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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir v.60 n.2 Santiago abr. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262008000200006 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 60 - N° 2, Abril 2008; págs. 116-121

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Factores asociados a mortalidad en la cirugía de reemplazo valvular por endocarditis complicada*

Risk factors related to mortality in heart valve replacement for complicated endocarditis

 

Drs. JUAN CARLOS BAHAMONDES S.1,2, JUAN SALMAN A.1,2, GUSTAVO MERIÑO S.1-2, ABELARDO SILVA V1,2, JEAN PIERRE DROGUETT G.1,2, IVAN REDEL S.1,2

1 Unidad de Cirugía Cardiovascular, 2 Centro Cardiovascular. Hospital Regional Temuco y Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera. Temuco, Chile

Dirección para correspondencia


RESUMEN

La Endocarditis Infecciosa (El) es una enfermedad grave, dada por la agresividad del agente sobre el aparato cardiovascular y otros órganos. La cirugía de reemplazo valvular (CRV) es el tratamiento definitivo frente al fracaso del tratamiento médico, la cual está asociada a una elevada mortalidad al presentarse con daño estructural severo. Objetivo: Evaluar los factores asociados a mortalidad en pacientes sometidos a CRV por El. Pacientes y método: Estudio descriptivo de 32 pacientes consecutivos sometidos a CRV en el período 1993-2005, consignando antecedentes clínicos que determinen una probable mortalidad. Resultados: La mortalidad global fue de 25%, principalmente en los primeros 15 días (60%). Los principales factores asociados son sepsis (p =0.002), la cirugía mitro-aórtica (p <0.001) y la presencia de alcoholismo (p =0.049). La probabilidad de supervivencia actuarial es de 78% a 146 meses. Conclusión: La mortalidad de nuestra serie es semejante a otros centros, existiendo un mayor riesgo en los primeros días post CRV. El reemplazo bivalvular y la presencia de sepsis son los principales factores de riesgo precoz.

PALABRAS CLAVE: Endocarditis bacteriana, prótesis valvular cardiaca, enfermedades del corazón.

SUMMARY

Infectious endocarditis is a severe illness related to the aggressiveness of the microbial agent to the cardiovascular system. Heart valve replacement surgery is the definitive treatment in these patients but is related to high mortality when the structural damage is severe. Objective: To assess risk factors related to mortality in patients operated for complicated endocarditis. Patients and method: Descriptive study of 32 patients operated between 1993-2005 period in which clinical factors were evaluated and related to mortality. Results: Overall mortality was 25%, mainly in the first two weeks after surgery (60%). Mortality related risk factors were sepsis (p =0.002), mitro-aortic replacement (p <0.001) and alcoholism (p =0.049). Actuarial survival probability is 78% to 146 months in the group. Conclusion: Mortality is similar to others cardiac centres and is higher in the first two weeks alter surgery. Mitro aortic replacement and sepsis are the main factors of early mortality risk.

KEY WORDS: Bacterial endocarditis, heart valve prosthesis, heart diseases.


INTRODUCCIÓN

La endocarditis infecciosa (El) es una enfermedad grave, con compromiso multiorgánico y elevada morbimortalidad dada por la agresividad del agente sobre el aparato cardiovascular y otros órganos. Las características clínicas de la El han ido cambiando a nivel mundial debido a una mayor expectativa de vida, a un aumento en la notificación de los casos nosocomiales y nuevos factores predisponentes, como son la infección por VIH y la mayor cantidad de pacientes que son sometidos a hemodiálisis. Sin embargo su incidencia no ha experimentado grandes variaciones en las ultimas dos décadas según autores internacionales1,2. No ocurre lo mismo con la mortalidad, la cual ha experimentado una disminución gradual durante los últimos años, transformándose de un diagnóstico fatal en una enfermedad potencialmente curable34.

Si bien el tratamiento antibiótico ha permitido controlar la infección, la cirugía permite erradicar el foco infeccioso y reparar el daño tisular producido, mejorando de esta forma el pronóstico. En muchas ocasiones la magnitud de la destrucción valvular es tal que no es posible una reparación, y es necesario reemplazar la válvula dañada por una prótesis biológica o mecánica, lo cual es un procedimiento de bajo riesgo pero que, al asociarse a inestabilidad clínica del paciente, puede alcanzar una mortalidad elevada2,5,6.

Nuestro centro es sitio de derivación para cirugía cardiaca en el sur de Chile, cubriendo patologías como la El. El objetivo de nuestro estudio es analizar los distintos factores que pueden estar relacionados con mortalidad en los pacientes sometidos a cirugía de reemplazo valvular por El complicada.

MATERIAL Y MÉTODO

En el período comprendido entre mayo de 1993 y julio de 2005 se sometieron a recambio valvular en el Hospital Regional de Temuco un total de 32 pacientes consecutivos con diagnóstico de El complicada. El diagnóstico se basó en los criterios propuestos por Duke en 19945. En todos los pacientes se utilizó esternotomía media convencional, circulación extracorpórea con hipotermia moderada y cardioplejia, cristalina fría intermitente y sanguínea en los últimos pacientes de la serie. La válvula protésica utilizada fue mecánica en todos los casos por disponibilidad de nuestro centro. Todos los pacientes recibieron tratamiento anticoagulante con acenocumarol posterior a la cirugía.

Se realizó un análisis retrospectivo mediante la revisión de actas de pabellón, fichas clínicas y protocolos operatorios de pacientes sometidos a CRV. Se consignó antecedentes epidemiológicos, antecedentes clínicos, foco dental como puerta de entrada para El, diabetes mellitus, alcoholismo, presencia de hemocultivos positivos para germen causal al ingreso y previo al inicio de terapia antibiótica.

En todos los pacientes se realizó ecografía bidimensional y/o transesofágica con el fin de evaluar la válvula(s) comprometida(s), presencia de vegetaciones, abscesos, rotura valvular y cuerdas tendíneas y presencia de fístulas a una cámara cardiaca.

Se definió tiempo de espera como el intervalo de tiempo que se encuentra entre el momento del diagnóstico y la cirugía de recambio valvular.

Además, se consignó la presencia de complicaciones post operatorias. Para evaluar la supervivencia a largo plazo se revisaron las fichas clínicas y se constató la causa de muerte en el registro civil.

Análisis estadístico: Se efectuó estadística descriptiva con medidas de tendencia central y dispersión, comparación estadística mediante Chi2 y test exacto de Fisher para variables cualitativas. Se consideró diferencias estadísticamente significativas con p <0.05 Se utilizó el método de Kaplan-Meier para el cálculo de supervivencia actuarial, con el programa STATA/SE 9.2®.

RESULTADOS

La edad promedio de la serie es 42.6 + 12.61 años con un rango de 25 a 79 años, y 28 pacientes son de sexo masculino. Antes de la cirugía, 10 pacientes presentaron insuficiencia cardiaca congestiva, 8 pacientes síndrome febril y 10 pacientes ambos diagnósticos. (Tabla 1).


Al efectuar el análisis global de todas las principales patologías asociadas (tabaquismo, alcoholismo, diabetes mellitus, enfermedad reumática inactiva, caries dental y patología valvular congénita), la presencia de alguna de éstas se asoció significativamente con un desenlace fatal (p =0.003). Al efectuar el análisis por separado para cada variable, la principal comorbilidad corresponde a la patología dental, la cual se encontró en 7 pacientes, siendo la principal puerta de entrada de la El. En el caso de enfermedad valvular congénita, 4 pacientes presentaron una válvula aórtica bicúspide como sitio de origen de la El, no asociándose a un peor desenlace (p =0.82). La presencia de alcoholismo se identificó en 5 pacientes, el cual se asoció significativamente con un desenlace fatal (p =0.049). En nuestro estudio el 46,8% de los hemo-cultivos fue negativo. La presencia de bacteremia no se asoció con una mayor mortalidad (p =0.744) (Tabla 2).


En todos los pacientes se realizó ecocardiografía, la cual mostró vegetaciones en 18 pacientes, absceso del anillo en 4, rotura de velos aórticos en 4, válvula bicúspide en 4, fístula aorto-auricular en 2, cuerda mitral rota y aneurisma del seno de Valsalva en 1 paciente respectivamente. No hubo asociación con una mayor mortalidad según los diferentes tipos de lesiones valvulares (p =0.428). (Figura 1)


En 31 pacientes la lesión afectó a las válvulas nativas y hubo un caso de El en una válvula protésica en posición mitral. En 16 de ellos se realizó reemplazo valvular aórtico (RVA), mitroaórtico (RVMA) en 8 y en 6 fue mitral (RVM). En 2 pacientes de la serie se efectuó reemplazo trivalvular (Figura 2). El procedimiento se asoció a cierre de trayecto fistuloso en 2 pacientes, cierre de CIV en 1 y preservación de aparato subvalvular mitral en 3.


En el período post operatorio se observó que 17 pacientes presentaron complicaciones, siendo la mas frecuente la neumonía en 5, insuficiencia renal aguda y arritmias en 4, sepsis persistente en 3 pacientes. Un paciente presentó un infarto esplé-nico en el 3er día post operatorio, el cual fue necesario explorar y efectuar esplenectomía. Un paciente presentó mediastinitis posterior al reemplazo valvular, debiendo ser manejado en forma agresiva mediante aseos quirúrgicos, antibioticoterapia y rotación de colgajos de músculo pectoral en forma posterior. (Tabla 3)


La mortalidad global fue de 25%, ocurriendo principalmente en los primeros 15 días posterior a la cirugía en 5 pacientes. La principal causa de muerte fue sepsis y falla multiorgánica en 5 pacientes. Un paciente falleció en pabellón luego de presentar una fibrilación ventricular sostenida, un paciente producto de un shock cardiogénico irreversible y otro por una falla renal aguda (Figura 3).


El tiempo de espera preoperatorio tuvo una media de 0,7 meses (DE + 5.37, rango 0,13 - 2 meses). No hubo asociación entre una espera más prolongada y mortalidad (p =0.216). La resolución quirúrgica ocurrió en un 33% antes del primer mes y en un 43% dentro de 2 meses. El seguimiento a largo plazo promedio fue de 43,84 meses (DE + 47,15) en 96,8% de los pacientes. La probabilidad de supervivencia actuarial de la cirugía de la El es de 78% a 146 meses.

DISCUSIÓN

Un tercio de los pacientes (33%) presentó un cuadro de menos de un mes de evolución previo a cirugía, y la mayoría se intervino antes de los 2 meses posteriores al diagnóstico, lo cual se relacionó con una derivación tardía por parte de otros centros y por completar tratamiento antibiótico previo a la cirugía en algunos casos. Este fue de acuerdo al germen aislado en los hemocultivos y la sensibilidad en los antibiogramas. Una gran herramienta diagnóstica es la ecocardiografía, la que permite visualizar las lesiones propias de la El y constituye un gran aporte en el manejo de estos pacientes. La ecocardiografía transesofágica (ETE) presenta un alto rendimiento para el diagnóstico de vegetaciones el que es cercano al 100% en válvula nativa y sobre el 84% en El protésica5. Este es un Importante factor a considerar, ya que las grandes vegetaciones (> 10-15mm) se asocian con mayor riesgo no solo de embolismo, también en términos de pronóstico8. En nuestro estudio, no hubo asociación con una mayor mortalidad en los diferentes tipos de lesiones valvulares (p =0.428), lo cual se asemeja al estudio de Knosalla et al9-en el cual se señala que la presencia de absceso perianular no se asocia a mayor mortalidad postoperatoria.

La válvula preferentemente afectada fue la aórtica (50%) seguida de la válvula mitral (18,7%), coincidiendo con otras series10-12. En dos casos se realizó recambio trivalvular en forma excepcional por compromiso de la válvula tricúspide y pulmonar respectivamente.

Durante los últimos 60 años la etiología de la enfermedad valvular y la presentación clínica de la El ha sufrido cambios dramáticos3,4. Al comparar las características demográficas de nuestro grupo de estudio se aprecia que presenta una menor edad (42,6+12,61), con una predilección de hombres sobre las mujeres (7/1), lo que puede deberse en parte al reducido número de pacientes del estudio, y que no se correlacionó con una mayor mortalidad (p =0.034).

El número de endocarditis protésicas es cada vez mayor, así lo demuestra un estudio efectuado por Braun et al, donde alcanza un 28%7, mientras que en nuestra casuística se presentó tan solo en un paciente. Sin embargo el comportamiento entre la El en válvula nativa como El alejada protésica es similar en cuanto a bacteriología, indicaciones quirúrgicas, complicaciones y mortalidad7,13. La El protésica precoz tiene peor pronóstico, ya que los microorganismos son más agresivos, se presentan mas complicaciones con mayor necesidad de cirugía y mortalidad que puede llegar hasta el 50%7,14. El único caso que reportamos de El en válvula protésica fue de inició precoz y se asoció a infección por Estafilococo aureus, evolucionando adecuadamente posterior al segundo recambio valvular.

La presencia de sepsis es un factor claro de mortalidad, demostrado tanto en series nacionales como internacionales15-17. En nuestra serie esto representó el principal factor asociado a desenlace fatal presentándose en el 62,2% de los casos fallecidos, sobre todo dentro de los primero 15 días (p =0.002). En la literatura internacional se describen otras causas de muerte, las cuales se asociaron a este desenlace en forma similar a las encontradas en nuestros pacientes17.

Existe una tendencia hacia una mayor mortalidad en los pacientes que presentaban alguna comorbilidad o debutaron con insuficiencia cardiaca congestiva no siendo estadísticamente significativo (p =0.30), posiblemente por el escaso número de pacientes en estudio lo que concuerda con series internacionales, donde se relaciona directamente la falla cardiaca o inestabilidad hemodiná-mica con un peor pronóstico17,18.

El 15,6% de los pacientes tenía hábito alcohólico, lo cual se asoció significativamente con un desenlace fatal (p < 0.05) debido posiblemente a una a mala adherencia a tratamiento y a presentar mayor comorbilidad.

La mortalidad es mayor al realizarse cirugía simultánea en válvulas mitral y aórtica, al compararla con cirugía aislada mitral o aórtica (p < 0.001), cifras que son reportadas por Kemose et al6 y Oyonarte et al19, quienes comunican una mortalidad quirúrgica de 38% y 32% en pacientes con El de doble reemplazo valvular mitroaórtico, respectivamente. Nuestra mortalidad alcanzó el 25% (8 pacientes), de los cuales al 18,7 % se les realizó doble recambio valvular mitro-aórtico (6 pacientes).

En base a lo antes mencionado, podemos decir que en nuestra serie la mortalidad de la cirugía en El complicada se vio influenciada por factores importantes similares a los descritos por la literatura, pero que en conjunto con un manejo médico agresivo, la cirugía es el tratamiento estándar en presencia de lesiones valvulares destructivas en el paciente adulto, cuyos resultados proveen de una excelente mejoría sintomática y con una buena probabilidad de supervivencia en el largo plazo.

 

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*Recibido el 28 de Septiembre de 2007 y aceptado para publicación el 9 de Octubre de 2007.

Correspondencia:

Dr. Juan Carlos Bahamondes S.
Av. Manuel Montt 112. 4o piso. Temuco, Chile
Fax: 02- 45- 325760
e-mail: jcbahamo@ufro.cl