Media (permite explorar la pared abdominal y el lado opuesto), c) Preperitoneal (propuesta por Spangen, a través de una incisión vertical, permite una buena exposición, exploración preperitoneal y tratamiento de otras hernias asociadas) y d) Endoscópica16.

La primera comunicación de operación de una HS por vía laparoscópica intra-abdominal fue realizada por Cárter en 199223. La primera hemioplastía laparoscópica por vía totalmente extraperitoneal fue realizada en 1999 por Moreno-Egea y su grupo en España 15, dicho autor da cuenta de que el abordaje se realiza con gran simplicidad y que el procedimiento puede realizarse en forma ambulatoria.

El mismo autor sugiere algunos inconvenientes de las técnicas abiertas: a) necesidad de una incisión cutánea; b) de una disección amplia para localizar el defecto y exponer el anillo; c) de una importante fijación de la prótesis para que no se desplace o pliegue y d) de límites anatómicos que son difíciles de sobrepasar sin ser lesionados (arco de Douglas, línea alba); factores que contribuyen a una mayor complejidad del procedimiento y hacen necesaria la hospitalización.

En nuestra serie se realizó abordaje local por incisión transversa en la totalidad de los casos, se colocó malla de polipropileno en 22 pacientes, 21 entre el peritoneo y los músculos anchos y en 1 caso por encima del músculo transverso, debido a dificultades técnicas para disecar el espacio preperitoneal. En sólo 1 paciente se le realizó sutura simple sin malla. Todos nuestros pacientes se operaron de manera ambulatoria y con anestesia local, ninguno tuvo complicaciones inmediatas ni tardías.

La recurrencia hemiaria es excepcional16, Daban comunica 1 caso24, en nuestra serie no se han producido recidivas a la fecha con un seguimiento promedio de 5,1 (1-9) años.

De nuestra experiencia cabe resaltar que el diagnóstico de hernia de Spiegel se realiza teniendo un alto índice de sospecha, realizando una correcta anamnesis junto a una exploración física minuciosa de pie y en decúbito, y solo será necesario recurrir a los exámenes de imágenes en casos de dudas; es factible el uso de anestesia local para su reparación y finalmente, la colocación de malla de polipropileno preperitoneal por vía abierta es una técnica eficiente, reproducible y sencilla de realizar en manos entrenadas con escasa posibilidad de complicaciones y de manera ambulatoria.

La concentración de la patología de la pared abdominal en centros especializados es una ventaja para el diagnóstico y tratamiento de hernias poco frecuentes.

 

Referencias

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*Recibido el 29 de Mayo de 2009 y aceptado para publicación el 11 de Julio de 2010.

Correspondencia: Dr. Jorge León S. Cerro Juncal Poniente 8961, Peñalolén, Santiago, Chile. jorgeleons@yahoo.com