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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir v.62 n.3 Santiago jun. 2010

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262010000300010 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 62 - Nº 3, Junio 2010; pág. 262-267

CASOS CLÍNICOS

 

SPECT/CT preoperatorio, una nueva herramienta diagnóstica para localizar adenomas paratiroideos. Presentación de 2 casos clínicos*

Localization of functioning parathyroid adenomas by SPECT/CT. Report of two cases

 

Drs. ROSSANA PRUZZO C.1, HORACIO AMARAL P.1, RICARDO ROSSI F.2, BÁRBARA MORALES K.1, SRTA.M. EUGENIA MARTÍNEZ G.1

1 Servicio de Medicina Nuclear Departamento de Imágenes.
2 Departamento de Cirugía. Clínica Alemana de Santiago, Facultad de Medicina. Universidad del Desarrollo. Santiago, Chile.

Correspondencia a:


Abstract

Single photon emission computed tomography and computed tomography (SPECT/CT), integrates a gamma camera and a CT scan and is effective for the location of parathyroid adenomas. We report a 55 years old male and a 80 years old female with primary hyperparathyroidism. In both cases the 99mTc-Sestamibi parathyroid scintigraphy detected a functioning nodule whose presence was confirmed with SPECT/CT.

Key words: Hyperparathyroidism, SPECT/CT, parathyroid adenoma.


Resumen

El SPECT/CT integra una gamacámara y un escáner radiológico en un solo equipo híbrido que fusiona la imagen de la cintigrafía SPECT (tomografía computada de fotón único) con la imagen morfológica obtenida con un escáner de baja intensidad, sin movilizar al paciente, en una perfecta correspondencia anátomo-funcional, permitiendo identificar con exactitud la localización de un adenoma paratiroideo. Se describen dos pacientes con hiperparatiroidismo primario, con ecotomografía convencional negativa, donde el SPECT/CT demostró la localización exacta de adenomas de ubicación no habitual.

Palabras clave: SPECT, SPECT/CT, adenomas, paratiroides.


 

Introducción

Las modalidades diagnósticas para detectar tejido paratiroideo hiperfuncionante han estado evolucionado constantemente, utilizándose hoy en día principalmente la cintigrafía con 99mTc-Sestamibi en dos fases asociada a una imagen morfológica, habitualmente una ecotomografía1.

La cintigrafía con 99mTc-Sestamibi permite identificar tejido paratiroideo hiperfuncionante debido a una elevada captación del radiotrazador producto de una combinación de mayor flujo sanguíneo, tamaño y actividad mitocondrial2. Esta tiene una sensibilidad promedio de 87% para adenomas paratiroideos, como fue demostrado en un meta-análisis realizado en 894 pacientes3.

La cintigrafía con 99mTc-Sestamibi mejora sustancialmente la localización en estudios pre-operatorios y ha aumentado la tasa de éxito de la cirugía mínimamente invasiva4 y selectiva5. Sin embargo, la falta de referencias anatómicas de la cintigrafía es una limitante, lo que ha llevado al desarrollo de un nuevo equipo conocido como SPECT/CT. Éste ha sido recientemente incorporado en nuestro país, e integra una gamacámara y un escáner radiológico en un solo equipo híbrido que fusiona la imagen de la cintigrafía SPECT (tomografía computada de fotón único) con la imagen morfológica obtenida con un escáner de baja intensidad, sin movilizar al paciente, en una perfecta correspondencia anátomo-funcional, permitiendo identificar con exactitud la localización de un adenoma paratiroideo6,7.

A continuación se describen dos pacientes con hiperparatiroidismo primario, con ecotomografía convencional negativa, donde el SPECT/CT demostró la localización exacta de adenomas de ubicación no habitual.

Caso clínico 1

Paciente varón de 55 años, presenta un cuadro clínico de litiasis renal derecha confirmada por pieloTAC. Una calcemia mostró un valor de 11,4 ng/ dL, una fosfemia de 3,4 y una PTH intacta de 124,4 pg/mL, con función renal normal, diagnosticándose un hiperparatiroidismo primario. Se efectuó una cin-tigrafía de paratiroides post-inyección e.v. de 20 mCi (740 MBq) 99mTc-Sestamibi, adquiriéndose imágenes precoces y tardías de 15 y 90 minutos en una gamacámara con colimador de “pinhole”, en proyecciones anterior y oblicuas anteriores, observándose un nódulo hipercaptante en situación posterior y caudal al lóbulo tiroideo izquierdo compatible con tejido paratiroideo hiperfuncionante (Figura 1). Se complementó con SPECT/CT sin medio de contraste yodado, identificándose un nódulo hipercaptante de 99mTc-Sestamibi, de 15 mm, situado en región postero-lateral a la tráquea, paraesofágico izquierdo (Figura 2). La ecotomografía convencional con transductor lineal 12 fue de características normales. En conocimiento de los hallazgos de la cintigrafía, se realizó un “second look” utilizándose un transductor sectorial lográndose identificar un nódulo hipoecogénico con vaso periférico al Doppler color.



Se realiza una exploración quirúrgica izquierda, extirpándose en región caudal un nódulo de 15 mm que se envía a biopsia diferida. Veinte minutos más tarde se obtuvo una PTH intacta, la que dio un valor de 30,9 pg/mL. Calcemia post-operatoria 9,1 mg/dL.

El estudio anatomo-patológico demostró una lesión nodular delimitada por una cápsula fina fibrosa de 26 x 14 x 5 mm, de 0,855 gramos, compatible con adenoma paratiroideo.

Caso clínico 2

Mujer de 80 años, asintomática, presenta una hipercalcemia, hipofosfemia y PTH elevada, diagnosticándose un hiperparatiroidismo primario. Una ecotomografía demostró un adenoma paratiroideo de 8 mm, caudal derecho, resecándose quirúrgicamente demostrándose histológicamente un adenoma paratiroideo.

Por persistencia de PTH y calcemia elevadas se realiza una cintigrafía de paratiroides con 99mTc -Sestamibi identificándose un foco hipercaptante posterior y caudal al lóbulo tiroideo derecho (Figura 3). Un SPECT/CT confirmó un nódulo hipercaptan-te de 26 mm situado en mediastino posterior (Figura 4), resecándose quirúrgicamente y descartándose lesiones paratiroideas contralaterales. Se utilizó una sonda “gamma-probe”, demostrándose un mayor conteo en el sitio de proyección del nódulo respecto al background. La PTH intacta intraoperatoria descendió de 179,9 a 27,9 pg/ml y la calcemia varió de 10,2 a 9 mg/dl en el post-operatorio. El estudio histológico confirmó una lesión encapsulada para-tiroidea de 4 x 2,5 x 2 cm y 9,7 gramos, consistente con adenoma.



Discusión

El éxito en la localización de tejido paratiroideo hiperfuncionante requiere de un adecuado conocimiento de las posibles localizaciones, producto del desarrollo embriológico de las glándulas para-tiroides. Éstas habitualmente se sitúan adyacente y posterior a los polos tiroideos, midiendo entre 1 a 5 mm, pesando 35 gr y en un 10% pueden existir glándulas supernumerarias. Otras localizaciones menos frecuentes son, adyacente al hueso hioides, parafaríngea, escotadura traqueo esofágica, retroeso-fágica, adyacente a la vaina carotídea, dentro de la glándula tiroides, en el espacio posterior al manubrio esternal, en la cápsula del timo y en mediastino superior8.

En una revisión sistemática de 20.225 casos9, el 89% de los casos de hiperparatiroidismo primario correspondió a adenomas únicos, en un 4% doble, en un 6% a hiperplasia glandular difusa y en 1% a carcinoma.

La exploración bilateral de cuello en hiperparati-roidismo primario es considerada el procedimiento estándar, con resección de todas las glándulas aumentadas de tamaño, con una tasa de éxito sobre el 90% en manos experimentadas y mínimos riesgos.

Debido a que en el hiperparatiroidismo primario predominan lesiones solitarias, la tendencia quirúrgica actual es realizar una exploración unilateral de cuello o una paratiroidectomía mínimamente inva-siva8. Ambas técnicas quirúrgicas son consecuencia de una mayor certeza diagnóstica y una adecuada lo-calización en las imágenes pre-operatorias10, sumado a la posibilidad de efectuar PTH intraoperatoria. La paratiroidectomía mínimamente invasiva ha reducido morbilidad, costo, menos días de hospitalización y mejores resultados estéticos, especialmente cuando se realiza radioguiada con una sonda probe para detectar “in vivo” el foco hipercaptante de 99mTc-Sestamibi11.

Entre un 5 a 10% de todos los pacientes sometidos a cirugía persisten hiperparatiroideos12, lo que puede ser consecuencia de una falla en la localiza-ción del adenoma, inadecuada resección de enfermedad multiglandular no reconocida y/o la presencia de carcinoma paratiroideo.

El ultrasonido es comúnmente realizado por su amplia disponibilidad, ser no invasivo y menor costo, pero es altamente dependiente del operador, tipo de transductor utilizado y factibilidad del paciente de extender el cuello, en ocasiones limitado en cuellos cortos, obesos y ancianos. Falsos negativos ocurren en adenomas infraesternales o retrotraquea-les, en bocio multinodular o de apariencia atípica. Falsos positivos pueden ocurrir en presencia de adenopatías peritiroideas. Se describe sensibilidad en adenomas paratiroideos con ultrasonido entre 65 a 85%. Sin embargo, la sensibilidad cae a 40% en pacientes con exploraciones quirúrgicas fallidas. El ultrasonido aporta además, información acerca de la coexistencia de patología tiroidea. En ambos casos, la ecotomografía convencional no visualizó la lesión paratiroidea, en el primer caso por situarse en una posición profunda del cuello y en el segundo caso por encontrarse en mediastino posterior.

En el hiperparatiroidismo persistente, en una segunda cirugía, la glándula paratiroidea anormal habi tualmente se encuentra entre un 30 a 54% en el cuello, entre 16 a 34% en mediastino, 14 a 39% retroesofágica, 5% en arco aórtico y 8% en el área cervical superior13,14. La probabilidad de éxito de una segunda cirugía sin localización es de 60% pero alcanza a un 95% cuando se tiene información de la localización de la lesión a través de imágenes12,15.

Existen actualmente varias técnicas en uso de medicina nuclear que utilizan 99mTc-Sestamibi16-18, persistiendo controversia de cual de ellas es la óptima. Según diversos autores19,20, tanto el SPECT como las imágenes de alta resolución con pinho-le son significativamente más sensibles que las imágenes planares. Un estudio comparativo entre técnicas de medicina nuclear incluyendo planares, SPECT, y SPECT/CT, demostró que el más alto valor diagnóstico se obtenía en los estudios en dos fases (imágenes precoces y tardías), debido a que la glándula tiroides también concentra el trazador pero tiene una depuración espontánea más rápida de modo que en las imágenes tardías de 90 a 120 minutos pueden hacerse evidentes pequeños adenomas, que no se visualizaron en las imágenes precoces, lo que se conoce por cintigrafía en 2 fases. De estos, un SPECT/CT efectuado precozmente asociado a cualquier imagen tardía era estadísticamente superior para localizar lesiones paratiroideas21.

El SPECT/CT tiene una sensibilidad similar al SPECT convencional22,23, pero es significativamente más específico23 reduciendo los falsos positivos, dada la mayor información anatómica resultado del corregistro del SPECT con el CT, agregando valor en la identificación prequirúrgica especialmente de lesiones ectópicas24.

La correcta detección de enfermedad multiglan-dular sigue siendo difícil. La sensibilidad para detectar enfermedad unifocal y multiglandular es de 90% y 66% respectivamente25. El peso de las lesiones es importante, bajo 600 mg es de 86% y sobre 600 mg es de un 94%. Falsos negativos pueden ocurrir en hiperplasias o adenomas de menor volumen26.

En síntesis, la fusión de las imágenes de la tomografía computada a las imágenes de la cintigrafía con 99mTc-Sestamibi (SPECT/CT) tiene una mayor certeza diagnóstica, siendo un valioso aporte al cirujano, permitiendo una mejor localización de lesiones paratiroideas especialmente en pacientes con cirugías previas de cuello e hiperparatiroidismo persistente o adenomas ectópicos.

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Correspondencia: Dra. Rossana Pruzzo C.
Vitacura 5951, Santiago, Chile. E-mail: rpruzzo@alemana.cl

*Recibido el 26 de Octubre de 2009 y aceptado para publicación el 29 de Noviembre de 2009.