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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir v.60 n.4 Santiago ago. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262008000400016 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 60 - N° 4, Agosto 2008; págs. 348-351

CASOS CLÍNICOS

 

Sepsis por Streptococcus anginosas originada en cáncer de colon abscedado. Reporte de un caso*

Streptococcus anginosus sepsis originating in an abscessed colon cancer. Report of one case

 

Drs. PATRICIO CÁRDENAS S.1, JUAN CARLOS JUSTINIANO P.1, Ints. CONSUELO CÁRDENAS D.2, MARTÍN DIB M.2

1Departamento de Cirugía Oriente. Hospital del Salvador. 2lnternos Medicina, Hospital del Salvador Facultad de Medicina Universidad de Chile. Santiago, Chile.

Dirección para correspondencia


RESUMEN

Se presenta el caso de un paciente, hombre de 74 años, portador de hipertensión arterial crónica y diabetes mellitus Tipo 2, portador de un cáncer de colon derecho recientemente diagnosticado y que tenía planificada cirugía electiva. Es ingresado de urgencia al Hospital del Salvador por un cuadro de calofríos y fiebre alta de tres días de evolución, cuyo estudio descartó foco séptico pulmonar, urinario y otros, incluyendo Ecocardiograma para descartar una endocarditis. Solo se demostraron dos hemocultivos positivos para Streptococcus anginosus, siendo tratado exitosamente con Ceftriaxona y Metronidazol. Es intervenido quirúrgicamente al 7o día, encontrándose un tumor abscedado de colon derecho. Evolución postoperatoria satisfactoria, siendo dado de alta al 5o día del postoperatorio.

PALABRAS CLAVE: Streptococcus anginosus, cáncer de colon, sepsis.

ABSTRACT

We report a 74 years old hypertensive and diabetic male with a recently diagnosed right colon cancer that consulted in the emergency room forfever and chills lasting three days. He was admitted, two blood cultures were positive for Streptococcus anginosus, treatment with Ceftriaxone and Metronidazole was started and fever subsided after four days of treatment. The surgical exploration showed that the colon cancer was abscessed and was the origin of the sepsis. The patient was discharged in good conditions five days later.

KEY WORDS: colon cancer, abscess, sepsis.


INTRODUCCIÓN

Los Streptococcus grupo anginosus corresponden a cocáceas gram positivas en cadena catalasa negativa, pertenecientes al género Streptococcus. La clasificación habitual de los Streptococcus incluye su reacción hemolítica: Alfa, Beta o negativa, y la presencia de un polisacárido en su membrana externa o antígeno de Lancefield.

La clasificación, la terminología y la identificación microbiológica del S. grupo anginosus ha resultado compleja y confusa. El grupo esta consti El Streptococcus grupo anginosus es parte de Streptococcus viridans, pero se diferencian en que la mayoría son beta hemolíticos, (aunque también algunos son alfa hemolíticos y otros pocos no son hemolíticos), mientras que los S. viridans son fundamentalmente alfa hemolíticos. Los S. grupo anginosus se caracterizan por formar colonias pequeñas y pueden tener antígenos de Lancefield, A, C, G o F. Antes se les conocía como S. milleri1.

El S. grupo anginosus forma parte de la flora residente de la oronasofaringe, surcos gingivales, tracto gastrointestinal y vagina, desde donde pueden migrar y causar diferentes infecciones piógenas2. Se les reconoce un rol patógeno en infecciones severas piógenas, a diferencia del resto de los otros grupos de S. viridans, sin embargo, este rol es variable de acuerdo a los diferentes cuadros clínicos. Se ha reportado que hasta el 65% de los pacientes que presentan infección por S. grupo anginosus requieren de hospitalización, con terapia antibiótica y una estadía promedio de 10 días.

Se ha reportado que S. intermedius se aisla más frecuentemente en abscesos cerebrales, S. constellatus en infecciones pulmonares y S. anginosus en sangre, tracto gastrointestinal, genitourinario y en tejidos blandos3,4. La especie S. anginosus se asocia con mayor facilidad a la presencia de bacteremias, endocarditis y abscesos ocultos.

En cuanto a su sensibilidad antimicrobiana, el grupo Streptococcus grupo anginosus tiene una buena sensibilidad in vitro y en los reportes clínicos, a penicilina y a cefalosporinas de tercera generación, aunque están surgiendo comunicaciones de resistencia a penicilina que pueden llegar al 33%1,5.

Queremos reportar el caso de un paciente, portador de un cáncer de colon derecho, que presentó una Sepsis por Streptococcus anginosus y debió hospitalizarse de urgencia, con buena respuesta a tratamiento antibiótico con cefalosporinas de tercera generación y posterior cirugía.

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 74 años portador de diabetes mellitus tipo 2, de 23 años de evolución en tratamiento con Glibenclamida 10 mg, hipertensión arterial crónica en tratamiento con Enalaprila 20 mg y Nitrendipino 20 mg día. En febrero de 2007 presentó rectorragia de escasa cuantía, cuyo estudio mostró una anemia crónica ferropriva y, a la colonoscopia realizada en abril 2007, un tumor de colon derecho, cuya biopsia informó la presencia de un adenocarcinoma (Figuras 1, 2 y 3).


   
 

Se planificó cirugía electiva, pero debió hospitalizarse de urgencia en el Hospital del Salvador por cuadro febril, con calofríos intensos de 3 días de evolución y diarrea escasa. Al ingreso se constata paciente muy comprometido, febril 39°C, taquicardia 104 por minuto, normotenso, sin un foco de infección evidente; se toman exámenes que incluyen hemocultivos, Rx. Tórax, urocultivo, hemograma y se inicia tratamiento empírico con ceftriaxona 1 gr c/12 y metronidazol 500 mg c/8 horas ev.

El hemograma muestra Hto 36%, glóbulos blancos 12.500, PCR 22.3, CEA normal, Rx. tórax: sin evidencia de neumopatía aguda. Dos muestras de hemocultivos revelan Streptococcus anginosos sensible a penicilina, ampicilina y vancomicina. Urocultivo negativo.

Evolución satisfactoria con mejoría clínica y caída de la fiebre al 4o día de tratamiento antibiótico, mejoría de la leucocitosis y normalización de PCR. Se completó 7 días de tratamiento y se procedió a su intervención quirúrgica, con la hipótesis que el foco séptico había sido el tumor del colon. Se realizó una hemicolectomía derecha (tumor de colon ascendente T2 N1 Mo) y una anastomosis íleo transversa laterolateral. El tumor estaba abscedado, se envió muestra a cultivo que demostró un Enterococcus faecalis sensible a ampicilina y vancomicina.

Evolución postoperatoria satisfactoria, se mantuvo esquema de antibióticos por 11 días en total. Se realizó Ecocardiograma para descartar endocarditis, el que no mostró alteración salvo signos secundarios a hipertensión arterial crónica, concluyéndose que la sepsis por S. anginosus fue causada por el cáncer de colon abscedado.

Fue dado de alta al 7o día postoperatorio con alimentación oral y tránsito intestinal normal, sin problemas.

DISCUSIÓN

Los microorganismos actualmente referidos como Streptococcus grupo anginosus (S. milleri previamente) son frecuentemente identificados en forma incompleta por su gran diversidad de características, tanto serológicas como hemolíticas, dependiendo del tipo de especie de Streptococcus que se trate, creando confusión taxonómica y de nomenclatura. La falta de un adecuado reconocimiento del significado clínico de la presencia de S. grupo anginosus puede llevar al clínico a la falta de tratamiento de pacientes con infecciones que ponen en riesgo sus vidas; la importancia de estos microorganismos, como patógenos, obliga a aumentar los esfuerzos clínicos y de laboratorio para su identificación y tratamiento oportuno6.

En el caso de nuestro paciente, el cuadro séptico producido por la bacteremia causada por Streptococcus anginosus cursó con fiebre alta y calofríos intensos de 3 días de evolución y escasa diarrea, cuyo foco fue el cáncer de colon derecho, ulcerado y abscedado. Se descartó razonablemente la existencia de otros focos asociados como pulmonar o urinario, así como también cardíaco (endocarditis). No había clínica para investigar focos en región cervical ni cerebral. La buena respuesta a ceftriaxona, permitió realizar la resección del tumor al 7o día de tratamiento, encontrándose un cáncer de colon derecho grande, ulcerado y abscedado. El cultivo de tejido mostró sólo la presencia de Enterococcus faecalis, ya que los siete días de uso de ceftriaxona concluimos que habían eliminado al Streptococcus anginosus.

La buena respuesta a ceftriaxona y penicilina como esta descrito en la literatura, permitió que el paciente fuera dado de alta al 5o día de su postoperatorio, con alimentación oral y deambulación normal.

Las infecciones por Streptococcus grupo anginosus se caracterizan por ser muy invasivas y piógenas, y estar localizadas preferentemente en abdomen en forma de abscesos hepáticos, subfrénicos, colecistitis, apendicitis. En cabeza y cuello producen infección de la cavidad oronasofaríngea, senos paranasales, tejidos blandos faciales y profundos cervicales. Puede causar neumopatía y em-piema. En el sistema nervioso central puede causar abscesos y meningitis, así como también bacteremias graves y endocarditis.

La bacteremia por S. anginosus implica la existencia de un foco infeccioso identificable (abdominal, cabeza y cuello o torácico) siendo más frecuente en pacientes con diabetes mellitus, cáncer (carcinomas, leucemias) y pacientes neutropénicos. Se asocia a una mortalidad variable, que fluctúa de un 4 al 8%7 con una respuesta adecuada a antimicrobianos asociados a cirugía en los casos pertinentes.

Tresadern8, opina que el uso de profilaxis antibiótica usado en cirugía, contra gram negativos y anaerobios, potencia la aparición de abscesos pió-genos postoperatorios causados por Streptococcus grupo anginosus.

La mayoría de las veces, los cultivos de S. anginosus son puros, pero también pueden producir infecciones polimicrobianas en forma sinergista. En muchas ocasiones se considera la presencia de S. anginosus como de poca relevancia clínica por su confusión con otras cepas de S. viridans. En vista de la importancia como patógeno, el laboratorio debe poner énfasis al identificar este microorganismo con test más específicos9.

 

REFERENCIAS

1. Pidal P, Basaure D, Prado P, Alarcón P. Empiema pleural por Streptococcus grupo anginosus en un preescolar y revisión de la literatura. Rev Chil Infect 2004; 21: 248-253.         [ Links ]

2. Ruoff K. Streptococcus anginosus ('Streptococcus milleri'): The unrecognized pathogen. Clinical Microbiology Reviews 1988; 1: 102-108.         [ Links ]

3. Caro G, Riedel I, García P. Caracterización clínica y microbiológica de las infecciones causadas por Streptococcus grupo anginosus. Rev Chil Infect 2004; 21: 254-260.         [ Links ]

4. Clarridge JE, Attorri S, Musher DM, Hebert J, Dunbar S. Streptococcus intermedius, Streptococcus constellatus and Streptococcus anginosus ("Streptococcus milleri group"): Are of different clinical importance and are not equally associated with the abscess. Clin Infect Dis 2001; 32: 1511-1515.         [ Links ]

5. Belko J, Goldman D, Macone A. Clinically significant ¡nfections with organisms of the Streptococcus milleri group. Pediatr Infect Dis J. 2002; 21: 715-726.         [ Links ]

6. Crespo E, Barbera J, Ruiz de Gauna E, Cabra J. Bacteremia, endocarditis y absceso cervical por Streptococus intermedius. Ann Med Int 2002; 20: 594-597.         [ Links ]

7. Mofredj A. Streptococcus anginosus (milleri) septicemia. Interest in systematically searching for parenchymatosus abscesses. Diagn Microbiol Infect Dis 1999; 33: 205-206.         [ Links ]

8. Tresadern, JC, Farrand RJ, Irving M. Streptococcus milleri and surgical sepsis. Ann R Coll Surg Engl 1983; 65: 78-79.         [ Links ]

9. Palavecino E. Streptococcus grupo anginosus: ¿Es su identificación clínicamente importante? Rev Chil Infect 2004; 21: 261-267.         [ Links ]

 

* Recibido el 30 de Octubre de 2007 y aceptado para publicación el 10 de Marzo de 2008.

Correspondencia:

Dr Patricio Cárdenas S.
Avenida Salvador 364
Santiago, Chile
e-mail: pcardenas@med.uchile.cl