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International journal of odontostomatology

versión On-line ISSN 0718-381X

Int. J. Odontostomat. vol.4 no.3 Temuco dic. 2010

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-381X2010000300008 

Int. J. Odontostomat., 4(3):255-266, 2010.

 

Criterios de Evaluación Odontológica Pre-Radioterapia y Necesidad de Tratamiento de las Enfermedades Orales Post-Radioterapia en Cabeza y Cuello

 

Pre-Radiotherapy Dental Evaluation Criteria and Treatment Needs of Oral Side Effects after Head and Neck Radiotherapy

 

Wilfredo Alejandro González-Arriagada*; Alan Roger Santos-Silva**; Marco Aurélio Carvalho de Andrade**; Rogério de Andrade Elias** & Marcio Ajudarte Lopes**

* Cátedra de Diagnóstico y Patología Oral, Escuela de Odontología, Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Chile.

** Departmento de Diagnóstico Oral, Semiología y Patología Oral, Escuela Dental de Piracicaba, Universidad Estadual de Campinas (UNICAMP), Piracicaba, São Paulo, Brasil.

Direccion para correspondencia:


RESUMEN: El objetivo de esta revisión es presentar criterios de evaluación odontológica pre-radioterapia y cuáles son las principales necesidades de tratamiento de estos pacientes después del tratamiento de radiación. Fueron revisados artículos en inglés, español y portugués entre 1995 y 2009 indexados en Pubmed y Scielo. Las palabras claves fueron: cáncer oral y radioterapia, complicaciones de la radioterapia en cabeza y cuello, evaluación oral pre-radioterapia.Los efectos colaterales de la radioterapia en la región de cabeza y cuello pueden ser temporales o tardíos. Aquellos que son tardíos, como la caries de radiación y la osteorradionecrosis pueden estar directamente relacionados con el hecho de no haber realizado una evaluación odontológica previa y pueden afectar severamente la calidad de vida del paciente.La participación del cirujano-dentista en el equipo multidisciplinario y la evaluación odontológica de los pacientes que serán sometidos a radioterapia en la región de cabeza y cuello son de vital importancia en mejorar la calidad de vida post-operatoria de estos pacientes.

PALABRAS CLAVE: radioterapia, cáncer de cabeza y cuello, efectos colaterales, necesidades de tratamiento.


ABSTRACT: The objective of this review is to present pre-radiotherapy evaluation criteria and the main needs for treatment of these patients after the radiation therapy. Were revised articles in English, Spanish and Portuguese language between 1995 and 2009 indexed in Pubmed and Scielo. The keywords were oral cancer and radiotherapy, complications in head and neck radiotherapy, oral pre-radiotherapy evaluation.The adverse complications of radiotherapy in head and neck area could be temporary or late. The late effects, such as radiation caries and osteorradionecrosis could be directly associated with the fact that previous dental evaluation was not performed and can severely affect the post-operatory quality of life. The participation of the dentist in the multidisciplinary team and dental evaluation of the patients that will receive radiotherapy in the head and neck area are of vital importance to improve the post-operatory quality of life of these patients.

KEY WORDS: radiotherapy, head and neck cancer, adverse effects, treatment needs.


INTRODUCCIÓN

La literatura en las últimas décadas ha resaltado la importancia de la evaluación odontológica preradioterapia en el mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes con cáncer oral, disminuyendo las necesidades de tratamiento odontológico restaurador o quirúrgico post-radioterapia. Además, se ha enfatizado en la importancia de la participación del cirujano-dentista en el equipo multidisciplinario responsable por la salud del paciente oncológico (Specht, 2002; Schiødt & Hermund, 2002; Jham & Silva Freire, 2006; Miller & Quinn, 2006; Rosales et al., 2009).

El cáncer oral corresponde aproximadamente al 3% de los casos de cáncer en el ser humano (Greenlee et al., 2000), siendo el carcinoma espinocelular (CEC), el tumor maligno más frecuente de la cavidad oral, con aproximadamente un 90% de los casos de cáncer oral (Ochsenius et al., 2003). El diagnóstico de cáncer oral la mayoría de las veces es en estadios TNM avanzados, por lo que el tratamiento incluye radioterapia y/o quimioterapia, con o sin cirugía previa (Caribé Gomes et al., 2003; Rosales et al.).

La radioterapia afecta tanto a las células malignas como a las células normales que tienen un alto nivel de replicación, produciendo efectos colaterales.Pueden ser clasificados en temporales aquellos que ocurren durante la radioterapia (radiodermatitis,mucositis, xerostomía, pérdida del gusto y candidosis) o permanentes aquellos que afectan a los pacientes
más allá del tratamiento de radiación (caries de radiación y osteorradionecrosis) (Öhrn et al., 2001; Specht; Caribé Gomes et al.; Sciubba & Goldenberg, 2006; Jham et al., 2008; Rosales et al.).

La participación de cirujano-dentista es importante antes, durante y después de la radioterapia, sobre todo enfocado en la prevención de aquellas complicaciones tardías que pueden tener consecuencias severas para la calidad de vida del paciente. El objetivo de esta revisión es la evaluación de artículos que abordan las necesidades de tratamiento odontológico
de los pacientes con cáncer oral después de la radioterapia, con y sin evaluación previa, determinando la eficacia de aquella evaluación, presentando criterios de evaluación odontológica pre-radioterapia.

MATERIAL Y MÉTODO


Fueron analizados estudios publicados en la literatura médica y odontológica, luego de una revisión sistemática en Pubmed (literatura en inglés) y Scielo (portugués y español). Las palabras claves utilizadas fueron: cáncer oral y radioterapia, complicaciones de la radioterapia en cabeza y cuello, evaluación oral preradioterapia.


Fueron incluidas revisiones sistemáticas, estudios prospectivos longitudinales y estudios retrospectivos, que fueron publicados entre los años 1995 y 2009. Se excluyeron los artículos sin resumen disponible y los casos clínicos.

EFECTOS COLATERALES DE LA RADIOTERAPIA


En general, los pacientes con cáncer de cabeza y cuello son sometidos a altas dosis de radiación, involucrando cavidad oral, maxilar, mandíbula y glándulas salivares (Jham & Silva Freire, 2006; Rubira et al., 2006). La radioterapia produce diversos efectos colaterales en las áreas involucradas, la mayoría de ellos dependientes de la dosis de radiación y duración de la terapia, sin embargo, factores propios de los pacientes también deben ser considerados, como mala higiene oral, condición de los tejidos orales,
tabaquismo y alcohol, sistema inmunitario y rigurosidad en consultas con el cirujano-dentista. Si estos efectos llegan a ser muy discapacitantes para los pacientes, pueden llevar a suspender el tratamiento, incrementando la duración de la terapia y los costos del tratamiento (Specht; Vissink et al., 2003; Rubira et al., 2007; Rosales et al.).


Los efectos colaterales pueden ser clasificados como temporales o agudos, y tardíos o permanentes (Tabla I). Las reacciones temporales ocurren durante el tratamiento y son generalmente reversibles. Las complicaciones tardías llegan a ser irreversibles, disminuyendo considerablemente la calidad de vida del paciente (Jham & Silva Freire).

La mucositis es la complicación más importante durante el tratamiento y que en casos severos lleva a suspenderlo. La radiación afecta las mucosas orales en su histomorfología, disminuyendo su función de barrera contra infecciones, siendo más susceptible a ser dañada (Handschel et al., 2001). Ésta se desarrolla, generalmente, después de la segunda semana de tratamiento y causa dolor severo, dificultad para tragar, comer y hablar, afectando en gran medida la calidad de vida del paciente (Lopes et al., 1998; Sonis, 2004; Duncan et al., 2005, Sciubba & Goldenberg; Keefe et al., 2007; Russo et al., 2008; Madan et al., 2008; Rosenthal & Trotti, 2009). Es más común en mucosa no queratinizada de piso de boca, lengua, mucosa yugal, labios y paladar blando, (Lopes et al.) y aparece en más del 90% de los pacientes irradiados en cabeza y cuello (Herrstedt et al., 2000; Grötz et al., 2001; Trotti et al., 2003). Puede persistir por dos a tres semanas después del término de la radioterapia (Köstler et al., 2001; Rosales et al.). La severidad ha sido asociada con la dosis y duración de la terapia, edad, condición nutricional, microbiota oral, nivel de higiene bucal, secreción salival y uso de tabaco, (Trotti et al.; Scully et al.; Shih et al.) y puede ser más severa cuando la radioterapia es asociada con quimioterapia (Öhrn et al., 2001; Scully et al., 2003; Jham & SilvaFreire) (Figs. 1-4).

 

Figs. 1-4. Mucositis oral severa en paciente sometido a tratamiento de radioterapia
e quimioterapia por cáncer de lengua en estadio IV,
afectando lengua, piso de boca, labios y mucosa bucal bilateral.

La evolución de la mucositis ocurre en cuatro etapas: inflamatoria/vascular, epitelial, ulcerativa/ bacteriológica y de cicatrización. (Shih et al.; Scully et al., 2003) La escala más usada para medir mucositis oral es de la OMS, que la clasifica en: grado 0, cuando no hay signos ni síntomas; grado 1, cuando la mucosa está eritematosa y dolorosa; grado 2, caracterizado por úlceras, el paciente puede comer normalmente; grado 3, cuando el paciente tiene úlceras y sólo puede beber líquidos; y grado 4, cuando el paciente no puede comer ni beber (Scully et al., 2004; Jham & Silva Freire). Las principales complicaciones relacionadas con la mucositis asociada a radioterapia son dolor bucal, infección, disgeusia, pérdida de peso y malnutrición (Shih et al.).

La candidosis es la infección más común de la cavidad oral de los pacientes que reciben radioterapia, y afecta generalmente paladar blando, lengua y mucosa yugal (Ramirez-Amador et al., 1997; Redding et al., 1999; Köstler et al.; Grötz et al., 2003; Miller & Quinn; Corvò et al., 2008) (Figura 5). Generalmente es de tipo pseudomembranosa, caracterizada por la formación de placas blancas, removibles al raspado, aunque se puede presentar de tipo eritematosa en algunos casos (Lopes et al.; Jham & Silva Freire). Los principales factores de riesgo en pacientes irradiados para desarrollar candidosis son xerostomía, uso prótesis dental y tabaquismo (Redding et al.; Nicolatou-Galitis et al., 2003; Sciubba & Goldenberg; Corvò et al.).

La radiodermatitis afecta la piel involucrada dentro del campo de radiación, presentando alteraciones como eritema, formación de bulas, descamación, necrosis, ardor y dolor (Fig. 6). La regresión ocurre poco después del término de la radioterapia (Lopes et al.).


Fig. 6. Paciente sometido a radioterapia asociada a cirugía por carcinoma
espinocelular de orofar
inge con dermatitis en área expuesta a radiación,
unos días después de finalizado el tratamiento.

La dosis acumulativa de radiación puede provocar disgeusia y pérdida del gusto, transitoria en la mayoría de los pacientes sometidos a radioterapia, desde la segunda o tercera semana de terapia (Jham & Silva Freire). La pérdida del gusto ocurre como un efecto directo de la radiación en las papilas gustativas y a cambios en la saliva, retornando después de la terapia (Vissink et al.). Ha sido relatada la presencia de disestesia en pacientes irradiados por cáncer de lengua (Sharp et al., 2008).

La disfagia es otra complicación de la radioterapia, asociada con xerostomía y tipo de cirugía. Por otro lado, se han reportado problemas de habla y deglución, severos y persistentes, en pacientes con tratamiento de radioterapia asociada con remoción quirúrgica del tumor en tumores en estadios avanzados y localizados en lengua y piso de boca (Suarez-Cunqueiro et al., 2008).

Puede acontecer trismus cuando la articulación temporomandibular y los músculos masticadores están incluidos en los campos de radiación, limitando la apertura bucal (Hancock et al., 2003; Vissink et al.). Generalmente es temporal, pero sin tratamiento puede ser permanente (Sciubba & Goldenberg). Es provocado por fibrosis de los músculos pterigoídeos, articulaciones temporomandibulares y tejidos blandos adyacentes (Chua et al., 2001).

Pueden observarse también alteraciones funcionales de las glándulas salivares como disminución del flujo salivar, modificación en la composición de saliva (concentración de electrolitos, inmunoglobulinas, pH) y sobrepoblación de microflora criogénica y fúngica, dentro de las primeras semanas de tratamiento. (Niedermeier et al., 1998; Grötz et al., 2001; Reddy et al., 2002; Bonan et al., 2003; Malouf et al., 2003, Jensen et al., 2003; Dirix et al., 2006; Chambers et al., 2008; Chitra & Shyamala Devi, 2008) Estas alteraciones pueden ser permanentes por el daño de la radiación a la membrana plasmática y DNA de las células acinares, disminuyendo su capacidad secretora (Konings et al., 2005). Corresponde a una alteración dosis-dependiente, y los acinos serosos son más sensibles que los mucosos (Garg & Malo, 1997).

La xerostomía es una de las complicaciones más frecuentes, que acarrea otras complicaciones adicionales, afectando en gran medida la calidad de vida del paciente (Guchelaar et al., 1997; Ramirez Amador et al.; Vissink et al.; Grötz et al., 2003; Jensen et al.; Pow et al., 2006; Miller & Quinn; Rubira et al., Dirix et al.) (Fig. 7). Puede facilitar el desarrollo de mucositis, caries de radiación, enfermedades periodontales, infecciones fúngicas, bacterianas y virales (Guchelaar et al.; Ramirez-Amador et al.; Garg & Malo; Niedermeier et al.; Epstein et al., 2002; Toljanic et al., 2002; Pow et al., 2003; Sonis et al.; Sciubba & Goldenberg; Chitra & Shyamala Devi) El 80% de los pacientes irradiados pueden sufrir de xerostomía, por lo que es importante evaluar la percepción individual y la verdadera disminución del flujo salivar durante el seguimiento de estos pacientes (Jham & Silva Freire). La función de las glándulas se recupera generalmente de seis a doce meses después del término de la radioterapia y el retorno del flujo salivar normal depende de la dosis total de radiación y de la cantidad de glándulas salivares localizadas en el campo irradiado, aunque en algunos casos puede no volver a niveles normales de flujo salivar (Lopes et al.; Jensen et al.; Rubira et al.).

La caries de radiación es una de las complicaciones tardías de la radioterapia, debido a efectos directos y, principalmente indirectos de la radiación sobre los dientes, siendo la hiposalivación el más importante (Vissink et al.; Kielbassa et al.). Comparado con las caries no asociadas a radioterapia, el padrón clínico es distinto y de progresión rápida, siendo las superficies lisas afectadas primeramente, desarrollando lesiones radiculares e incisales en forma de cavidades y/o manchas cafés (Silva et al., 2009) (Fig. 8). La literatura ha descrito que la respuesta pulpar es alterada por la radiación, presentando una reducción de la función de los odontoblastos (Kielbassa et al., 1995), sin embargo, se ha relatado la presencia de zona translúcida, dentina reaccional e intratubular en dientes extraídos de pacientes irradiados, mostrando que el padrón morfológico y de desmineralización frente a la caries es el mismo que en pacientes no irradiados, demostrando la mayor importancia de los efectos indirectos (Silva et al.).

La osteorradionecrosis es una complicación tardía seria, asociada a altas dosis de radiación y tiene una incidencia entre 2 y 22% (Jereczek-Fossa & Orecchia, 2002; Bonan et al.; Sciubba & Goldenberg). La radiación provoca cambios irreversibles en el hueso por estrechamiento de los canales vasculares, llevando a la disminución del flujo sanguíneo en la área afectada, pérdida de osteocitos y osteoblastos, reducción de formación de osteoide y fibrosis en la médula ósea. La menor irrigación causa mayor vulnerabilidad a la infección y necrosis. (Scully & Epstein, 1996; Wong et al., 1997; Thorn et al., 2000; Jereczek-Fossa & Orecchia; Hancock et al.; Miller & Quinn). La osteorradionecrosis puede ocurrir espontáneamente o más comúnmente, después de un trauma (generalmente exodoncias). Es más común en hombres, y la mandíbula es más afectada que el maxilar, (Reuther et al., 2003; Jham & Silva Freire) principalmente en el área de los molares inferiores (82%) (Thorn et al.) (Fig. 9).


Fig. 9. Fístula provocada por ostorradionecrosis de mandíbula un año después de concluida
la radioterapia. El paciente presentaba una pésima condición oral y trismus, además no fue
realizado ningún tratamiento odontológico preventivo antes de la radioterapia

Uno de los principales factores de riesgo de osteorradionecrosis es la exodoncia post-radioterapia y el riesgo persiste por toda la vida del paciente (Thorn et al., 2000; Oh et al., 2004; Koga et al.). Se aconseja evitar extracciones post-radioterapia, por lo que deben ser realizadas por lo menos dos semanas antes del inicio de la radioterapia (Bonan et al.; Rosales et al.). Otros factores asociados a osteorradionecrosis son tumores avanzados, resección mandibular, uso de alcohol y tabaco, pobre estado nutricional y mala higiene oral (Andrade et al., 2003; Reuther et al., 2003). Esta complicación generalmente está asociada a edema, sobreinfección (fistulación y celulitis) y fracturas patológicas, en 15% de los pacientes, siempre acompañados de dolor, que en la mayoría de los casos cede a analgésicos (Wong et al.; Németh et al., 2000, Sciubba & Goldenberg; Jham & Silva Freire).


CRITERIOS DE EVALUACIÓN DEL ESTADO ORAL DE LOS PACIENTES PRE-RADIOTERAPIA

La morbilidad de las complicaciones orales de la radioterapia es una razón importante para que un cirujano-dentista esté envuelto en el tratamiento del paciente oncológico antes, durante y después de que sean irradiados (Specht; Hancock et al.). Han sido reportados estudios con pacientes examinados antes de la radioterapia que muestran que el 82% de los pacientes tienen necesidad de exodoncias y el 93% de ellos tienen enfermedad periodontal moderada a severa. Las exodoncias y el tratamiento periodontal previo a la radioterapia previenen el desarrollo de caries de radiación, progresión de enfermedad periodontal y osteorradionecrosis (Scully & Epstein; Epstein et al.; Bonan et al.; Kielbasssa et al.; Jham et al.).

El manejo odontológico de pacientes que serán sometidos a radioterapia debe considerar: 1) identificar enfermedades dentales existentes y riesgos potenciales de enfermedades; 2) eliminar focos dentales/orales infecciosos antes de iniciar la radioterapia; 3) informar a los pacientes de efectos colaterales esperados; 4) establecer un sistema adecuado de higiene oral para incrementar el éxito; 5) proveer un plan de mantención de higiene oral y tratamiento con flúor, para rehabilitación y tratamiento; 6) establecer la necesidad de colaboración multidisciplinaria en el tratamiento de secuelas y síntomas orales, durante y después de la radioterapia (Epstein & Scully; Garg & Malo; Andrews & Griffiths, 2001; Schiødt & Hermund; Toljanic et al.; Hancock et al.; Kielbasssa et al.; Miller & Quinn; Papas et al., 2008) (Fig. 10). Todos los dientes con pronóstico cuestionable deben ser extraídos antes de la radioterapia, a fin de evitar cirugías después del tratamiento, dejando un tiempo adecuado para cicatrización (Andrews & Griffith; Vissink et al.) (Tabla II).

Fig. 10. Criterios de evaluación
odontológica pre-Radioterapia

 

El pronóstico del tumor debe ser considerado como prioritario en la decisión del tratamiento (Andrews & Griffiths). Si el tratamiento radioterápico es paliativo, sólo deben ser eliminados los focos de infección, visto que los efectos colaterales no ocurrirán debido a la menor sobrevida del paciente (Andrews & Griffiths; Rosales et al.). Los protocolos de atendimiento odontológico pre y post-radioterapia son realizados con la finalidad de limitar los riesgos provenientes de esta terapia (Rosales et al.). Los mejores resultados en el manejo de las complicaciones de la radioterapia se obtienen cuando se incluye prevención y seguimiento periódico (Schiødt & Hermund; Miller & Quinn).

 

NECESIDAD DE TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO POST-RADIOTERAPIA

El rango de edad y género de los pacientes incluidos en los estudios evaluados son similares, principalmente mayores de 40 años de edad y hombres (Ramirez-Amador et al.; Doerr & Marunick, 1997; Handschel et al.; Toljanic et al., 2002; Koc & Aktas, 2003; Katz et al., 2004; Oh et al.; Rosales et al., 2009; Bonan et al.; Jham et al.; Papas et al., 2008; Suarez-Cunqueiro et al.). La fuerte relación de consumo de tabaco y bebida alcohólica con ocurrencia de cáncer hace estos factores importantes de considerar en la evaluación pre-terapéutica (Rosales et al.). El perfil típico de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello, además incluye un bajo nivel socioeconómico y una pobre condición dental (Specht; Bonan et al., 2006).

La mayoría de las necesidades post-radioterapia de los pacientes evaluados corresponde a confección de prótesis removibles. Las prótesis son realizadas después del término del tratamiento (Rosales et al.). Los pacientes desdentados deben ser instruidos a no usar las prótesis durante la terapia, y hasta dos meses después del término del tratamiento, nuevas prótesis deben ser confeccionadas (Lopes et al.). Los pacientes que tienen dientes en buenas condiciones, pueden mantenerlos y son orientados a cuidados odontológicos post-radioterápicos junto a profesionales con experiencia en esta área. Además, deben mantener controles periódicos de su salud oral en general (Rosales et al.; Kielbasssa et al.; Papas et al.) (Tabla III). Han sido utilizadas técnicas con videos con buen resultado en los últimos años para educar a los pacientes (Krouse, 2000; Dunn et al.). Las complicaciones dentales post-radioterapia que se presentan pueden ocurrir debido a que los pacientes están más preocupados en cuidar de la enfermedad que en cuidar su propia salud bucal (Rosales et al.).

La osteorradionecrosis es la complicación postradioterápica más severa observada en pacientes sin evaluación odontológica pre-radioterapia (Rosales et al.). El tratamiento y control de la osteorradionecrosis son permanentes e imprevisibles (Lopes et al.; Németh et al.). Es aceptado que el riesgo de desarrollar osteorradionecrosis posterior a una extracción dental continua para toda la vida (Bonan et al., 2006).

Los controles periódicos por dentistas capacitados y un adecuado estado de la salud periodontal y oral en general durante y post-radioterapia, también son de vital importancia en el momento de hablar de prevención de osteorradionecrosis (Katsura et al.).

Aunque muchos dientes tengan indicación de exodoncia, normalmente ella es contraindicada en las áreas previamente irradiadas, por el riesgo de desarrollar osteorradionecrosis, por lo que el tratamiento endodóntico, dejando la raíz en el alvéolo, asume importancia, porque además de prevenir la osteorradionecrosis, posibilita el control de la sintomatología dolorosa y rehabilitación estética y funcional (Kielbassa et al.; Lopes et al.; Andrade et al.) (Figs. 11-12).

CONCLUSIÓN

La participación del cirujano-dentista en el equipo multidisciplinario responsable del tratamiento del paciente que será irradiado, aún más en la región de cabeza y cuello, es de vital importancia, a fin de minimizar las complicaciones durante y después de la radioterapia, mejorando la calidad de vida del paciente, siendo necesaria una evaluación odontológica previa de todo paciente antes de la radioterapia.

 

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Direccion para correspondencia:

Wilfredo Alejandro González-Arriagada

Área de Semiologia Faculdade de Odontologia de Piracicaba-UNICAMP
Av. Limeira, 901 Bairro Areão Piracicaba CEP: 13.414-903
São Paulo BRAZIL

Fono: + 55 19 2106-5266
Fax: + 55 19 2106-5218 Cel: + 55 19 8859-1980

Email: wilgonzalez@fop.unicamp.br

Recibido : 11-10-2010
Aceptado: 03-12-2010