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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir v.59 n.6 Santiago dic. 2007

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262007000600013 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 59 - N° 6, Diciembre 2007; págs. 459-462

CASOS CLÍNICOS

 

Neumomediastino espontáneo: A propósito de un caso*

Spontaneous pneumomediastinum. Report of one case

 

Drs. SARA MIR C.1, OWEN KORN B.1, Ints. ISABEL MORA D.2, DANIELA BERRÍOS S.2

1 Departamento de Cirugía, Hospital Clínico Universidad de Chile. 2lnternas Facultad de Medicina Universidad de Chile. Santiago, Chile.

Dirección para correspondencia


RESUMEN

Presentamos el caso de neumomediastino espontáneo en un hombre joven sin asociación a algún desencadenante o patología, que consulta por dolor cervical irradiado a región supraclavicular derecha y con examen físico compatible con enfisema cervical. La evaluación inicial incluyó estudio radiológico de cuello, columna cervical y tórax. La tomografía axial computada demostró un neumomediastino con extensión al cuello sin patología pulmonar subyacente, se complementó el estudio con esofagograma. La evolución del paciente fue satisfactoria y asintomática, como se describe en los casos reportados en la literatura internacional. Se discute la fisiopatología del neumomediastino.

PALABRAS CLAVE: Pneumomediastino espontáneo, dolor cervical, enfisema cervical.


SUMMARY

We report a 22 years old male that consulted in the emergency room for a painful cervical mass that appeared spontaneously and grew rapidly. On physical examination cervical and supraclavicular subcutaneous emphysema was noted. Neck and chest CAT scan showed a pneumomediastinum in the absence of lung lesions. The condition subsided spontaneously in 24 hours and the patient remains asymptomatic.

KEY WORDS: Spontaneous pneumomediastinum, neck mass, subcutaneous emphysema.


INTRODUCCIÓN

El neumomediastino espontáneo (NE) se define como la presencia de aire en el mediastino, no asociada a causa traumática, iatrogénica o enfermedad pulmonar subyacente conocida. Corresponde a una entidad poco frecuente, con una incidencia entre 1/800 a 1/42.000 consultas a los servicios de emergencias, en las escasas series publicadas.

Descrito por primera vez por Hamman en 19391, afecta principalmente a hombres jóvenes y mujeres embarazadas2-4. La clínica se asocia a disnea, disfagia y dolor cervical, aunque puede darse de manera infrecuente sólo este último, como manifestación aislada.

Presentamos un caso de NE en un hombre joven sin asociación a desencadenante, que consulta por dolor cervical irradiado a región supraclavicular derecha.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino, 22 años, estudiante universitario, sin antecedentes mórbidos, hábito tabáquico ni uso de drogas. Consulta en el Servicio de Urgencia del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, por aumento de volumen brusco y espontáneo en región cervical, asociado a dolor cervical derecho progresivo. Ingresa en buenas condiciones, con un peso de 75 kg y 1,8 m de estatura, ventilando espontámente con saturación de oxígeno de 99%. Hemodinámicamente estable. Al examen destacaba enfisema cervical y supraclavicular derecho. Se hospitaliza, la radiografía cervical (Figura 1) y tórax (Figura 2), no demuestran alteración. La tomografía computada (TAC) de cuello (Figura 3) y TAC de tórax (Figura 4), mostraron neumomedias-tino desde la región cervical a la región periaórtica y ausencia de patología pulmonar. El esofagograma fue normal. Hemograma, Proteína C Reactiva y bioquímicos normales. Se observó por 24 horas, evolucionando sin complicaciones. En control ambulatorio, asintomático sin complicaciones.


Figura 1. Radiografía cervical Lateral.

Figura 2. Radiografía Tórax Posteroanterior.


Figura 3. TAC de cuello.


Figura 4. TAC de Tórax.

 

DISCUSIÓN

El NE corresponde a una patología de incidencia muy baja, entre 1/800 a 1/42.000 consultas a los servicios de emergencia, en las series publicadas5-11. Mihos3 publicó una serie de nueve hombres y una mujer, entre 15 y 25 años relacionados a diferentes deportes (buceo 4, basquetbol 2, fútbol 3, voleibol 1). Los reportes bajo la edad de 18 años son raros2. El neumomediastino en general puede tener distintas etiologías como ruptura de la vía aérea, del esófago o de una viscera hueca, baro-trauma asociado a ventilación mecánica, asma, trauma, etc.1,12. Se debe considerar que existen potenciales fuentes extratorácicas de aire que alcanzan al mediastino como lo son traumatismo de cara o cuello, extracción dental o bien desde la cavidad abdominal vía peritoneal o retroperitoneal después de la ruptura de una viscera hueca13.

En algunos casos, no hay un evento traumático o iatrogénico desencadenante; ni existe una enfermedad pulmonar subyacente; esto es conocido como NE y entre sus posibles mecanismos fisiopa-tológicos están el esfuerzo físico, tos severa, vómitos, cetoacidosis, o aspiración transitoria de cuerpo extraño. El mecanismo en común es el aumento súbito de la presión intraalveolar, asociada a tos o espiración contra una glotis cerrada (maniobra de Valsalva)5. Cuando este incremento excede la presión de la vascularización pulmonar, se produce la ruptura alveolar en su base, dando salida a aire con resultado de enfisema intersticial, que diseca las vainas peribroncovasculares y los septos interlo-bares.

Por el gradiente de presión, el aire puede progresar hacia los hilios y producir neumomediastino y neumotorax, o bien puede progresar hacia la periferia pulmonar y producir bulas subpleurales y eventualmente, neumotorax. Finalmente el aire puede extenderse hacia los tejidos subcutáneos de la pared torácica y del cuello generalmente hacia anterior, siguiendo los planos faciales y eventualmente hacia el canal raquídeo2,12.

Según las series publicadas4-6, los síntomas y signos de presentación más comunes fueron enfisema subcutáneo (90%), dolor retroesternal (90%), signo de Hamman o crujido retroesternal a la auscultación que aumenta en sístole (90%), disnea (30%) y disfagia (20%). El dolor cervical fue observado sólo en un 20% de los pacientes. En otras series han descrito tortícolis2, irradiación al dorso, disfonía y ausencia de la matidez cardíaca a la percusión6. En casos graves se ha observado cianosis y compromiso hemodinámico13,14.

El método diagnóstico inicial más utilizado es la radiografía de tórax, en la que se puede observar la presencia de aire disecando las vainas peribron-covasculares. El estudio puede continuarse con un TAC, que ayuda a precisar etiología o a excluir causa orgánica5,6,1316. Algunos centros sólo realizan esófagograma cuando hay vómitos repetidos o disfagia intensa2,5,13.

Los signos radiológicos de neumomediastino dependerán de cuáles estructuras anatómicas delimita el aire. Una suficiente cantidad de aire permitirá delimitar el timo dando el signo clásico de "alas de ángel". También el neumoprepericardio es un hallazgo común y es bien visualizado en proyección lateral del tórax. El aire alrededor de las estructuras vasculares puede desplegar una imagen en anillo o tubular. El esófagograma debería reservarse para los casos con historia de vómitos, derrame pleural concomitante o síntomas sistémicos.

El NE es una condición benigna, autolimitada, que evoluciona hacia la resolución espontánea en 3 a 15 días14. En otras series el promedio de días de hospitalización fluctúa entre 3,5 y 4,5 días2,5,13. Actualmente ya se conoce la mayor incidencia de NE en pacientes asmáticos, pero sería necesario comprobar si es también un indicador de una predisposición al desarrollo de un asma bronquial.

CONCLUSIÓN

El NE es una patología infrecuente, benigna de etiología no precisada y no asociada a patología pulmonar subyacente. Su evolución es autolimitada y el estudio de estos pacientes estaría enfocado a descartar una patología subyacente, por lo que la radiografía de tórax, como método inicial y posteriormente una TAC cervical y torácica son suficientes para un manejo clínico adecuado. Dada la buena evolución clínica, el esófagograma sólo se justificaría en aquéllos con historia de vómitos, derrame pleural o síntomas sistémicos.

 

REFERENCIAS

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3. Mihos P, Potaris K, Gakidis I, Mazaris E, Sarras E, Kontos Z. Sports-Related Spontaneous Pneumomediastinum. Ann Thorac Surg 2004; 78: 983-986.         [ Links ]

4. Langwieler T, Steffani K, Bogoevski, Mann O, Izbici J. Spontaneous Pneumomediastinum. Ann Thorac Surg 2004; 78: 711-713.         [ Links ]

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*Recibido el 22 Marzo 2007 y aceptado para publicación el 14 de mayo de 2007.

Correspondencia:

Dra Sara Mir C.
Santos Dumont 999, Santiago, Chile.
e mail: saramirc@gmail.com