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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir v.60 n.5 Santiago oct. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262008000500016 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 60 - N° 5, Octubre 2008; pág. 452-456

CASOS CLÍNICOS

 

Paniculitis mesentérica asociada con absceso intraabdominal*

Mesenteric panniculitis with intraabdominal abcess. Report of one case

 

Drs. GERMÁN VISCIDO1, DANIEL NAPOLITANO1, GUILLERMO RIVOIRA1, MATÍAS PARODI1, MARTÍN BAROTTO1, HÉCTOR PICÓN1, MARCELO DONIQUIAN1, RAFAEL PALENCIA1.

1Clínica Universitaria Privada Reina Fabiola, Córdoba, Argentina.

Dirección para correspondencia


RESUMEN

La paniculitis mesentérica es una enfermedad inflamatoria del tejido adiposo del mesenterio, de presentación infrecuente y que se caracteriza, por el engrasamiento, endurecimiento y nodularidad del mismo. Se pone en consideración un caso clínico en un varón joven, con una forma de presentación poco común que requirió de laparotomía exploradora para realizar el diagnóstico y tratamiento.

PALABRAS CLAVE: Paniculitis mesentérica, mesenteritis, lipodistrofia

ABSTRACT

We report a 28 years oíd obese male presenting with abdominal pain of increasing intensity lasting 15 days. In the last days, diarrhea and fever appeared. On abdominal examination a 8 cm painful mass was palpated. An abdominal ultrasound showed an anechoic mass in the epigastrium. An abdominal CAT sean showed an inflammatory mass that involves the small bowel. The patient is subjected to a percutaneous needle aspiration, obtaining 50 mi of a purulent fluid. Due to persistence of fever, the patient was operated finding an inflammation that involved the mesentery and the great omentum and covering abscess. The pathologic study of the surgical piece reported a unspecific nodular mesenteric panniculitis

KEYWORDS: Mesenteric panniculitis, abscess


INTRODUCCIÓN

La paniculitis mesentérica, es una inflamación inespecífica del tejido adiposo mesentérico1-3. Fue descripta por primera vez en 1955 y es una rara entidad que ocurre en la adultez tardía1. Cursa en general en forma asintomática y en pocas ocasiones se presenta con sintomatología clínica, siendo un hallazgo frecuente y casual al realizar exploraciones radiológicas abdominales4. Rara vez requiere tratamiento y la resección o derivación intestinal sólo están indicadas en la obstrucción intestinal5.

Descripción del caso

Paciente masculino de 28 años de edad, con antecedentes de obesidad. Consulta en guardia refiriendo dolor abdominal de 15 días de evolución, de comienzo gradual, inicialmente de intensidad leve, incrementándose paulatinamente con el correr de los días hasta ser moderado; de característica continua, con exacerbaciones cólicas episódicas, localizado en epigastrio y región periumbilical, sin irradiación.

Además presenta náuseas sin vómitos en las últimas 48 horas. Cambios en el hábito intestinal de 5 días de evolución, manifestando 3 deposiciones diarreicas por día, acuosas sin moco, sangre ni pus.

Dos días previos presentó episodios de fiebre de 38° acompañados de escalofríos.

No refiere antecedentes de similares características.

Examen físico: febril 38,3°C, taquicárdico 105 latidos por minuto, taquipneico 18 respiraciones por minuto.

Se observa un abdomen globuloso, no distendido, simétrico y sin cicatrices quirúrgicas. A la palpación blando, depresible con dolor, defensa y signos de irritación peritoneal en epigastrio, peri-umbilical y cuadrante superior izquierdo. Se palpa tumoración redondeada, dura, de 8 cm de diámetro, superficie lisa, inmóvil y dolorosa.

Con diagnóstico de abdomen agudo inflamatorio más tumor abdominal es internado.

Se indican analgésicos y antibióticoterapia empírica con Ampicilina-Sulbactam 1,5 gr c/6h. Previamente se toman muestras de hemo y urocultivo. Exámenes de laboratorio evidencian leucocitosis con desviación a la izquierda y VSG elevada.

Ecografía abdominal: en región epigástrica imagen anecoica de 3,4 cm X 2,9 cm compatible con absceso interasas.

TC con contraste oral y endovenosa: se visualiza tumoración inflamatoria que compromete el epiplón mayor, en continuidad con el ombligo, comprimiendo el intestino delgado, desplazándolo de su posición normal y con sus paredes engrosadas. La grasa mesentérica se halla enrarecida. El páncreas, vesícula biliar, colon y resto de los órganos son normales.

Debido a estos hallazgos, y con diagnóstico de absceso interasas, se decide realizar punción guiada con ecografía y colocación de drenaje. Se extraen 50 cm de líquido purulento que es enviado a estudio físicoquímico y bacteriológico, los que informan intensa reacción inflamatoria pero sin hallar gérmenes. Se agrega al esquema antibiótico gentamicina 240 mg c/24 h y metronidazol 500 mg c/8h.

A pesar de la instauración del nuevo esquema antibiótico, el paciente persiste febril, taquicárdico, con dolor y distensión abdominal y leucocitosis en aumento, por lo que se decide realizar exploración abdominal debido a falla en el tratamiento mínimamente invasivo.

Se realiza laparotomía exploradora, evidenciándose a nivel inframesocolónico firme proceso inflamatorio que afecta al mesenterio y al epiplón mayor que da cobertura a una cavidad abscedada de la cual emerge líquido purulento. Este proceso inflamatorio comprime las primeras asas yeyunales por lo que se decide resecar el plastrón y colocar un drenaje. No se encontró otra causa abdominal del proceso infeccioso.

La anatomía patológica evidenció una lesión nodular de 17 x 14x3 cm de color pardo amarillento. En la microscopía se evidencia tejido fibroa-dipocitario, que por sectores se destaca importante inflamación crónica granulomatosa, constituida por linfocitos, histiocitos, plasmocitos y células multinucleadas; se destacan áreas de disposición nodulo folicular de linfocitos. Conclusión: Paniculitis Mesentérica Nodular Inespecífica.

El paciente evolucionó en forma favorable, otorgándose el alta a los 6 días.

A casi 2 años, el paciente se encuentra en óptimas condiciones, sin evidencia de patología residual.

DISCUSIÓN

La paniculitis mesentérica (PM) es un raro desorden caracterizado por la inflamación crónica e inespecífica del tejido adiposo del mesenterio del intestino delgado1,2,3,6. Se conoce también como mesenteritis, lipodistrofia aislada, xantogranuloma retroperitoneal, lipogranulomatosis esclerosante, lipogranuloma del mesenterio, manifestación mesentérica de la enfermedad de Weber-Christian y pseudotumor inflamatorio1,2,5. El término "Paniculitis Mesentérica" fue acuñado por Odgen en 19607.

En las afecciones inflamatorias y fibróticas del mesenterio se describen tres entidades básicas: mesenteritis retráctil, paniculitis mesentérica y fibrosis retroperitoneal. Estas enfermedades podrían representar distintos aspectos del mismo espectro de inflamación y cicatrización de estas estructuras8. Emory et al, sobre 84 casos, concluye que la lipodistrofia mesentérica, paniculitis mesentérica y la mesenteritis retráctil, aparentemente representan variantes histológicas de una misma entidad y, en la mayoría de los casos, el término "mesenteritis retráctil" es el más adecuado9. Una de las pocas clasificaciones de esta enfermedad data del año 1974 en la serie de la Clínica Mayo2 (Tabla 1).


Aproximadamente 200 casos de esta afección han sido publicados en la literatura3. Ocurre en general en la adultez tardía, con una media de 50-60 años1,210; es más común en varones, en una relación hombre-mujer de 1,8:11. Es extremadamente infrecuente en la población pediátrica, quizás por la menor cantidad de grasa mesentérica de los infantes comparados con los adultos2,9.

Aunque de patogenia y etiología desconocidas, se han apuntado como posibles agentes etiológicos la isquemia, infecciones, traumatismos abdominales, antecedentes quirúrgicos, fármacos y fenómenos autoinmunes11. Durst et al13, relataron la asociación de PM con cirugías recientes en el 17% de los casos, principalmente apendicectomía y colecistectomía. Se ha relatado también asociada a trombosis mesentérica, arteriopatía mesentérica, drogas, lesiones térmicas, avitaminosis, reacciones de hipersensibilidad y retención del material de sutura2. También ha sido relacionada con enfermedades granulomatosas, malignas, pancreatitis y tuberculosis12. La posible asociación con enfermedades inflamatorias fibrosantes (como la fibrosis retroperitoneal, colangitis esclerosante, tiroiditis fibrosante de Riedel y el seudotumor orbitario) está bien documentada; asimismo está descripta como síndrome paraneoplásico en el contexto de enfermedades linfoproliferativas, mela-nomas y neoplasias de mama, colon y pulmón3,4. Es infrecuente la asociación de una infección bacteriana con la PM1.

En general, se localiza en el mesenterio del Intestino delgado1,5, pero también puede afectar el mesocolon transverso, mesocolon sigmoides, epi-plón y retroperitoneo menos frecuentemente1,5,11,14.

Es un proceso que en pocas situaciones se presenta con sintomatología clínica y suele ser un hallazgo frecuente y casual al practicar exploraciones radiológicas abdominales4. Cuando se presentan síntomas, los más frecuentes son dolor abdominal, anorexia, plenitud abdominal y pérdida de peso2,15,16; también puede manifestarse con signos y síntomas de oclusión de intestino delgado1,17. Otras manifestaciones comprenden estreñimiento, fiebre, diarrea y la palpación de una masa abdominal, la cual se halla en la mitad de los casos5,11. Excepcionalmente, se han reportado casos con sangrado rectal, ictericia y obstrucción gástrica2. La presentación como abdomen agudo ha sido también publicada18. La duración de los síntomas varía desde dos semanas hasta varios años10. En nuestro caso, que se presentó como un abdomen agudo Inflamatorio con una evolución de 15 días, se evidenció un absceso interasa que no pudo ser resuelto con drenaje percutáneo. No encontramos, en la bibliografía consultada, la descripción de esta patología como una colección purulenta localizada.

Los análisis de laboratorio arrojan, de ordinario, un resultado normal, salvo la velocidad de eritrosedimentación que suele elevarse15.

Los estudios imagenológicos con contraste baritado del intestino delgado y colon pueden ser normales2 o advertirse un desplazamiento extrínseco de las asas intestinales, asas fijas y dilatadas del intestino delgado y un aspecto especular o aserrado de la mucosa, compatible con una inflamación extrínseca5, la pared del colon puede tener aspecto irregular sin lesiones intraluminales19.

En la ecografía abdominal puede identificarse una masa hiperecogénica bien definida en la raíz del mesenterio desplazando el intestino. Es posible visualizar la interfaz entre la PM y el tejido normal20.

Los hallazgos más característicos en la TC son: aumento de la densidad grasa del mesenterio bien delimitada que provoca un efecto de masa con desplazamiento de las asas intestinales adyacentes, presencia de ganglios mesentéricos menores a 5 mm y por último, un halo graso o pseudocápsula que rodea a los ganglios y vasos (signo del anillo graso o "fat-ring sign"3,21-23. El aspecto de este proceso en la TC es inespecífico y puede ser determinado por un conjunto de otras enfermedades.

La colonoscopía usualmente no revela ninguna alteración puesto que la PM es una afección extrínseca2, o en caso de compromiso del colon, pueden encontrarse hallazgos inespecíficos como estenosis o edema de la mucosa rectosigmoidea24.

Si bien las técnicas de imágenes son útiles, la biopsia del mesenterio es fundamental para el diagnóstico1,5,11,15. Ésta se puede realizar mediante laparotomía o laparoscopía24. La combinación de ecografía o TC y punción con aguja fina podrían ayudar a establecer el diagnóstico sin requerir a laparotomía11,26. Badiola-Varela et al, sugirieron que la cirugía podría ser evitada si las características de la PM fueron identificadas en TC27.

Histopatológicamente, la enfermedad progresa en tres etapas2:

1. El primer estadio es la Lipodistrofia Mesentérica en la que la grasa mesentérica normal es reemplazada por una capa de macrófagos espumosos; los cambios inflamatorios son mínimos o inexistentes y la enfermedad tiende a ser asintomática con buen pronóstico.
2. La segunda etapa es la Paniculitis Mesentérica, caracterizada histológicamente por un infiltrado con células plasmáticas y pocos leucocitos polimorfonucleares, células gigantes de cuerpo extraño y macrófagos.
3. La etapa final es la Mesenteritis Retráctil, en la que se observan depósitos de colágeno, fibrosis e inflamación. Estos depósitos de colágeno conducen a la retracción del mesenterio con la formación de masas abdominales y síntomas obstructivos.

El diagnóstico diferencial debe ser hecho con las patologías que figuran en la Tabla 22,11,20.


La evolución es variada pero en general es favorable1,25, desde pacientes asintomáticos hasta infrecuentes casos fatales28-29. Akram et al, en la serie de mayor número de pacientes descripta, concluye que la PM, aunque es un proceso relativamente benigno, puede tener un curso prolongado y debilitante con resultados fatales debido a complicaciones de la propia patología o al tratamiento16. En general se resuelve espontáneamente y las masas palpables pueden encontrarse a menudo entre 2 y 11 años luego del diagnóstico2. El dolor abdominal continúa o reaparece en un 25% de los pacientes luego del diagnóstico5. Debido a la asociación con enfermedades linfoproliferativas, si durante la presentación clínica o en el seguimiento aparecen síntomas de alarma como pérdida de peso, anemia o sudoración nocturna, debemos investigar para descartar estas patologías16. También la presencia durante la evolución de anemia, falla renal e hipercalcemia debe alertar la posibilidad de mieloma múltiple30.

Los casos sintomáticos requieren tratamiento y, para algunos autores, la administración de corticoides solos o asociados a colchicina o inmu-nodepresores (Azatioprina o Ciclofosfamida) es el tratamiento que mejores resultados ofrece31 aunque aún no hay consenso en ello. El uso de corticoides puede reducir la inflamación en caso de que la entidad no progrese a la etapa de fibrosis32. Otros reportan la terapia con ciclofosfamida en caso de falla del uso de prednisona2.

También ha sido relatado el tratamiento con progesterona inhibiendo la proliferación de fibroblastos33. En la numerosa serie de la Mayo Clinic, concluyen que los pacientes sintomáticos se benefician con una combinación de Tamoxifeno y Prednisona16 e intentan una propuesta de algoritmo terapéutico para la PM.

El manejo quirúrgico debe ser reservado sólo para la obstrucción intestinal1,2,4,5,15 y la isquemia intestinal4,15. No se aconseja la resección total de la masa debido a que usualmente no es posible y no se considera beneficiosa34.

 

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* Recibido el 17 de Enero de 2008 y aceptado para publicación el 27 de Febrero del 2008.

Correspondencia:

Dr. Germán R. Viscido
Derqui 312 Piso 6o E,
Ciudad de Córdoba, Argentina
E-mail: germanviscido@hotmail.com