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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir v.61 n.1 Santiago feb. 2009

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262009000100005 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 61 - N° 1, Febrero 2009; pág. 27-32

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

 

Incidencia de lesiones benignas en pacientes sometidos a resecciones pulmonares por sospecha de neoplasias malignas*

 

Benign pulmonary nodules excised for suspicion of malignancy. Experience in 140 patients

 

Drs. JORGE R. LUCENA O.1, PAÚL CORONEL 2, AL. YSABELEN ORELLANA3

1   Cátedra de Lécnica Quirúrgica.
2   Instituto de Cirugía Experimental.
3   Alumna de Medicina.
Escuela Luis Razetti, Facultad de Medicina Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela.

Dirección para correspondencia


Abstract

Background: The management of incidental pulmonary nodules discovered during imaging studies may range from clinical observation, percutaneous needle aspiration to open surgery. The predictive valué for malignancy of imaging studies is low. Aim: To report our experience with nodular pulmonary lesions suggestive of lung cáncer and subsequently proven benign on histological examination. Material and Methods: A retrospective analysis of the medical records of 140 patients aged 59 ± 15 years (107 males) in whom a focal pulmonary lesión was excised at our institution from October 1984 to august 2007. Computed tomography and pathology reports were reviewed for all patients. Fluorine-18-flurodeoxyglucose positrón emission tomography studies were performed on 43 patients. Lesions were excised by thoracotomy and video-assisted thoracoscopy, and sternotomy. All lesions were diagnosed as benign on pathology. Results: One patient died in the postoperative period. Pathologic diagnoses of the surgical pieces were granulomatous inflammation in 65%, hamartomas in 12%, pneumonia or pneumonitis in 10%, fibrosis in 4% and other in 9%. Fluorine-18fluorodeoxyglucose positrón emission tomography imaging suggested malignancy in 22 of 43 patients. Conclusions: Despite thorough clinical assessment, advanced imaging technology, and needle biopsy, many patients continué to undergo surgery for benign diseases. Aggressive attempts to diagnose and treat early stage lung cáncer must be tempered with understanding.

Key words: Lung cáncer, pulmonary lesions, positrón emission tomography.


Resumen

Objetivos: Describir la experiencia en los nodulos pulmonares sospechosos por clínica e imagenología de malignidad, que resultaron ser benignos luego del estudio histológico de la pieza operatoria. Se realiza análisis retrospectivo en 140 pacientes con lesiones nodulares indeterminadas sometidos a resección entre octubre de 1984 a agosto 2007, en la sección de cirugía torácica Servicio 1, Hospital Universitario Miguel Pérez Carreño, Caracas, Venezuela. Se revisaron las historias clínicas, los estudios imagenológicos y los informes de anatomía patológica. La tomografía mediante emisión de positrones fue realizada en el 30,71%, y fue sugerente de malignidad en el 51,16 % (22 casos), un estudio resultó ininterpretable (2,32%). Treinta y ocho nodulos fueron biopsiados. De estas, 29 resultaron no diagnósticas, 5 negativas, y cuatro positivas para malignidad. En relación a la técnica quirúrgica se dividieron en dos grupos. A: Cirugía abierta, B: Por videotoracoscopia. El estudio histológico reveló: granuloma infeccioso (65%), hamartomas (12%), neumonía o neumonitis en (10%), fibrosis (4%), otros (9%). No obstante la valoración clínica, la avanzada tecnología de imágenes, y la biopsia por aspiración, muchos nodulos continúan siendo sometidos a cirugía por sospecha de malignidad. En estos pacientes han de realizarse las exploraciones necesarias para establecer el diagnóstico y tratamiento en los nodulos pulmonares indeterminados, donde se sospeche malignidad, para descartar los estadios tempranos del cáncer pulmonar.

Palabras clave: Nodulo pulmonar indeterminado, enfermedad benigna, resección, cáncer del pulmón.


 

Introducción

El cáncer del pulmón representa la primera causa de muerte en pacientes de ambos sexos1. La detección y tratamiento precoz provee las mayores probabilidades de curación2. Sin embargo, la mayoría de los cánceres del pulmón aún se diagnostican en estadios avanzados y no son susceptibles de tratamiento quirúrgico3,4. A pesar de las fallas detectadas en la revisiones iniciales con respecto a la sobrevida, luego de los "screening" con la radiología de tórax y la citología del esputo5, se ha renovado el interés en la detección precoz, utilizando la tomografía axial computarizada (TAC)3"5, y más recientemente con la tomografía por emisión de positrones (TEP)6-9. Adicionalmente, muchos nodulos pulmonares incidentales (NPI) son diagnosticados en TAC realizadas por diversas razones. El dilema que se presenta es cómo manejar estas lesiones descubiertas de manera incidental; el "screening" con la TAC se está incrementando y realizándose con mayor frecuencia.

Ante la presencia de NPI, el clínico y el neu-monólogo, junto al cirujano de tórax, deben de plantearse las probabilidades que sea maligno10. La impresión inicial de las posibilidades que sea cáncer está basada en la clínica y los hallazgos radiológicos. Si hay cualquier duda referente a la malignidad, deben de realizarse estudios imagenológicos como la tomografía por emisión de positrones utilizando la floruro-18-fluorodeoxyglucosa (FDG-PET), o intentar obtener una muestra de tejido para el estudio histológico11-13.

La biopsia percutánea por aspiración con aguja fina (BPAAF) puede realizarse si la lesión está en la periferia (subpleural). Ocasionalmente, los métodos menos invasivos: broncofibroscopia con cepillado y lavado bronquial, biopsia transbronquial (BTB) son muy útiles cuando se diagnóstica lesión benigna o maligna. Sin embargo, estas pruebas a menudo no ofrecen diagnóstico. En estos casos el clínico debe de elegir entre seguir la evolución de la lesión por imagenología o indicar una biopsia excisional (BE). Esta decisión es vital para el éxito del tratamiento y manejo de los estadios tempranos del cáncer del pulmón, pero expone al paciente con una lesión benigna al riesgo de una intervención y a costos innecesarios. Aún cuando la sensibilidad reportada con la moderna imagenología para la detección NPI es alta, la adecuada diferenciación entre lesiones benignas y malignas permanece siendo un dilema importante14. Por tanto, el seguimiento radiológico está asociado al riesgo de progresión de la enfermedad, y la escisión inmediata puede conducir a la resección de lesiones benignas6,15.

La finalidad de esta investigación es la describir nuestra experiencia con NPI sugerentes, por clínica e imagenología de ser malignos, y que resultaron benignos al estudio histopatológico de la pieza resecada.

Material y Método

Desde octubre 1984 a agosto 2007, 780 pacientes fueron sometidos en nuestra institución a resección por presentar NPI, luego del estudio minucioso basado en la clínica, imagenología, endoscopia, cepillado, lavado bronquial y biopsia. En 140 (17,94%) se sospechó inicialmente el diagnóstico por clínica e imagenología de ser malignos, comprobándose benignidad en el corte por congelación y definitivo en parafina; ellos constituyen los objetos de estudio.

Esta investigación fue aprobada por el comité de ética y la comisión técnica del hospital. Y fue realizada siguiendo los lineamientos para investigaciones en los seres humanos dictados por el Ministerio del Poder Popular para la Salud de la República Bolivariana de Venezuela.

Se realizó el análisis retrospectivo de los datos en 140 pacientes, extraídos de los archivos del servicio. Se estudiaron las variables: historia clínica, edad, sexo, hábitos tabáquicos, estudios imagenológicos, tipo de cirugía (convencional o por video), método de resección, diagnóstico histológico (corte congelado-definitivo en parafina) y la morbi-mortalidad perioperatoria.

La TAC fue realizada en todos los casos, analizando las siguientes variables: tamaño del nodulo, presencia de calcificaciones, características de los bordes, existencias de linfadenopatias, e intervalo de tiempo en la variación de tamaño del NPI determinado por TAC.

Los estudios con la TEP fueron realizados en los últimos 43 pacientes de la serie, determinando la positividad o negatividad para malignidad, en base a los valores estándar del método.

Los datos luego de su codificación fueron registrados en una matriz utilizando el paquete estadístico SPSS (Universidad de Chicago), los resultados se presentan en tablas, y se utilizan las estadísticas descriptivas promedio ± desviación estándar con un valor p = 0,05 como significativo.

Resultados

Ciento cuarenta NPI fueron resecados tomando en consideración que los estudios preoperatorios hacían pensar en la probabilidad de malignidad, resultando al estudio histológico ser lesiones benignas.

El promedio de edad fue 59,3 ± 15,2 años (Tabla 1). Grandes fumadores eran el 89% con más de una cajetilla diaria por más de 10 años, comenzando a fumar a temprana edad (promedio 14,3 ± 2,5 años). Los resultados de la TAC se presentan en la Tabla 2. A 43 (30,71%), de los pacientes se les realizó la TEP y los hallazgos son mostrados en la Tabla 3.

Los diferentes procedimientos para obtener una muestra de tejido para estudio histológico fueron: CAAF en 38 pacientes con los siguientes resultados (malignos 10,5%, benigno 13,2%, no diagnóstica 76,3%)- Para la estadificación utilizamos en la primera fase la mediastinocopia cervical y la mediastinotomía anterior, en el 48,6%, pero en los últimos 7 años la video-mediastinoscopia en 4 casos (2,9%).

Todas las intervenciones fueron realizadas bajo anestesia general con intubación endotraqueal selectiva. El abordaje en la primera etapa fue mediante toracotomía convencional (1984-1993) 73,6%, en la segunda (1994-2007), por cirugía torácica mínimamente invasiva 25,7%.

En relación a la extensión de la resección, las amplias (Wedge resection) se realizaron en 118 pacientes o el 84,28%, seguidas por lobectomías en 15,01%, y segmentectomías un 0,71%.

Los diagnósticos histopatológicos en las muestras resecadas fueron muy variados predominando los granulomas en un 65% (Tabla 4).




Discusión

Está claro que las intervenciones quirúrgicas innecesarias en los NPI han decrecido en función del tiempo8. Antes que la imagenología moderna del tórax estuviese disponible para el "screening" del cáncer del pulmón, los porcentajes de escisión quirúrgica de los nodulos pulmonares solitarios benignos de acuerdo con Steele en 196314, eran del 64%. En las últimas series revisadas de 1970 a 1980, se citan cifras similares (51%)16,17 y en la más reciente reportada por Rubins y asociados15, quienes analizan todas las lesiones solitarias indeterminadas resecadas entre 1981 y 1994, el 21% de estas lesiones resultaron benignas. En nuestro estudio se reportan una tasa de resecciones quirúrgicas en lesiones benignas del 9%. No obstante, debería tomarse en cuenta que en el contexto de los programa de "screening" de cáncer del pulmón, los porcentajes de resecciones quirúrgicas por enfermedad benigna son mucho más bajos18.

En la etapa moderna de los programas de "screening" tales como el Early Lung Cáncer Action Project (ELCAP)2, donde se lograron identificar 233 nodulos en 1.000 pacientes que presentaban NPI sin calcificaciones en la TAC con bajas dosis8, el porcentaje de biopsia en lesiones benignas fue de 1,7% (4 en 233). Así que, ningún paciente fue sometido a toracotomía por lesión benigna en el estudio de ELCAP16. Evitar la resección de una lesión benigna debe ser la meta a lograr, y puede ser posible adhiriéndose estrictamente a los protocolos de estudio (imagenología11,13,19 y citopatología) por aspiración con aguja fina14-17, excluyendo del despistaje a los sujetos no fumadores y menores de 60 años20-25.

Estudios como el ELCAP han renovado el interés en los programas de despistaje del cáncer pulmonar, pero en muchos centros no se podrán reproducir los bajos porcentajes de resección de lesiones benignas debido a la heterogeneidad y las características demográficas de la población estudiada.

Ambos factores, el renovado interés en el "screening" del cáncer pulmonar y el incremento en la realización del TAC y más recientemente la TEP, en las enfermedades torácicas no pulmonares, han hecho que la evaluación y el manejo de las lesiones indeterminadas constituyan un problema común. La orientación óptima de una lesión pulmonar indeterminada, está aún por determinarse. Ha de lograrse un cuidadoso balance entre el intento de identificar y resecar una lesión maligna temprana y lograr reducir el porcentaje de lesiones benignas resecadas6"10. En condiciones especiales, tales como la presencia de calcificaciones o estabilidad radiográfica comprobada, no son necesarias las evaluaciones posteriores. En otras situaciones las reevaluaciones imagenológicas periódicas pueden ser más apropiadas. Sin embargo, para obtener una información más inmediata se requerirá la realización de la FDG-PET, y la CAAF9-16-17. Hasta la fecha TEP ofrece ser el método no invasivo más adecuado para llegar al diagnóstico. En nuestra serie observamos un alto porcentaje de falsos positivos, similares a los reportados por Smith y Asociados19 en el Hospital Jewish de la Universidad de St Louis, Missouri en el 2006, y más alto que los de Gould6 en un metanálisis sobre la eficacia de la TEP en el diagnóstico de NPI y masas pulmonares. Las razones de estos resultados no están muy claras pero presumimos que se relacionan con la endemia de afecciones granulomatosas en nuestro medio, y por la población analizada. En muchos casos en la enfermedad granulomatosa el incremento de la captación de la flurodeoxiglucosa se relaciona con el aumento del metabolismo de la glucosa en las células inflamatorias.

En esta cohorte 20 de 43 pacientes con negatividad a la TEP de acuerdo con el SUV, fueron sometidos a la resección de la lesión por temor de los pacientes de que se tratase de una lesión maligna, eligiendo los pacientes correr los riesgos de la intervención para tener la certeza de que no se tratase de una neoplasia pulmonar maligna.

La falla de la FDG-PET para dar el diagnóstico definitivo condujo a la interpretación subjetiva de la información. La decisión de proceder con la resección quirúrgica, a pesar de una FDG-PEL reportada como benigna, estuvo basada en el temor de los resultados falso negativo, los cuales se han reportado están entre un 5% a un 10%10,13. Esto resulta verdadero en las lesiones subcentimetricas11, carcinoma bronquioalveolar20 y en los tumores carcinoides21.

La biopsia por aspiración con aguja fina es una técnica importante en el estudio histológico13. Este método mínimamente invasivo para obtener una muestra se ha constituido en una herramienta diagnóstica importante16; entre sus limitaciones esta la localización de la lesión, el tamaño del nodulo17,18, citopatología no específica y los falsos negativos. El éxito de esta prueba depende de la experiencia y destrezas del radiólogo y del citopatólogo; estas limitaciones se observaron en este estudio en 38 de los 140 pacientes que fueron sometidos a resecciones por lesiones benignas, el 79% de los resultados de la citopatología fueron considerados como no diagnósticos, sólo cinco fueron específicos para lesión benigna, coincidiendo los resultados de la citología y la biopsia definitiva. Las muestras también pueden ser obtenidas mediante broncoscopio; sin embargo, comúnmente los NPI encontrados incidentalmente o en los estudios de "screening" tienen una localización periférica y más fácil de ser abordados por vía percutánea.

En cuanto a la técnica quirúrgica usada para la resección de los NPI, la mayoría de nuestros pacientes fueron sometidos a cirugía convencional (73,6 %). En el 48,6 % se les realizó mediastinoscopia cervical, y más recientemente la videomediasti-noscopia como procedimiento menos invasivo (2,9%).

Solo el 25,7% de los pacientes fueron sometidos a resecciones por VASL, ya que esta técnica en las lesiones periféricas es muy útil, y en el caso de los NPI, ha sido ampliamente utilizada25-27.

Conclusiones

A pesar del empleo de la imagenología moderna y las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas para la obtención de una muestra para estudio histopatológico, se continua sometiendo a un número significativo de pacientes a resección quirúrgica por lesiones benignas

La tendencia a utilizar la VASL dependerá de la accesibilidad de la lesión y el entrenamiento de los cirujanos torácicos en estas técnicas.

La cirugía mínimamente invasiva es preferible a los procedimientos abiertos, debido a que ocasiona menor trauma quirúrgico, decrece el dolor postoperatorio y la necesidad de administrar narcóticos, preservando la función pulmonar, la estancia hospitalaria es menor, con pronto retorno a sus actividades diarias y mejores resultados estéticos.

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* Recibido el 29 de Noviembre de 2007 y aceptado para publicación el 15 de Octubre de 2008.

Trabajo subvencionado por el Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico. Universidad Central de Venezuela PI No 09-00-6197-2005.

Correspondencia: Dr. Jorge R. Lucena O.
Cátedra de Técnica Quirúrgica primer piso
del Instituto Anatómico José Izquierdo oficina 213,
Caracas, Venezuela
Fax 58 021 29863458
E-mail: jorge_lucena@yahoo.com