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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir v.62 n.3 Santiago jun. 2010

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262010000300017 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 62 - Nº 3, Junio 2010; pág. 293-300

CIRUGÍA AL DÍA

 

Exploración laparoscópica de la vía biliar: "¿cuándo?, ¿cómo?, ¿dónde?, ¿quién?"*

Laparoscopic surgery of biliary tract: Some considerations

 

Drs. ITALO BRAGHETTO M.1, GONZALO CARDEMIL H.1, JUAN CARLOS DÍAZ J.1, JAIME CASTILLO K.1, LUIS GUTIÉRREZ C.1, JULIO YARMUCH G.1, VERÓNICA AZABACHE C.1, PAULA LEÓN A.1

1 Departamento de Cirugía Hospital Clínico Universidad de Chile. Santiago, Chile.

Correspondencia a:


 

Introducción

El gold estándar de la cirugía actual conlleva la búsqueda de los procedimientos mini invasivos, manteniendo o mejorando la eficiencia sobre los tradicionales. En el tratamiento de la enfermedad litiásica biliar, se han desarrollado técnicas que complementan la colecistectomía laparoscópica para la extracción de cálculos del colédoco. Se sabe que entre el 10 al 18% de los pacientes con enfermedad litiásica vesicular presentan cálculos en el conducto biliar1.

Para el manejo de la litiasis de la vía biliar, las alternativas son: la extracción de cálculos vía en-doscópica con esfinterotomía (CER), que puede realizarse en el tiempo pre, intra o post operatorio y la extracción de cálculos mediante cirugía abierta o laparoscópica, accediendo a la vía biliar principal por el conducto cístico o directamente por coledocotomía2-10.

En la actualidad, en muchos centros se considera la vía retrógrada endoscópica como la mejor alternativa para complementar los procedimientos laparoscópicos, y aunque la exploración laparoscópica de la vía biliar se ha desarrollado casi desde los inicios de la colecistectomía laparoscópica, esta técnica no se efectúa muy frecuentemente.

En pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, la exploración a través del cístico o por coledocotomía, es aceptada como técnica apropiada para la remoción de cálculos (Evidencia grado Ib)6. Si esta técnica falla, el siguiente paso puede ser la cirugía abierta.

Se ha demostrado que la exploración laparoscópica del colédoco tiene morbimortalidad similar a la CER pre o post operatoria, con un tiempo de hospitalización menor hasta en un 25%1,8,11 (Tabla 1). Sin embargo, posee características particulares que deben ser conocidas antes de su realización. Es fundamental contar con la preparación, planificación, recursos adecuados y experiencia para explorar la vía biliar en forma segura y con las condiciones necesarias, como se analizará mas adelante.


El propósito de esta revisión es analizar este procedimiento en toda su magnitud y respondernos las preguntas de: "¿cuándo?, ¿cómo?, ¿dónde?, ¿quién?", debiera realizarlo para que sea seguro y adecuado.

Exploración laparoscópica del colédoco: ¿Cuándo realizarla?

Lo primero es identificar la necesidad de la exploración quirúrgica, en un paciente sin contraindicación para el procedimiento, es decir realizar el diagnóstico de presencia de litiasis en la vía biliar, considerando la historia clínica, los exámenes de laboratorio y las imágenes, las cuales confirman la presencia de cálculos y demuestran sus características y la morfología de la vía biliar6,9. No obstante, existe variación en cuanto al rendimiento de estos métodos (Tabla 2). Aunque se acepta que los exámenes con mejor rendimiento son la resonancia magnética y el ultrasonido endoscópico1,12-14, la elección dependerá de la disponibilidad de recursos y experiencia de cada centro. En nuestro país sigue siendo la ultrasonografía clásica y tomografía computada las herramientas diagnósticas mas usadas, pero la resonancia magnética en este caso es la que mejor rendimiento diagnóstico presenta.


Cuando no se logra el diagnóstico preoperatorio, la colangiografía intra operatoria (CIO) y el ultrasonido intraoperatorio presentan buen rendimiento para el diagnóstico de coledocolitiasis. La sensibilidad de la CIO es de 80-92,8%, con especificidad de 76,2-97%15-17. El ultrasonido laparoscópico ha demostrado ser tan sensible como la colangiografía intra operatoria, incluso más rápida y sin el riesgo de radiación para el equipo quirúrgico y el paciente17.

El mejor momento para la exploración laparoscópica de la vía biliar es concomitante al pro ce dimiento quirúrgico de la colecistectomía laparoscópica, ya que ofrece la oportunidad del tratamiento definitivo en un mismo tiempo.

¿Cómo realizar la exploración de la vía biliar?

La información de las imágenes puede sugerir la forma de realizar la exploración laparoscópica considerando las características de la vía biliar y de los cálculos.

La exploración laparoscópica para la extracción de cálculos puede realizarse por vía transcística o por coledocotomía12,19-26.

Los criterios para la elección de una vía se establecen en base a las características propias de la vía biliar y a las de los cálculos19,27, como con el equipo quirúrgico y sus recursos.

Las condiciones básicas favorables y los requerimientos para efectuar el abordaje transcístico en nuestra opinión son:

- Equipamiento completo con óptima visión (indispensable).
- Cístico ancho y permeable (indispensable).
- Coledocolitiasis distal.
- Menos de 5 cálculos.
- Catéter de Dormia.
- Sondas para lavado coledociano de diferentes diámetros o Fogarty biliar.
- Coledocoscopio fl exible (no indispensable).
- Manejo de la técnica quirúrgica laparoscópica (indispensable) (Tabla 3).


Cuando las condiciones lo permitan, la tendencia debe ser iniciar la exploración vía transcística, y si esta no resulta seguir con la coledocotomía laparoscópica. El intento transcístico es aplicable en el 85% de los casos, con éxito entre el 85-95%19. Si el procedimiento no se puede completar por coledocotomía, la alternativa es la conversión a técnica abierta.

¿Cuando convertir a cirugía abierta?

- Cístico no permeable y colédoco fino < 8 mm.
- Colédoco no abordable por cirugía laparoscópica (sin buena visión, grasa).
- Múltiples cálculos.
- Inexperiencia del equipo quirúrgico en cirugía laparoscópica de vía biliar.
- No disponibilidad de instrumental y equipamiento.

Es mejor convertir a un paciente y no dejar cálculos retenidos en el colédoco sin un drenaje de la vía biliar, por los riesgos que significa tales como, fístula biliar por caída o apertura de clips, hiperpresión de la vía biliar, pancreatitis postoperatoria. Una alternativa válida, pero no ideal, es dejar un drenaje trancístico, pasado o no al duodeno para que en un segundo tiempo se efectúe una colangiografía postoperatoria con papilotomía y extracción de los cálculos. En otros centros se ha sugerido efectuar la técnica de "Rendezvous" con CER intraoperatoria, pero para esta técnica, al menos nuestro país, es difícil conseguir oportunamente el instrumental endoscópico y el recurso humano necesario en el momento para efectuar el procedimiento.

El porcentaje global de éxito por vía laparoscópica es de 87,6%1. En la Tabla 4 se presentan los resultados de series prospectivas randomizadas8,28-30.


Se ha descrito la extracción de cálculos de hasta 40 mm por coledocotomía laparoscópica21.

Exploración laparoscópica transcística

El procedimiento se inicia con la colecistectomía habitual. Se comprueba la presencia de cálculos mediante colangiografía intra operatoria (CIO) (Figura 1). A través del cístico se realiza la instrumentación, la cual tiene las siguientes alternativas:

a)Lavado de vía biliar y dilatación de esfínter Cuando los cálculos son menores a 3 mm el lavado con suero fi siológico asociado a dilatación del esfínter con sustancias como el glucagón e.v. (0,5-1 mg) puede provocar la eliminación de cálculos en forma espontánea al relajar el esfínter.

b)Exploración biliar laparoscópica transcística con asistencia de coledocoscopio.


La coledocoscopía transcística parece ser lo más seguro y efectivo. Muchas veces no es necesario dilatar el cístico pues éste se encuentra dilatado al haber permitido el paso de cálculos hacia el colédoco y su diámetro permite el paso fácil del coledoscopio. Cuando es necesaria la dilatación puede usarse el sistema de balón, o hacerlo en forma progresiva con dilatadores mecánicos. Lo fundamental es el diámetro del coledoscopio a utilizar. Los hay de 2,7 mm y de 3,2 mm de diámetro externo, con canal de trabajo de 1,2 mm o un poco más ancho, que permite el paso de canastillas de mayor tamaño que facilitan el procedimiento y atrapan cálculos más grandes, pero no son usados con frecuencia para la exploración transcística. Un segundo sistema de video es ensamblado al sistema.

Una vez comprobada la litiasis de vía biliar, a través del conducto cístico se introduce coledoscopio fl exible bidireccional con canal de trabajo y con segundo sistema de video cámara.

A través del canal de trabajo se introduce el canastillo de Dormia para la extracción de cálculo. Se pasa la zona de cálculo, se abre se gira y se cierra el canastillo capturando el cálculo. El canastillo y el coledoscopio son retirados en conjunto. Ocasionalmente si los cálculos son mayores a 10 mm, de disponerse de la tecnología, pudiera lograrse la fragmentación con láser, ondas electro hidráulicas o litotripsia ultrasónica.

Se continúa la coledocoscopía hasta que la vía se encuentre libre y se vea la ampolla la que no necesariamente se atraviesa. Se intenta el procedimiento hacia las vías proximales aunque no siempre se consigue. Se realiza nueva colangiografía para determinar la permeabilidad completa de la vía biliar.

c) Exploración biliar laparoscópica transcística con asistencia de fl uoroscopía: (Figura 2).


Cuando no se cuenta con coledoscopio para tener el control de la visión directa se puede instrumentalizar la vía biliar bajo el control fl uoroscópico con arco en C con sonda Nélaton, canastillo de Dormia o Fogarty biliar. Esta técnica es menos costosa que la asistencia con coledoscopio. Puede requerir dilatación del cístico. Los canastillos deben ser fl exibles para evitar injuria de la vía biliar.

A través del cístico, el canastillo es colocado dentro del conducto común y se inyecta Hypaque® al 25% a través del catéter. El catéter se avanza bajo guía con rayos X hasta el colédoco distal. Después de que la canastilla está en una posición adecuada, se abre completamente y ejerciendo torsión en el sentido de las manecillas del reloj se va retirando suavemente hasta que el cálculo queda atrapado en la canastilla. La captura del cálculo es confirmada fl uoroscópicamente, se cierra ésta y se retira del cístico. La maniobra se repite cuantas veces sea necesario.

La desventaja cuando no se dilata el cístico es que puede dificultarse la salida del cálculo atrapado. La dilatación del cístico puede hacerse con bujías ureterales o balón.

Luego de la instrumentación transcística, el conducto deberá ser cerrado con clips metálicos, o endoloop cuando el diámetro es mayor. Se completa entonces la colecistectomía.

La extracción biliar con balón (Fogarty) también es útil con císticos dilatados. El balón se pasa hasta duodeno con control fl uoroscópico y luego se regula presión para su paso por la papila. La desventaja de esta técnica es la potencial migración de los cálculos a los conductos hepáticos más allá del alcance del endoscopio, por lo que se prefiere el uso del canastillo de Dormia. En la Tabla 3 se resumen los materiales necesarios.

Exploración laparoscópica por coledocotomía

Este paso puede ser el siguiente a la exploración transcística fallida o de primera intención cuando las condiciones así lo determinan. Primero debe lograrse una adecuada visualización del colédoco, para lo cual se diseca el cístico hasta su desembocadura en el colédoco y este en su cara anterior, cuidando durante este procedimiento la irrigación del colédoco.

Las condiciones básicas para efectuar una coledocostomía laparoscópica son:

- Disponer de óptica de 30° para visualización adecuada del colédoco.

- Colédoco dilatado > 8 mm (Figura 3) ya que es menos riesgosa la instrumentación una vía biliar dilatada sin colocar riendas como en cirugía abierta. De esa misma experiencia durante la cirugía abierta sabemos el riesgo de daño o estenosis de la vía biliar fina, post instrumentación o sutura.


- Instrumental de exploración de la vía biliar: sondas, catéter de Dormia, Fogarty, coledoscoscopio, pinzas de Mazzariello, usadas durante cirugía abierta y que hoy puede ser usada a través de un orificio adicional.

- Experiencia en cirugía laparoscópica de vía biliar, ojala con adiestramiento experimental previo y expertise en sutura laparoscópica. Este es un punto muy importante de considerar para no poner en riesgo la indemnidad de la vía biliar y la vida del paciente.

- Colocación de sonda Kehr por vía laparoscópica: si bien se ha presentado el cierre primario de la vía biliar, por riesgo de filtración de la sutura, preferimos dejarla drenada, ya sea por un stent pasado al duodeno, o defi nitivamente con una sonda de Kehr.

- Siempre dejar drenaje abdominal.

Otras condiciones se muestran en la Tabla 3.

Aunque no indispensables, se pueden colocar puntos de tracción (sutura 4/0) en la pared anterior del conducto biliar a maneras de riendas exteriorizadas por un trócar adicional en pared abdominal para no perder accesos de trabajo. La incisión puede ser realizada con micro tijeras o bisturí cortante especialmente adaptado para el procedimiento laparoscópico, en forma longitudinal 1-2 cm debajo de la unión císticocoledociana, no usar electrocoagulación. La longitud del corte debe ser lo suficiente para permitir la extracción del cálculo y el paso del instrumental para el retiro de la litiasis. En algunos casos se ha descrito la exploración a ciegas, sin embargo la instrumentación con magnificación y con visualización directa e instrumentación mas fina reduce el riesgo del trauma por infiltración, lo que permitiría el cierre primario31.

Las técnicas de extracción son las mismas que las descritas en la vía transcística. La vesícula no debe ser extirpada hasta completar la exploración ya que su tracción puede alinear mejor la vía biliar para su exploración.

La gran diferencia en esta técnica está en el cierre del colédoco, lo que constituye el paso más importante. El cierre de la coledocotomía se realiza con sutura continua o discontinua con sutura reabsorbible 3/0 ó 4/0. Puede colocarse la sonda T, que asegura la descompresión de la vía biliar y disminuye la posibilidad de filtración cuando se produce edema en la ampolla; o hacer la técnica del cierre primario que puede asociarse a la colocación de stent transitorio para drenaje31,32. En la actualidad las pruebas son insuficientes, para recomendar el drenaje con tubo T en lugar del cierre primario después de la exploración laparoscópica por cálculos en el colédoco31. Algunos pacientes requieren esfinterotomía adicional, la que puede ser realizada por vía anterógrada y bajo visión directa con el coledoscopio.

¿Quién debe realizar la exploración laparoscópica de la vía biliar?

Si bien la exploración laparoscópica de la vía biliar resulta ser muy atractiva, deben cumplirse ciertas condiciones técnicas, y tener no solo la habilidad y destreza sino también el criterio clínico quirúrgico para lograr una técnica segura y eficiente.

El cirujano que la realiza debe ser capaz de manejar adecuadamente la vía laparoscópica, incluyendo técnicas de sutura y nudos laparoscópicos y técnicas de endoscopia (cuando se utiliza el coledoscopio). Se describe una curva de aprendizaje en la cirugía laparoscópica que es variable para el cirujano y el equipo que asiste10. Debe considerarse la necesidad de entrenarse en todas las etapas y alternativas para lograr la extracción de cálculos por exploración laparoscópica.

El cirujano debe tener experiencia laparoscópica en cirugía de mediana a alta complejidad. Se requiere:

- Dominio de la disección de colédoco laparoscópica
- Instrumentalización con Dormia y Fogarty.
- Sutura laparoscópica
- Manejo de endoscopio transcístico y transcoledociano.
- Uso de Sonda T o stent intraductales.
- Criterio clínico para reconocer las limitaciones pertinentes.

Si estas condiciones se cumplen el procedimiento resultará seguro y eficaz.

¿Dónde realizar la exploración biliar laparoscópica?

El centro quirúrgico donde se realice la exploración laparoscópica debe ser de alta complejidad y estar dotado de todos los instrumentos y recursos humanos y materiales adicionales a los usados en la colecistectomía laparoscópica clásica, descritos para esta técnica y que se nombran en la Tabla 4.


Debe contarse con el apoyo de profesionales que manejen adecuadamente los instrumentos y su funcionamiento, así como de anestesiólogos experimentados que puedan monitorear al paciente durante todo el proceso.

La exploración laparoscópica puede ser satisfactoria aun en casos difíciles o cuando fallan las técnicas endoscópicas en la extracción de cálculos23,34,35, siempre y cuando el proceso cumpla con los principios de entrenamiento, preparación, planificación, ejecución y reevaluación, que garanticen la idoneidad del mismo.

Resultados

En la Tabla 5 se resumen el porcentaje de éxito según la vía laparoscópica del abordaje de la vía biliar en estudios prospectivos1.


En la Tabla 6 se presenta el porcentaje de la vía de abordaje (transcístico o por coledocotomía) en series de más de 100 pacientes24-28. En todos los casos la vía transcística fue más frecuente que la apertura laparoscópica del colédoco.


El porcentaje de conversión a técnica abierta varió, del 5% para la técnica trancística al 19% para la técnica transcoledociana. El porcentaje de éxito para la técnica transcística varía del 63% al 91%, y para la técnica por coledocotomía laparoscópica del 85% al 93%23. La complicación más frecuente en todos los trabajos es la filtración biliar seguida de la pancreatitis, y luego la lesión de cístico o vía biliar24. La mortalidad reportada en la literatura es similar a la de la esfinterotomía endoscópica. La morbilidad es del 8%, lo que es menor al 13% obtenido cuando se combina la morbilidad de la colecistectomía laparoscópica con la esfinterotomía endoscópica33-35.

En nuestro hospital se han efectuado alrededor de 1.100 colecistectomías en el último año, de las cuales en 117 se diagnosticó coledocoliatisis concomitante, de ellos en 93 se efectuó papilotomia endoscópica con 9 fallas, que fueron definitivamente tratadas con cirugía abierta. En 24 pacientes se efectuó un abordaje laparoscópico, en 19 por vía transcística y 5 por vía transcoledociana. No se detectó coledocolitiasis residual en la colangiografía postoperatoria inmediata de estos últimos pacientes (Figura 4).


Colédoco duodenoanastomosis laparoscópica, ¿es posible?

Si, siempre y cuando exista indicación, las cuales son las mismas de la cirugía abierta, y se cumplan los requisitos de implementación de la técnica y la expertise en cirugía laparoscópica avanzada, especialmente en cuanto a sutura intestinal. Hay reportes que dan cuenta de resultados exitosos con complicaciones cercanas al 15% y sin mortalidad, con buenos resultados a largo plazo en el 97% de los casos36,37.

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Correspondencia: Dr. Italo Braghetto M.
Santos Dumont 999, Santiago, Chile E-mail: ibraghet@redclinicauchile.cl

*Recibido el 12 de Diciembre de 2009 y aceptado para publicación el 5 de Enero de 2010.