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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir v.60 n.3 Santiago jun. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262008000300004 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 60 - N° 3, Junio 2008; págs. 188-193

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Gastrectomía laparoscópica en cancer gástrico*

Laparoscopic gastrectomy for gastric cancer

 

Drs. ALEX ESCALONA P.1, SERGIO BÁEZ V2, FERNANDO PIMENTEL M.1, ALFONSO CALVO B.2, CAMILO BOZA W.1, EDUARDO VIÑUELA F2, ALFONSO DÍAZ F2, GUSTAVO PÉREZ B.1, SERGIO GUZMÁN B.1, LUIS IBÁÑEZ A.1

1Departamento de Cirugía Digestiva Hospital Clínico Universidad Católica, 2Servicio de Cirugía, Hospital Dr. Sótero del Rio, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

Dirección para correspondencia


RESUMEN

Introducción: La cirugía laparoscópica ha sido incorporada como una alternativa de tratamiento curativo en cancer gástrico. El objetivo de este estudio es evaluar los resultados quirúrgicos inmediatos de pacientes sometidos a gastrectomía laparoscópica por cancer gástrico incipiente e intermedio en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile y en el Hospital Dr. Sótero del Río. Material y método: Se incluyen todos los pacientes sometidos a gastrectomía laparoscópica por cancer gástrico incipiente e intermedio (T1 - T2) en ambas instituciones. Resultados: Desde Mayo de 2005 a Diciembre del 2006, 13 pacientes fueron sometidos a gastrectomía laparoscópica, 9 hombres (70 %). Edad promedio 62+ 12 años. El tiempo operatorio promedio fue 293 + 51 minutos, la estadía hospitalaria 7,3 + 2,8 días. No hubo complicaciones quirúrgicas. El promedio de ganglios resecados fue de 27 + 18. De acuerdo a la clasificación TNM-AJCC, 9 pacientes se encontraban en etapa IA y 4 en etapa IB. Discusión: La gastrectomía laparoscópica es una alternativa segura en el tratamiento quirúrgico del cancer gástrico incipiente e intermedio.

PALABRAS CLAVE: cancer gástrico, gastrectomía, laparoscopia.

ABSTRACT

Introduction: Laparoscopic surgery has been incorporated as an alternative of treatment for gastric cancer. The aim of this study was to evalúate the postoperative surgical results of laparoscopic gastrectomy in patients with early and intermedíate gastric cancer in the University Hospital of the Pontificia Universidad Católica de Chile and Hospital Dr. Sótero del Río. Material and methods: All patients who underwent laparoscopic gastrectomy for early and intermedíate gastric cancer (T1-T2) were included in this study. Results: From May2005to December2006, laparoscopic gastrectomy was performed in 13 patients. Mean age was 62+12 years and 9 of them were men (70 %). Mean operative time and hospital stay was 293 ± 51 minutes and 7.3 ± 2.8 days, respectively. There were no postoperative complications. The mean number of lymph node dissected was 27 + 18. According to the TNM-AJCC classification system 9 patients were in stage IA and 4 a safe alternative in the surgical treatment of early in stage IB. Discussion: Laparoscopic gastrectomy is and intermedíate gastric cancer.

KEYWORDS: Gastric cancer, gastrectomy, laparoscopy.


INTRODUCCIÓN

El cancer gástrico es la primera causa de muerte por cancer en Chile1. La cirugía es actualmente la única alternativa de tratamiento curativo2. Las ventajas demostradas por la cirugía laparoscópica en diferentes procedimientos la han convertido en una alternativa atractiva a la cirugía abierta en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad3.

Desde que en 1994 se describiera la primera gastrectomía laparoscópica por cancer gástrico, son numerosos los centros, especialmente en Japón, que han incorporado esta técnica en el tratamiento quirúrgico de lesiones incipientes y posteriormente también en cancer gástrico avanzado4-6. Estudios que comparan gastrectomía abierta y laparoscópica demuestran una menor hemorragia intraoperatoria, realimentación más precoz y menor estadía hospitalaria en gastrectomía laparoscópica con morbilidad postoperatoria y disecciones ganglionares comparables7-10. La calidad de vida es mejor en pacientes operados con técnica laparoscópica e incluso los costos de la cirugía con esta técnica, probablemente por una significativa menor estadía hospitalaria, son menores11-13. La sobrevida a 5 años es cercana a 100% en cancer gástrico incipiente y similar a la cirugía abierta en pacientes con cancer gástrico avanzado8,9,14,15. En los más de 13 años desde que se inició la gastrectomía laparoscópica por cancer gástrico en el mundo se han publicado numerosos estudios de centros en su mayoría japoneses evaluando distintos aspectos de esta técnica nueva.

El objetivo de este estudio es evaluar los resultados quirúrgicos de pacientes con cancer gástrico incipiente e intermedio sometidos a gastrectomía laparoscópica en el Departamento de Cirugía Digestiva de la P. Universidad Católica de Chile y en el Hospital Dr. Sótero del Río.

MATERIAL Y MÉTODO

Se revisó el registro prospectivo de los pacientes sometidos a gastrectomía laparoscópica por cancer gástrico incipiente e intermedio (pT1-pT2) en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile y en el Servicio de Cirugía del Hospital Dr. Sótero del Río, desde Mayo del 2005 a Diciembre del 2006. Se registraron los datos demográficos de cada paciente, características clínicas, evolución postoperatoria e informes anatomopatológicos. Las complicaciones postoperatorias fueron definidas como aquellas que se presentaron dentro de los primeros 30 días desde la cirugía. Los tumores fueron etapificados de acuerdo a la clasificación TNM-AJCC16.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

El paciente es ubicado en posición de decúbito supino con el cirujano ubicado a la derecha del paciente, el ayudante al lado opuesto y la arsenalera a la derecha del cirujano (Figura 1). Se usaron 4 trocares de 10/12 mm y un trocar de 5 mm distribuidos según se muestra en la Figura 2. La pieza operatoria se extrae en bolsa a través de una incisión de Pfannenstiel (Figura 2).



Se realizó disección ganglionar D1 + ß, (D1 + grupos 7, 8, 9) o D2 (7, 8, 9, 11) de acuerdo a la etapificación preoperatoria cT1 o cT2 respectivamente [17]. No se hizo esplenectomía de rutina. En los pacientes sometidos a gastrectomía total se realizó esofagoyeyunoanastomosis manual en un plano, con reconstrucción en Y de Roux transme-socólica. En pacientes sometidos a gastrectomía subtotal se realizó reconstrucción Billroth II o en Y de Roux antecólica usando engrapadora lineal cortante para la anastomosis gastroyeyunal. En los últimos 3 pacientes sometidos a gastrectomía subtotal se usó endoscopia intraoperatoria para localizar el tumor y evaluar el margen de sección proximal.

RESULTADOS

La serie está compuesta por 13 pacientes. La edad promedio es de 62 + 12 años. Nueve pacientes de sexo masculino (70%). En 5 de ellos se realizó una gastrectomía total con esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux, y en los otros 8 pacientes una gastrectomía subtotal. En 4 de estos pacientes se hizo reconstrucción en Y de Roux, y en 4 en Billroth II. En 7 pacientes se realizó disección ganglionar D1 + ß, y en los pacientes restantes disección ganglionar D2.

El tiempo operatorio promedio fue de 293 + 51 minutos. No hubo necesidad de conversión a cirugía abierta. La estadía hospitalaria fue de 7,3 + 2,8 días. Dos pacientes presentaron hematoma en relación a herida operatoria. No hubo mortalidad ni otras complicaciones quirúrgicas.

Dos pacientes fueron reintervenidos, realizándose gastrectomía total con esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux por vía laparoscópica por presentar borde proximal de pieza operatoria con compromiso tumoral (carcinoma intramucoso y submucoso respectivamente). No hubo complicaciones postoperatorias asociadas a este procedimiento. El estudio histológico de la pieza operatoria en estos dos pacientes no demostró tumor en la pared gástrica ni en los ganglios resecados. El promedio de ganglios resecados fue de 27 + 18. De acuerdo al estudio anatomopatológico, 9 pacientes presentaban un cancer en etapa IA, y 4 pacientes en etapa IB (Tabla 1). La mediana de seguimiento es de 5,6 meses sin evidencia de recidiva ni mortalidad.


DISCUSIÓN

Desde que se incorporó la cirugía laparoscópica en la práctica quirúrgica, son cada vez más los procedimientos realizados con esta técnica. Sus ventajas: menor respuesta inflamatoria sistémica, menos dolor y/o requerimiento de analgesia, mejor mecánica ventilatoria y menor estadía hospitalaria, la han convertido en una alternativa atractiva en el tratamiento de diversas patologías de complejidad cada vez mayor3.

La incorporación de la cirugía laparoscópica en la resección oncológica de tumores intraabdominales tuvo en sus inicios cierta resistencia. Esto debido principalmente a la descripción de problemas específicos de diseminación neoplásica en sitios de trocares, en particular en cancer de vesícula y colon18,19. Estudios recientes desestiman la posibilidad de un efecto adverso de la cirugía laparoscópica en los resultados oncológicos a largo plazo20.

Por el contrario, la protocolización de la técnica laparoscópica en cirugía oncológica, sumado al desarrollo tecnológico, han demostrado resultados oncológicos a largo plazo comparables, e incluso superiores en relación a cirugía abierta en cancer de colon21,22.

El desarrollo de la gastrectomía laparoscópica en cancer gástrico ha sido paulatino y sistemático23. Se inició como una alternativa de tratamiento quirúrgico curativo en cancer gástrico incipiente, ampliándose sus indicaciones a lesiones cada vez más avanzadas en la medida que se ha demostrado su seguridad oncológica en relación a la cirugía abierta . La Asociación Japonesa de cancer Gástrico considera la gastrectomía laparoscópica como alternativa de tratamiento en pacientes cancer gástrico incipiente no candidatos a tratamiento endoscópico, y en pacientes con cancer gástrico avanzado sin compromiso ganglionar (T2N0)23. Existe experiencia en Asia y Europa en gastrectomía laparoscópica en pacientes con cancer gástrico avanzado, incluso en pacientes con invasión de órganos vecinos5,24. Un estudio prospectivo controlado realizado en Italia demuestra sobrevida a 5 años similar en pacientes sometidos a gastrectomía subtotal abierta versus laparoscópica15.

En la mayoría de los centros, en especial en Japón y Corea el Sur, la técnica desarrollada en gastrectomía laparoscópica por cancer gástrico corresponde a cirugía laparoscópica asistida. En esa técnica se usa una incisión en el hemiabdomen superior para extraer la pieza operatoria y realizar la reconstrucción de tránsito digestivo. En centros de Europa, en especial Francia Italia y recientemente también en España se ha desarrollado la técnica completamente laparoscópica, donde todo el procedimiento se realiza por esta vía haciendo, al término del procedimiento, una pequeña incisión supraumbilical sólo para la extracción de la pieza operatoria. En esta serie se ha usado una incisión suprapúbica transversa para extraer la pieza operatoria y la reconstrucción ha sido realizada con técnica completamente laparoscópica25. El impacto en el dolor y la mecánica ventilatoria postoperatoria de estas incisiones es menor a lo descrito con incisiones supraumbilicales26. Esto permitiría lograr el máximo beneficio de la cirugía laparoscópica, con aún mayores ventajas en relación a la cirugía abierta.

La localización de tumores pequeños ha sido un problema en cirugía oncológica digestiva abierta y más aún en cirugía laparoscópica. En colectomía por cancer de colon, la no extracción del tumor ha sido causa de conversión a cirugía abierta y/o reintervención27. En esta serie, dos pacientes fueron reintervenidos por borde proximal positivo. Luego del primer caso se implemento el uso rutinario de endoscopia intraoperatoria en los pacientes candidatos a gastrectomía distal. En el segundo caso el borde de sección distaba a más de 5 cm de la lesión, de acuerdo a la endoscopia intraoperatoria y a la evaluación macroscópica de la pieza operatoria. Sin embargo, la evaluación histológica demostró que la lesión se extendía hasta comprometer el borde proximal. La pieza operatoria de ambos pacientes no demostró cancer gástrico en el estómago proximal ni en los ganglios linfáticos.

La experiencia de las resecciones endoscópicas en cancer gástrico ha demostrado útil la marcación y tinción de las lesiones incipientes como una manera de evaluar específicamente la extensión de la lesión. La implementación de esta forma de evaluación endoscópica en el futuro podría mejorar la caracterización de estas lesiones en el preoperatorio en localización y extensión disminuyendo el riesgo de compromiso tumoral en los bordes de sección.

En esta serie, al igual que en la mayoría de las series de gastrectomía laparoscópica, el tiempo operatorio es mayor que lo habitualmente observado en cirugía abierta7,8,23. Corresponde a los primeros casos en dos instituciones distintas haciendo un trabajo conjunto, en donde el equipo quirúrgico está en plena curva de aprendizaje. Como ha sido la experiencia en otros centros, estos tiempos debieran ir disminuyendo en la medida que se gane experiencia. El número de ganglios resecados en promedio en esta serie es similar a lo publicado en gastrectomía laparoscópica en la literatura internacional, e incluso comparable con lo publicado en la experiencia nacional en pacientes sometidos a cirugía abierta en cancer avanzado con resección curativa y disección ganglionar D223,28-30.

La estadía hospitalaria promedio de la serie es de 7 días, y de 8 días considerando sólo a los 6 pacientes que fueron sometidos a gastrectomía total. Esto es significativamente menor a lo habitualmente descrito en gastrectomía abierta, donde la estadía promedio puede ser incluso más del doble de lo observado en esta serie29. Esta es una serie pequeña y estos resultados deben ser corroborados en el tiempo, sin embargo, estas cifras pueden tener un impacto profundo en los futuros protocolos de tratamiento y de las prestaciones garantizadas de esta enfermedad en nuestro país, considerando los costos de esta cirugía, la demanda asistencial de esta patología en Chile y la factibilidad de estos procedimientos en hospitales públicos como lo es el Hospital Dr. Sótero del Río.

En suma, de acuerdo a esta experiencia, es posible afirmar que la gastrectomía laparoscópica con disección ganglionar es un procedimiento factible de realizar, con resultados postoperatorios inmediatos satisfactorios. Sin embargo, estos resultados deben seguir siendo evaluados en estudios controlados a largo plazo.

 

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*Recibido el 20 de Septiembre del 2007 y aceptado para publicación el 26 de Octubre del 2007

Correspondencia:

Dr. Alex Escalona P
Marcoleta 350. Santiago, Chile.
Fax: 56-2-6382793
e-mail: aescalon@med.puc.cl