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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir v.59 n.6 Santiago dic. 2007

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262007000600007 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 59 - N° 6, Diciembre 2007; págs. 425-429

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Resultados de la colecistectomía videolaparoscópica en el adulto mayor*

Analysis of laparoscopic cholecystectomy in the elderly

 

Drs. S. MONTALVA N.1, H. FLISFISCH F.1, L. LENA P.1, R. CERDA S.1, F. HERNÁNDEZ F.1, C. MATUS F.1, M. RIOSECO V., P. TABILO C.2, M. TOLENTINO A.2, J. CANALES P.2, R. CAPONA P.2

1 Departamento y Servicio de Cirugía Sur, Hospital Barros Luco Trudeau. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
2Alumnos Facultad de Medicina Universidad de Chile. Santiago, Chile

Dirección para correspondencia


RESUMEN

Se presenta la experiencia en el tratamiento quirúrgico de la patología vesicular litiásica, mediante videolaparoscopia, en una serie prospectiva de 119 pacientes de 60 o más años de edad, de ambos sexos, operados entre Marzo de 2003 y Marzo de 2004, en el Departamento y Servicio de Cirugía del Hospital Barros Luco Trudeau analizando la patología médica asociada, presente en el 70%, los hallazgos relevantes del estudio ecotomográfico preoperatorio (99,1%), las cifras de conversión a cirugía laparotómica (19%), la morbilidad (8,4%) y la mortalidad (0%).

PALABRAS CLAVE: Colecistectomía videolaparoscópica, paciente geriátrico, cirugía en adulto mayor.


SUMMARY

We report our surgical experience in videolaparoscopic cholecystectomy in 119 patients with 60 or more years old, operated between March 2003 and March 2004, at the Barros Luco's Surgical Department and Service. We analized the medical pathology (70% of patients); the relevant finding at the preoperative ultrasonic study (99,2% of patients); the conversion rate (19%) and postoperatory results.

KEY WORDS: Videolaparoscopic cholecystectomy, geriatric patients, surgery in the elderly patient.


INTRODUCCIÓN

Resulta de interés el estudio de la colecistectomía videolaparoscopia en el paciente adulto mayor en nuestro medio quirúrgico, ya que se ha producido un incremento de la cirugía tanto laparotómica como laparoscópica en general, en pacientes de edad avanzada1-3. Por otro lado, la colecistolitiasis en Chile es una patología quirúrgica de muy alta incidencia, afectando también a la población de ambos sexos, en edades iguales o ma yores de 60 años4-6. Todo lo anterior, explica que la colecistectomía videolaparoscópica en el paciente adulto mayor sea frecuente hoy en día8-10. De particular interés es el hecho que en este grupo etariose incluye pacientes de mayor riesgo anestésico quirúrgico en función de la coexistencia habitual de patología médica de variada índole11,12; además de condiciones anatómicas locales menos favorables debido a una más prolongada evolución de su patología biliar13-15.

El objetivo general de nuestro trabajo, es describir y evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico de la patología biliar litiásica vesicular en este grupo de pacientes sometidos a colecistectomía videolaparoscópica.

Los objetivos específicos corresponden a:

1. Determinar la patología médica asociada y los hallazgos relevantes del estudio ecotomográfico preoperatorio.
2. Identificar las formas de presentación que fueron motivo de la indicación quirúrgica.
3. Establecer las cifras de conversión a cirugía laparotómica, y las cifras de morbilidad y mortalidad de la serie.

MATERIAL Y MÉTODO

Se trata de un estudio prospectivo realizado entre el mes de Marzo del año 2003 y el mes de Marzo del año 2004.

Se incluyó todos los pacientes de ambos sexos, portadores de colelitiasis sintomática, cuya edad fuera de 60 o más años.

La serie consideró un total de 119 pacientes; 81,5% mujeres y 18,5% hombres, con un promedio de edad de 67,8 años (rango de 60 a 81 años); operados en el Departamento y Servicio de Cirugía del Hospital Barros Luco-Trudeau. Esta casuística corresponde al 37,07% del total de 321 pacientes operados por este diagnóstico en el período estudiado.

El diagnóstico se hizo mediante el cuadro clínico, ecotomografía abdominal y exámenes de laboratorio.

El tratamiento quirúrgico realizado correspondió en todos los casos a colecistectomía videolaparoscópica con técnica francesa. Los registros se efectuaron en planilla electrónica ad-hoc, de acuerdo a protocolo previamente establecido y diseñado por los autores.

RESULTADOS

1. La patología médica concomitante se presentó en el 70% de los pacientes operados (83 pacientes).

Destacan la hipertensión arterial en el 54,6%; la Diabetes mellitus en el 15,1%; la obesidad en el 8,4% de los casos y la enfermedad úlcero-péptica en el 2,5% (Tabla 1).


2. El antecedente de cirugía previa se encontró en el 50,42% (60 pacientes), destacando la apen-dicectomía en el 14,2% y la operación cesárea en el 11,7% (Tabla 2).


3. En el estudio ecotomográfico biliar preoperatorio, practicado en el 99,16% de los pacientes (118 casos), los hallazgos relevantes fueron: engrasamiento de la pared vesicular (34,8%), ausencia parcial o total del lumen vesicular (30,5%), colédoco de diámetro > 6 mm. (10,2%) (Tabla 3).


4. Se indicó ERCP preoperatoria por sospecha de coledocolitiasis en 4 pacientes (3,4%); resultando normal en 2 de ellos y demostrando la coledo-colitiasis sospechada previamente en los otros dos (Tabla 4).


5. La indicación quirúrgica para la colecistectomía correspondió a colecistitis crónica litiásica en el 83,7%; colecistitis crónica reagudizada en el 10%; colecistitis aguda litiásica en el 2,5%; pólipo vesicular en el 1,7%; colecistitis aguda litiásica complicada en el 0,8% y coledocolitiasis en el 0,8% (Tabla 5).


6. La cifra de conversión a cirugía laparotómica correspondió a un 19,3% (23 pacientes). Las causas de conversión fueron dificultad técnica por encrucijada biliar difícil en 7 casos (5,9%); coledocolitiasis en 4 pacientes (3,4%); fístula biliodigestiva en 4 casos (3,4%); vesícula esclerotrófica en 6 casos (5,0%), con 2 de ellos sospechosos de neoplasia; sangrado incoercible del lecho hepático en 1 paciente (0,8%) y falla instrumental tecnológico en 1 caso (0,8%) (Tabla 6).


7. Hubo un 7,6% de complicaciones postoperatorias (9 pacientes), siete (7) complicaciones quirúrgicas que correspondieron a 4 pacientes con infección de herida operatoria, 1 paciente con filtración biliar alrededor de ST., 1 paciente con absceso subfrénico y 1 paciente con obstrucción intestinal, y dos complicaciones médicas: 1 paciente con infección urinaria y un paciente con síndrome convulsivo postoperatorio.

No hubo complicaciones intraoperatorias y tampoco mortalidad en esta serie (Tablas 7 y 8).



DISCUSIÓN

Las nuevas publicaciones nacionales en este tema son escasas1-4; y su importancia radica en apuntar a una población focal relevante ante el aumento de pacientes de edad mayor portadores de patología quirúrgica biliar, ya que la prevalencia de cálculos biliares se relaciona directamente con la edad. Así, a los 75 años, una de cada 3 personas puede tener cálculos en la vesícula5.

La colecistectomía videolaparoscópica ha permitido reducir las cifras de morbilidad y mortalidad de la patología biliar sintomática y complicada en el paciente adulto mayor, donde existe una mayor incidencia de enfermedades asociadas con predominio de las cardiovasculares y gastrointestinales6.

La presente serie quirúrgica, constituida por 119 pacientes adultos mayores de ambos sexos, con claro predominio del sexo femenino (81,5%), intervenidos todos de colecistectomía videolapa-roscópica con técnica francesa, por causa de patología biliar litiásica, revela un 70% de patología médica asociada y muy buenos resultados postoperatorios, con una morbilidad global de 7,6% y 0% de mortalidad. Esta última cifra resulta destacable considerando el mayor riesgo anestésico quirúrgico propio de este segmento etario, y las altas cifras de complicaciones reportadas por la literatura bordeando el 18% (edema pulmonar, infarto agudo del miocardio, atelectasias, infección urinaria, AVE, etc.)7,8. La cifra de 19% de conversión a cirugía laparotómica resulta mayor que la observada para la colecistectomía videolaparoscó-pica en la población general9-11, pero muy acorde a las publicaciones internacionales en pacientes mayores de 70 años, donde corresponde al doble o más aún que las correspondientes a pacientes no geriátricos12,13.

Un problema a considerar especialmente en la colecistectomía videolaparoscópica, es la presencia del carcinoma oculto de la vesícula biliar. Como siempre, el estudio histopatológico de la pieza operatoria es fundamental, tanto en forma diferida, como contemporáneo ante hallazgos macroscópicos sospechosos14,15.

En nuestra casuística, se hizo estudio histopatológico diferido de las vesículas extirpadas en el 100% de los casos y se obtuvo el resultado de los mismos en el 80,7% (96 de 119 pacientes): colecistitis aguda necrohemorrágica en 1,04%; colecistitis crónica reagudizada en 16,6%; colecistitis crónica en 80,2% (incluye 3 adenomiosis, 1 pólipo hiperplástico, 16 colesterolosis, 11 vesículas fibroescleroatróficas). Destaca además el hallazgo de 2 cánceres de vesícula biliar (2,08%), uno de ellos diagnosticado por biopsia hepática de lesión sospechosa de metástasis concomitante con la colecistectomía, sospecha que fue confirmada (paciente actualmente fallecida por Ca) y otro que correspondió a un adenocarcinoma tubular bien diferenciado (paciente viva hasta control a 1 año postoperatorio).

En nuestro grupo, la conversión a cirugía laparotómica está determinada por las condiciones anatómo-quirúrgicas más complejas propias y presentes en el enfermo añoso, debidas al mayor tiempo de evolución de la patología biliar litiásica. Es probable que con el aumento del número de casos, las cifras de conversión disminuyan.

CONCLUSIONES

1. La colecistectomía videolaparoscópica por colelitiasis en el paciente adulto mayor es frecuente, ya que corresponde al 37,1% de todas las colecistectomías realizadas durante el año estudiado en nuestro Departamento Servicio de Cirugía (321 pacientes).
2. La patología biliar litiásica sintomática en el paciente adulto mayor, se presenta en un contexto de patología médica concomitante frecuente e importante y asume formas de presentación anato-moquirúrgicas más complejas, que se traducen en cifras de conversión a cirugía laparotómica más altas que en la población general.
3. La colecistectomía videolaparoscópica en el paciente adulto mayor presenta bajas cifras de morbilidad, con ausencia de mortalidad y muy buena evolución postoperatoria, por lo que se propone como la técnica de elección para el tratamiento quirúrgico del paciente adulto mayor portador de colelitiasis sintomática.

 

REFERENCIAS

1. Montalva S, Flisfisch H, Caglevic C, Leiva L, Cerda R, Hernández F, y cols. Colecistectomía videolaparoscópica en el paciente geriátrico. Rev Chil Cir 2004; 56: 337-340.         [ Links ]

2. Altamirano C, Catán F, Toledo G, Ormazábal J, Lagos C, Bonocic M, y cols. Cirugía abdominal de urgencia en el adulto mayor. Rev Chil Cir 2002; 54: 654-567.         [ Links ]

3. Burdiles P, Csendes A, Díaz JC, Maluenda F, Avila S, Jorquera P, y cols. Factor affecting mortality in patients over 70 years of age submitted to surgery for Gallbladder or common bile duct stones. Hepatogastroenterology 1989; 36: 136-139.         [ Links ]

4. Flisfisch H. Libro "Series Clínicas". Medicina Interna en Geriatría. Cap. 15. Senilidad y Cirugía 1989; 8: 157-164.         [ Links ]

5. Rodríguez V, Montero S, Rivas I. Colecistectomía laparoscópica en el paciente geriátrico. Estudio comparativo. Rev Cubana Med Milit 1999; 28: 108-113.         [ Links ]

6. Hazzan D, Geron N, Golijanin D, Reissman P, Shiloni E. Laparoscopic cholecystectomy in octogenarians. Surg Endose 2003; 17: 773-776.         [ Links ]

7. Waltz G, Schippers E, Grablowitz V, Lawong AG, Tittel A, Schumpelick V. Is laparoscopic cholecystectomy a mature operative technique? Surg Endose 2002; 16: 820-827.         [ Links ]

8. Brunt LM, Amasebarth MA, Dunnegan DL, Soper NJ. Outcome analysis of laparoscopic cholecystectomy in the extremely elderly. Surg Endose 2001; 15: 700-705.         [ Links ]

9. Capizzi FD, Fogli L, Bruletti M, Boschi S, Domenico M, Pope V, et al. Conversion rate in laparoscopic cholecystectomy: Evolution from 1993 and current state. J. Laparoendosc Adv Surg Tech 2003; 13: 89-91.         [ Links ]

10. Magnuson TH, Ratner LE, Zemilman ME, Bender JS. Laparoscopic cholecystectomy: Applicability in the geriatric population. Ann Surg 1997; 63: 91-99.         [ Links ]

11. Bingener J, Richards ML, Schwesinger WH, Strodel WE, Sirinek KR. Laparoscopic cholecystectomy for elderly patients: gold standard for golden years? Arch Surg 2003; 138: 531-535.         [ Links ]

12. Von Assen S, Nagengast FM, Von Goor H, Cools BM. The treatment of Gallstone disease in the elderly. Ned Tijdsche Geneeskd 2003; 25: 146-150.         [ Links ]

13. Pessaux P, Tuech JJ, Derouet N, Rouge C, Regent N, Arnaud JP. Laparoscopic cholecystectomy in the elderly. Surg Endose 2000; 14: 1067-9.         [ Links ]

14. Glasinovic JC, González C, Mege RM, Marinovic I, Valdivia MT, Alvarado A, y cols. Enfermedad biliar litiásica sintomática . Rev. Med Chil 1991; 119: 1361-1366.         [ Links ]

15. Tagle FM, Lavergne J, Barkin JS, Unger SW. Laparoscopic cholecystectomy in the elderly. Surg Endose 1997; 11: 636-638.         [ Links ]

 

*Recibido el 3 de Abril de 2006 y aceptado para publicación el 30 de Julio de 2007.

Correspondencia:

Dr. S. Montalva N.
Gran Avda 3100, Santiago, Chile
e mail: smontalva@med.uchile.cl