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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir v.63 n.1 Santiago feb. 2011

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262011000100008 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 63 - N° 1, Febrero 2011; pág. 48-53

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

 

Reconstrucción de lesiones de la vía biliar principal. La evolución hacia la técnica de Hepp-Couinaud

Surgical repair of bile duct injuries. Experience in 25 patients

 

Drs. HÉCTOR LOSADA M.1,2,3, CÉSAR MUÑOZ C.1,2, LUIS BURGOS S.1,2,3, JORGE SILVA A.1,2,3

1 Departamento de Cirugía y Traumatología. Universidad de La Frontera.
2 Cirugía Hepatopancreática y Biliar. Servicio de Cirugía. Hospital Doctor Hernán Henríquez Aravena.
3 Servicio de Cirugía Clínica Alemana. Temuco. Chile.

Dirección para correspondencia


Abstract

Background: Bile duct injury (BDI) is a complex problem, where adequate reconstruction has an impact on quality of life of patients. Aim: To describe the experience and results of bile duct reconstruction in BDI at reference center. Material and Methods: Retrospective review of 25 patients aged 44 ± 14 (76% females) with BDI that were subjected to a surgical repair in a regional hospital between January 2000 and June 2009. The protocol, repair technique and postoperative morbidity and mortality are described. Results: In 40% of cases, the injury occurred during laparoscopic cholecystectomy. The repair was performed using a Roux-en-Y hepato-jejunostomy (RYHJ) in 20 patients. In 14 patients (70%), the modified Hepp-Couinaud technique was used. Thirty two percent of patients had postoperative complications and one patient died due to a sepsis and liver failure. One patient presented RYHJ stenosis that was managed with percutaneous dilatation. Conclusions: The majority of patients of this series were managed using a RYHJ with the Hepp-Couinaud technique, with acceptable results in terms of postoperative morbidity and stenosis.

Key words: Biliary tract diseases, bile duct injury, Hepp-Couinaud.


Resumen

Introducción: La lesión de via biliar (LVB) es una complicación de enfrentamiento complejo, donde una adecuada reconstrucción tiene impacto en la calidad de vida de los pacientes. Objetivo: Describir la experiencia y resultados de la reconstrucción de via biliar por LVB en un centro de referencia. Material y Método: Diseño de estudio: Cohorte retrospectiva. Período de estudio: Enero de 2000 a Junio de 2009. Población: Pacientes mayores de 18 años con LVB que fueron sometidas a reconstrucción de vía biliar por el equipo de cirugía hepatopancreática y biliar del Hospital Regional de Temuco. Maniobra: Se describe el protocolo de evaluación y la técnica de reconstrucción. Resultados: La cohorte está constituida por 25 pacientes. La edad promedio es 44 ± 13,7 años y el 76% género femenino. La lesión se produjo más frecuentemente en una colecistectomía laparoscópica (40%). La reparación se ha realizado con hepaticoyeyuno anastomosis en Y de Roux (HPYA) en 20 pacientes, utilizando la técnica de Hepp-Couinaud modificada en el 70% de ellos. Ocho pacientes presentaron alguna morbilidad asociada a la reparación y un paciente falleció en el postoperatorio. Un paciente presentó estenosis de HPYA cuya terapia fue dilataciones por vía percutanea. Conclusión: La HPYA con técnica de Hepp-Couinaud es la técnica más utilizada por nuestro equipo en la reconstrucción de vía biliar por LVB con resultados aceptables en términos de morbilidad postoperatoria y estenosis.

Palabras clave: Conductos biliares, enfermedades del conducto biliar, lesión de vía biliar, Hepp-Couinaud.


Introducción

La lesión de la vía biliar (LVB) es una complicación en cirugía biliar y hepática de terapia compleja, habitualmente posterior a una colecistectomía. Su frecuencia varía en diferentes reportes entre 0,18% y 0,5%u. En reportes nacionales la tasa de LVB después de colecistectomía laparoscópica varía entre 0,12% y 0,33% dependiendo del centro y las condiciones locales de la vesícula biliar3-6.

Las técnicas de reconstrucción han evolucionado desde la anastomosis término-lateral al duodeno o al yeyuno, a la anastomosis latero-lateral incluyendo el hepático izquierdo, como describieran Hepp y Couinaud para un gran número de lesiones7,8.

La importancia de efectuar una adecuada reconstrucción se evidencia en un estudio de Sarmiento9, que demostró que la calidad de vida (CV) después de una adecuada reconstrucción es similar a la CV de los pacientes post-colecistectomía laparoscópica sin incidentes.

El objetivo de este estudio es describir la experiencia y resultados en la reparación de LVB en un centro de referencia.

Material y Método

Diseño: Estudio de cohorte histórica o retrospectiva.

Período de estudio: Enero de 2000 a Junio de 2009.

Población: Se incluyeron sujetos mayores de 18 años con LVB sometidos a reconstrucción de vía biliar por el equipo de cirugía hepatobiliar y pancreático del Hospital Regional de Temuco, Doctor Hernán Henríquez Aravena.

Maniobra: En los pacientes en los que se efectuó reconstrucción tardía se realizó estudio de imágenes con tomograña computada (TC) del abdomen y colangioresonancia (CRM). Las colecciones abdominales fueron drenadas vía percutanea y en los últimos casos se ha dejado un catéter trans-parieto-hepático en la vía biliar (TP). Este sirve para drenar el sistema biliar e identificar la vía biliar proximal durante la cirugía, pudiendo ser utilizado como catéter trans-anastomótico después de la reparación.

La clasificación de las LVB se realiza de acuerdo a Strasberg en lesiones post-colecistectomía laparoscópica y Bismuth para lesiones posterior a cirugía abierta4.

Usamos un catéter peridural para analgesia postoperatoria.

Realizamos incisión subcostal derecha con extensión a izquierda, liberando las adherencias al reborde hepático para alcanzar la placa hiliar, evitando la disección de la zona de la LVB. Iniciamos la disección de la placa hiliar buscando el conducto hepático izquierdo (CHI) en dirección a la fisura umbilical, hasta lograr una longitud aproximada de 2 cm. Para realizar hemostasia dejamos pequeñas piezas de Gelfoam® en la zona superior de disección (Figura 1).

Figura 1. Esquema demostrando la ubicación de los elementos vasculares y conducto biliar en la placa hiliar. Las flechas indican la dirección de la disección para encontrar el conducto hepático izquierdo.

Hay que tener cuidado con el paso de la arteria hepática derecha sobre la vía biliar en algunos casos. Si fuera así, hay que evaluar la indemnidad de la confluencia de los conductos hepáticos para decidir la conducta.

Se procede a abrir el CHI sobre su pared anterior con tijeras Potts, identificando el catéter TP, la indemnidad de la confluencia biliar y el compromiso del conducto hepático derecho (CHD). En algunos casos disecamos la placa hiliar hacia el CHD, extendiendo la apertura sobre la pared anterior del CHD. Si existe compromiso del CHD y no lo encontramos con la disección de la placa hiliar, realizamos una hepatotomía en la zona del lecho vesicular para su identificación.

Así logramos una boca anastomótica de la vía biliar de aproximadamente 2 a 2,5 cm, libre de tejido cicatricial.

Se procede a la sección del intestino delgado para construir un asa de Y de Roux transmesocólica de aproximadamente 50 cm de longitud que llegue sin tensión al sitio de la anastomosis (Figura 2).

Figura 2. Técnica de anastomosis hepático-yeyunal. Una vez disecada la placa hiliar se realiza apertura del conducto hepático común desde sitio de sección o estenosis hacia el conducto hepático izquierdo. La anastomosis se realiza latero-lateral en Y de Roux.

Realizamos la anastomosis con PDS* 4-0 o Prolene® 4-0 con puntos separados; en algunos casos con magnificación de 2,5X; realizando primero la pared posterior de medial a lateral. Posteriormente se deja el catéter TP trans-anastomótico y se efectúa la pared anterior de la misma manera.

Para verificar si existe filtración de la anastomosis, se inyectan 20 ce de suero fisiológico a través del catéter TP. Luego se suspende el asa con puntos serosos al reborde hepático (Cápsula de Glisson), para disminuir la tensión de la anastomosis con puntos separados de Vycril® 3-0.

Se toma una biopsia hepática para evaluar el daño debido a la obstrucción biliar y se deja un drenaje tipo Jackson-Pratt en relación a la anastomosis.

Seguimiento: Los pacientes que han sido tratados y reparados por LVB se mantienen en controles clínicos en el policlinico de la especialidad por un período mínimo de 24 meses, con evaluaciones periódicas de laboratorio hepático, TC y/o CRM. Los pacientes que han sido referidos desde otros centros o regiones, se han mantenido en seguimiento telefónico cuando ha concluido su período mínimo de seguimiento. Se consideró como fecha de cierre de seguimiento para el estudio el 31 de diciembre de 2009.

Morbilidadpost-operatoria: La morbilidad postoperatoria fue clasificada de acuerdo a lo propuesto por Dindo D10.

Análisis estadístico: Se utilizó estadística descriptiva con medidas de tendencia central y dispersión. El análisis de las variables se realizó en el programa estadístico STATA® 9.0.

Resultados

La cohorte está constituida por 25 pacientes. La edad promedio es de 44 ± 13,7 años y el 76% género femenino. La patología litiásica biliar fue la indicación más frecuente de la cirugía donde se produjo la LVB y ocurrió más frecuentemente en una colecistectomia laparoscópica (40%). El 56% de las LVB se produjo en nuestro hospital.

Dieciséis pacientes (64%) corresponden a secciones completas de la vía biliar, nueve de las cuales se identificaron en el intraoperatorio (56%), en siete de ellas se efectuó la reconstrucción en forma temprana (78%). Siete pacientes con sección completa de la vía biliar tuvieron manifestaciones durante el postoperatorio temprano, como biliperitoneo o bilioma. La totalidad de las reconstrucciones tempranas presentaron estenosis con una mediana de 23 meses. La mayoría de estas reconstrucciones fueron realizadas por un cirujano general. Este tipo de lesión ocurrió más frecuentemente en el curso de una colecistectomía laparoscópica (Tabla 1).


Nueve pacientes (36%) corresponden a estenosis de la vía biliar que se manifestaron en el postoperatorio tardío (> 30 días) como ictericia obstructiva. Este tipo de lesión se presentó más frecuentemente tras un colecistectomía con exploración de vía biliar laparotómica (Tabla 2). Quince pacientes (65%) requirieron de drenaje biliar percutáneo preoperatorio para el tratamiento de la ictericia.


La reconstrucción biliar se realizó mediante HPYA en 20 pacientes (80%) y utilizando la técnica de Hepp-Couinaud6 modificada en el 70% de ellos (Tabla 3). El 32% de los pacientes presentó alguna complicación postoperatoria, siendo el 50% de ellas infecciones del sitio operatorio o infecciones del tracto urinario. El 63% de las complicaciones postoperatorias fue grado I o II. Un paciente falleció en el postoperatorio secundario a una sepsis e insuficiencia hepática (Tabla 4).



El promedio de hospitalización de la reconstrucción biliar es de 21 ± 12,2 días. Durante el período de seguimiento, cuya mediana es de 41 meses (Promedio 44,8 ± 32,7 meses), un paciente presentó estenosis de HPYA a los 41 meses posterior a la reparación y se manejó con dilataciones por vía percutánea.

Discusión

La LVB es una complicación de la cirugía biliar y hepática de complejo tratamiento y en ocasiones frustrantes resultados. En nuestro centro se realiza una aproximación multidisciplinaria de este tipo de lesiones donde actualmente participan cirujanos, radiólogos, gastroenterólogos y anátomo-patólogos.

Dependiendo del tipo de lesión se realiza tratamiento endoscópico, percutáneo o quirúrgico.

En este reporte sólo nos hemos concentrado en los pacientes que hemos tratado mediante cirugía de reconstrucción de vía biliar en los últimos años. Debemos recalcar la importancia de una reconstrucción de vía biliar con una técnica adecuada, ya que el estudio de Sarmiento9 mostró en estos casos, una calidad de vida similar a los pacientes sometidos a colecistectomías sin incidentes. Es muy importante el control de la sepsis y el drenaje de la vía biliar antes de la cirugía de reconstrucción11. Esto lo hacemos idealmente por vía percutánea bajo guía de ultrasonido.

No hay que olvidar las posibles lesiones vasculares e intestinales asociadas a las lesiones de vía biliar (segundo componente), dado que el pronóstico y evolución de las lesiones que se asocian a este componente suele ser peor que aquellas en las que existe indemnidad de la perfusión arterial hepática12,13.

En relación al momento de la reparación, la mayoría se ha realizado en un segundo tiempo o tardío. Esto se debe a varias razones, entre las más importantes está el momento del diagnóstico, el cual la mayoría de las veces ocurre en el postoperatorio, con un biliperitoneo, situación en la cual ya existe un importante proceso inflamatorio en la cavidad peritoneal y que en algunas ocasiones puede comprometer la calidad de la anastomosis. Mercado11, recomienda la realización de una anastomosis al confluente biliar si la reparación se realizará en un tiempo precoz, lo que requiere de experiencia en cirugía hepatobiliar de mayor complejidad, debido al elevado porcentaje de complicaciones que presentan otros tipos de reparaciones. Un segundo punto importante para la realización de la reparación tardía es la posibilidad de complementar el estudio vascular hepático y realizar un drenaje percutáneo de la vía biliar, situación que mejora y evita las consecuencias de la colestasia prolongada. El tercer punto, es que un porcentaje importante de nuestros pacientes han sido referidos desde otros centros para su manejo.

Antes de la cirugía de reconstrucción es muy importante contar con imágenes no sólo de la vía biliar, sino del árbol vascular hepático. Normalmente realizamos las imágenes de la vía biliar mediante colangiografía por el catéter percutáneo y TC de abdomen para evaluar la parte vascular. Los aspectos que evaluamos son el tipo de lesión, el nivel de la lesión, el compromiso vascular y la perfusión hepática. Debemos recordar que los estudios de Terblanche14 describieron la perfusión de la región hiliar y de la vía biliar; encontrando que la vía biliar se perfunde a través de una red de ramas directamente de las arterias hepática derecha (AHD) e izquierda (AHI) (y arterias hepáticas accesorias cuando están presentes) y de las ramas segmentarias15. Esta red alrededor de los conductos hepáticos se continúa con una red similar que perfunde el conducto hepático común y biliar común. Esto ocasiona que en una lesión con compromiso de la AHD y lesión con compromiso de la confluencia de los conductos hepáticos tengamos que evaluar muy bien el tipo de reconstrucción; y si hay signos de hipoperfusión antes de reparar o si la reparación falla, plantearnos la necesidad de realizar hepatectomía del sector o los sectores comprometidos. La idea es realizar la reconstrucción efectiva en un territorio no isquémico; antes de aumentar el daño hepático debido a la colestasia y colangitis.

Actualmente, consideramos que hepatoduodenoanastomosis (HDA) no debiera ser la técnica utilizada en este tipo de reconstrucción; esto debido a la tensión sobre la anastomosis y la posibilidad de dehiscencia con fístula de alto débito, entre otras. Además, numerosos reportes han mostrado los malos resultados a corto y largo plazo de este tipo de anastomosis3,11,14,16,17.

La HPYA permite realizar una anastomosis sin tensión. Inicialmente se efectuaba la disección de la zona de la lesión de vía biliar, realizándose resección y anastomosis término-lateral. Esto hacía que se efectuara la anastomosis en una zona inflamada y muchas veces con un diámetro pequeño de la vía biliar; lo cual afectaba el pronóstico de la reconstrucción11,13,16.

La técnica de Hepp-Couinaud, con sus variaciones, permite hacer la anastomosis en una zona sin inflamación, con un diámetro de la vía biliar por lo menos de 1,5 cm, dado por la apertura lateral hacia el hepático izquierdo. Si hay compromiso del hepático derecho se puede realizar hepatotomía en la zona del lecho vesicular para incorporar éste en la anastomosis.

La disección de la placa hiliar puede ser laboriosa, ayudando en estos casos la palpación del catéter percutáneo para la identificación del CHI. El uso de magnificación para la realización de la anastomosis y dejar el catéter percutáneo trans-anastomótico se evalúa caso a caso18 . En los casos en los cuales se presenta estenosis de la HPYA, nuestro equipo realiza un manejo percutáneo, con dilatación con balón en varias sesiones aumentando progresivamente el diámetro e instalación de drenaje biliares externo-interno. En nuestra experiencia, esta intervención es el tratamiento definitivo de la estenosis en la mayoría de los casos, al igual que ya lo han comunicado otros autores19.

La morbilidad y la mortalidad después de la reconstrucción de vía biliar están de acuerdo a lo publicado por series nacionales e internacionales2,8,9,12,20-22.

Conclusión

La HPYA con técnica de Hepp-Couinaud es la técnica más utilizada por nuestro equipo en la reconstrucción de vía biliar por LVB, con resultados aceptables en términos de morbilidad postoperatoria y estenosis.

 

Referencias

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*Recibido el 18 de Mayo de 2010 y aceptado para publicación el 28 de Julio de 2010.

Correspondencia: Dr. Héctor Losada M. Casilla 54-D. Temuco, Chile. hflosada@ufro.cl