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Ciencia y enfermería

versão On-line ISSN 0717-9553

Cienc. enferm. vol.22 no.3 Concepción set. 2016

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95532016000300085 

INVESTIGACIÓN

O DIREITO À IMUNIZAÇÃO NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA: UMA REVISÃO NARRATIVA

THE RIGHT TO IMMUNIZATION IN CHILDHOOD AND ADOLESCENCE: A NARRATIVE REVIEW

DERECHO A LA INMUNIZACIÓN EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA: UNA REVISIÓN NARRATIVA

Paula Carolina Bejo Wolkers 1   , Jaqueline Silva Santos 2   , Marina Sayuri Yakuwa 3   , Juliana Coelho Pina 4   , Maria Cândida de Carvalho Furtado 5   , Débora Falleiros de Mello 6  

1 Enfermeira. Doutora em Ciências, Departamento Enfermagem Materno Infantil e Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-USP, Ribeirão Preto, Brasil. E-mail: paulawolkers@yahoo.com.br

2 Enfermeira Mestra em Ciências pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-USP, Ribeirão Preto, Brasil. E-mail: jaquelinessantos@usp.br

3 Enfermeira. Mestranda do Curso de Pós-Graduação Enfermagem em Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribei rão Preto-USP, Ribeirão Preto, Brasil. E-mail: marina_yakuwa@hotmail.com

4 Enfermeira. Doutora em Ciências, Departamento Enfermagem Materno Infantil e Saúde Pública da Escola de Enferma gem de Ribeirão Preto-USP, Ribeirão Preto, Brasil. E-mail: jcoelho@eerp.usp.br

5 Enfermeira. Professora Associada do Departamento de Enfermagem Materno Infantil e Saúde Pública da Escola de En fermagem de Ribeirão Preto-USP, Ribeirão Preto, Brasil. E-mail: mcandida@eerp.usp.br

6 Enfermeira. Professora Associada do Departamento de Enfermagem Materno Infantil e Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-USP, Ribeirão Preto, Brasil. E-mail: defmello@eerp.usp.br

RESUMO

Objetivo:

Identificar os fatores que limitam a garantia do direito à imunização na infância e adolescência.

Mé todo:

Trata-se de uma revisão narrativa da literatura para atender a seguinte questão norteadora: qual o estado da arte referente ao direito à imunização na infância e adolescência? As buscas de artigos foram realizadas nas bases de dados PubMed, BDENF e LILACS, e na biblioteca virtual SciELO, utilizando os descritores: imuniza ção, criança, adolescente, direitos humanos e suas versões em inglês. Foram selecionados e analisados quinze artigos.

Resultados:

Foram identificados fatores que limitam a garantia do direito à imunização na infância e adolescência e questões éticas envolvendo a vacinação, como a obrigatoriedade, o consentimento e o conflito de direitos, que impõem desafios e exigem dos profissionais de saúde conhecimentos atualizados, posturas abertas ao diálogo e práticas de educação em saúde e em defesa dos direitos.

Conclusão:

O compromisso dos profissio nais é vital para a manutenção de níveis elevados de vacinação, contribuindo para a promoção e proteção da saúde da criança e do adolescente.

Palavras-chave: Imunização; criança; adolescente; direitos humanos; enfermagem

ABSTRACT

Objective:

To identify the factors limiting a guaranteed right to immunization in childhood and adolescence.

Methods:

This is a narrative literature review aiming to answer the following question: what is the state of the art of immunization rights for children and adolescents? All articles were collected from the databases of PubMed, BDENF, LILACS and the virtual library SciELO by searching the key words: immunization, child, adolescent and human rights both in English and Spanish. Fifteen articles were selected and analyzed.

Results:

The factors limiting a guaranteed right to immunization in children and adolescents were identified, as well as ethical issues involving vaccination; such as compulsoriness, consent and rights conflicts, all of which pose challenges that require an up-to-date health professional knowledge, openness to dialogue and good health education practices to protect these rights.

Conclusion:

Professional commitment is vital to maintain high levels of vaccination and contributes to promote and protect the health of children and adolescents.

Key words: Immunization; child; adolescent; human rights; nursing

RESUMEN

Objetivo:

Identificar los factores que limitan la garantía del derecho a la inmunización en la infancia y la adoles cencia.

Material y método:

Se trata de una revisión narrativa de la literatura para cumplir con la siguiente pre gunta: cuál es el estado del arte en relación con el derecho a la inmunización en la infancia y en la adolescencia? Las búsquedas de artículos se realizaron en las bases de datos PubMed, BDENF y LILACS, y biblioteca virtual SciELO, utilizando las palabras clave: inmunización, niño, adolescente, los derechos humanos y sus versiones en inglés. Quince artículos fueron seleccionados y analizados.

Resultados:

Se identificaron los factores que li mitan la garantía del derecho a la inmunización en la infancia y la adolescencia y las cuestiones éticas en torno a la vacunación, como la obligatoriedad, el consentimiento y el conflicto de derechos, que plantean desafíos y requieren de profesionales de la salud conocimientos actualizados, actitudes abiertas a las prácticas de diálogo y educación para la salud y para defender los derechos.

Conclusión:

El compromiso de los profesionales es vital para mantener altos niveles de vacunación, lo que contribuye a la promoción de la salud y la protección del niño y del adolescente.

Palabras clave: Inmunización; niño; adolescente; derechos humanos; enfermería

INTRODUÇÃO

Os imunobiológicos constituem uma im portante descoberta da saúde pública, sendo uma das medidas mais eficazes contra con siderável parcela de doenças infecciosas e transmissíveis, que comumente salva vidas e fornece oportunidades para o crescimen to e desenvolvimento saudável da criança, melhorando suas perspectivas para o futuro1-3. Os benefícios da imunização também se estendem para a população adolescente e adulta, o que fornece proteção contra do enças potencialmente fatais que ocorrem na idade adulta3.

A vacinação é um direito que deve ser res peitado, protegido e assegurado. A Conven ção sobre os Direitos da Criança, de 1989, e os princípios de justiça social apontam que todas as crianças devem ter acesso igualitário à vacinação eficaz4. Logo, a cobertura vaci nal é considerada um importante indicador de saúde e qualidade da atenção dispensada pelos serviços 5, revelando a garantia ou não de direitos da criança e do adolescente.

Embora progressos substanciais tenham ocorrido no aumento da cobertura global da vacinação infantil, os diferentes indicadores podem ocultar disparidades acentuadas en tre os países e até mesmo dentro deles 4. A cobertura vacinal nos denominados "paí ses em desenvolvimento" ainda se encontra aquém da esperada5 e cabe aos governos, sejam de países desenvolvidos ou em de senvolvimento, a formulação de diretrizes e pactos efetivos para assegurar planejamento, governança, recursos humanos e financeiros necessários para a garantia do direito à imu nização4.

No Brasil, a contribuição do Programa Nacional de Imunização (PNI) para a mu dança do perfil epidemiológico de doenças imunopreveníveis é inegável, sendo seus resultados considerados uma das maiores conquistas da saúde pública no país6. Ade mais, as evidências científicas e a prática as sistencial de enfermagem sinalizam avanços em aspectos tecnológicos, epidemiológicos, imunológicos e socioeconómicos na atenção a saúde infantil6.

Contudo, a garantia do direito a imuniza ção ainda encontra alguns entraves, como a recusa dos pais à vacinação7, o que gera questões éticas que precisam ser refletidas e discutidas, buscando respeitar e proteger os direitos das crianças e dos adolescentes. Nes se cenário, os programas de imunização pre cisam realizar uma revisão ampla e detalha da para a identificação dos fatores que geram baixa cobertura e alta taxa de abandono, bem como assinalar medidas que possam sanar as dificuldades encontradas5, como o de senvolvimento de estratégias que permitam conscientizar os pais sobre os riscos e benefí cios da imunização7.

Assim, as questões que envolvem a imuni zação e os direitos humanos são complexas e ainda se apresentam como um grande desa fio para a saúde pública8, o que demanda a necessidade de ampliação dos conhecimen tos dos profissionais de saúde, em especial da enfermagem. Desse modo, é relevante conhe cer qual o estado da arte referente ao direi to à imunização na infância e adolescência. Este estudo tem por objetivo identificar, por meio de uma revisão narrativa da literatura, os fatores que limitam a garantia do direito à imunização na infância e adolescência.

MÉTODO

Trata-se de estudo bibliográfico a partir de uma revisão narrativa da literatura, que per mite a aquisição e atualização dos conheci mentos sobre determinada temática9. A revisão narrativa possibilita a análise da lite ratura publicada, todavia, não proporciona respostas quantitativas para questões especí ficas e a metodologia não permite a reprodu ção dos dados9.

As buscas de artigos foram realizadas nas bases de dados PubMed, BDENF e LILACS, e na biblioteca virtual SciELO, utilizando os descritores: imunização, criança, adolescente, direitos humanos, e suas versões em inglês. Para a busca, realizada no mês de março de 2015, foram considerados os artigos publica dos no período de 2009 a 2014, e o limite da idade da população de 0 a 18 anos.

Neste estudo, foram incluídos os artigos disponibilizados na íntegra, publicados em português, inglês ou espanhol no período 2009 a 2014, com temática relacionada ao direito da criança ou adolescente à vacina ção. Foram excluídos aqueles que abordavam apenas aspectos históricos do PNI, ensaios clínicos de vacinas, uso de determinada va cina, com adolescentes acima de 18 anos, e os artigos repetidos em mais de uma base de dados.

As autoras utilizaram um roteiro para a coleta de informações dos artigos seleciona-dos, contendo os seguintes itens: autores, ano e periódico de publicação, país onde o estu do foi realizado, objetivo do estudo e método empregado. Após uma leitura minuciosa, or-ganizou-se o conteúdo com o agrupamento em duas unidades temáticas: Entraves para a garantia do direito à imunização; Desafios a serem enfrentados e superados.

RESULTADOS

Na Figura 1 encontra-se o fluxograma sobre as buscas realizadas nas bases de dados e os artigos incluídos nesta revisão.

Os quinze artigos incluídos na revisão en-contram-se caracterizados no Quadro 1, de acordo com autores, ano, periódico de publi cação, pais onde o estudo foi realizado, obje tivo e método empregado.

No tocante ao ano, observa-se uma con centração de publicações em 2013 (5 ar tigos), seguida por 2011 (4 artigos), 2014 e 2010 (2 artigos cada), 2012 e 2009 (1 artigo cada). É possível notar heterogeneidade nos periódicos que se configuraram como fonte dos artigos selecionados, com predominân cia dos de nacionalidade brasileira, com a publicação de 9 artigos. No que concerne aos países onde os estudos foram realizados, sobressaiu-se o Brasil (9 artigos), seguido por Estados Unidos (2 artigos), Austrália, Cuba, Argentina e Jamaica (1 artigo cada).

Quanto aos objetivos dos estudos, abordou-se a relação da mãe/pais/cuidadores com a imunização dos filhos (conhecimento do calendário vacinal, experiências e crenças sobre imunização, motivos para a não adesão ou adiamento, satisfação e dificuldades en frentadas), a cobertura vacinal e os fatores/ aspectos associados ao esquema vacinal in completo, a vacinação infantil em massa sob o olhar da bioética, a opinião de adolescentes sobre a política de imunização, o consenti mento, e o impacto social do PNI.

Figura 1 Fluxograma sobre buscas realizadas nas bases de dados e artigos incluídos na Revisão Narrativa. 

Quadro 1 Distribuição dos artigos incluídos na revisão, de acordo com autores, ano, perió dico de publicação, país onde o estudo foi realizado, objetivo e método empregado. 

Em relação aos métodos empregados no desenvolvimento dos estudos, houve pesqui sas qualitativas e quantitativas, incluído estu dos descritivos (06 artigos), transversais (02 artigos), inquéritos domiciliares (02 artigos), reflexivo (01 artigo), revisão bibliográfica (01 artigo), documental (01 artigo), caso-controle (01 artigo), e pesquisa telefónica (01 artigo).

As unidades temáticas traduzem os prin cipais aspectos dos artigos selecionados, vin culados aos limites para a garantia do direito à imunização, foco do presente estudo.

Entraves para a garantia do direito à imunização

Considerando que os benefícios da vacina ção são inegáveis para a saúde humana, como transformações na expectativa de saúde e no desenvolvimento futuro da população in fantil, pode-se pensar que sua utilização não envolve entraves, todavia, as questões éticas inerentes ao uso das vacinas configuram-se como de grande complexidade17. Se por um lado as vacinas são consideradas uma grande conquista da humanidade no con trole e erradicação de doenças infectoconta-giosas, por outro, se apresentam como uma das técnicas biomédicas mais polêmicas e de maior controvérsia, tendo em vista a forma compulsória de uso em crianças saudáveis e os possíveis riscos de efeitos adversos14. Assim, nas últimas décadas, o atual paradig ma preventivo da vacinação em massa tem sido desafiado por mudanças ocorridas nas relações com a vacinação, surgimento de de clarações universais de proteção do ser hu mano e melhorias nas condições sanitárias da população14.

A necessidade de imunização é sinalizada como cuidado básico da criança que busca a prevenção de doenças12,17,21,22. No primeiro ano de vida, a vacinação é essencial para a prevenção de várias doenças transmis síveis, sendo um dos fatores determinantes da redução do Coeficiente de Mortalidade Infantil13,24. Portanto, a imunização se apresenta como importante cuidado protetor da saúde da criança e implica na articu lação entre serviço de saúde, família e comu nidade18.

A associação entre legislação obrigatória e conclusão do calendário vacinal de crian ças foi encontrada em estudo conduzido na Jamaica23. Em contrapartida, autores ci tam a obrigatoriedade como um dos elemen tos potencializadores da não imunização de crianças menores de dois anos18.

A recusa dos pais/responsáveis à vacina ção da criança e/ou adolescente funciona como entrave para a garantia desse direito. Estudo que investigou cobertura vacinal e mortalidade de crianças menores de um ano de idade constatou que uma das principais barreiras enfrentadas para o alcance da meta vacinal corresponde à resistência dos pais à vacinação24. Além disso, resultados de uma pesquisa sugerem que a incapacidade dos adolescentes em consentir provavelmen te funciona como uma barreira à imunização na adolescência11.

Contudo, é preciso refletir sobre os mo tivos da recusa à vacinação. Nesse sentido, estudo que investigou motivos para os pais atrasarem ou recusarem as vacinas aponta que eles são menos propensos a acreditar que elas protegem a saúde infantil, que em caso de não vacinação a criança poderia ser aco metida por alguma doença e que as vacinas são seguras20. Por outro lado, apontam preocupações com a segurança da vacina e questionam os reais benefícios associados à vacinação20.

Questões quanto à segurança da vacina tem emergido e gerado discussões. A presen ça de conservantes e adjuvantes na composi ção das vacinas, utilizados para diminuir os custos económicos das indústrias farmacêu ticas, suscita polêmicas quanto à segurança delas14. Outro ponto de discussão refere-se ao fato de que apesar de serem os mesmos os agentes infecciosos que acometem a po pulação mundial, há diferenças entre os tipos de vacinas aplicadas nos países em desenvol vimento e os desenvolvidos, com relação à melhor fiscalização ou serviços organizados e com maior refinamento das ações, armazenamento e conservação14.

Quando a imunização vincula-se com segmentos populacionais que têm caracterís ticas e necessidades particularizadas, como as crianças prematuras22, aquelas expostas ao HIV/AIDS12, ou submetidas a trata mento oncológico21, novas preocupações e incertezas surgem no âmbito da garantia do direito à imunização, exigindo conheci mento, sensibilidade e atitudes de defesa pela saúde infantil.

No Brasil, o PNI visa alcançar cobertu ras altas e homogêneas nos diversos grupos populacionais15. Todavia, disparidades no acesso à imunização foram levantadas. Um inquérito domiciliar observou um gra diente diretamente proporcional entre co bertura vacinal e nível socioeconómico, com pior cobertura nos grupos mais vulneráveis socialmente15. Dados de outro inquérito domiciliar apontam que crianças das classes económicas menos favorecidas, sexo femini no e chefes de família de cor da pele preta, possuem percentuais mais elevados de esque ma vacinal básico incompleto16. Deve-se acrescentar, ainda, que quanto às vacinas não incluídas no esquema básico, as diferenças na cobertura vacinal entre os estratos socio económicos estão acentuadas, sendo que nos estratos socialmente menos favorecidos a cobertura é inferior a 3%15.

Os esquemas atrasados de vacinação (EAV) e as oportunidades perdidas de vaci nação (OPV) aparecem como uma das prin cipais causas de baixa cobertura19. Estudo realizado na Argentina mostrou que o EAV tem por motivo mais frequente a ocorrência de enfermidade leve e as OPV a não detec ção da necessidade de vacinar a criança19. Logo, associam-se, de maneira geral, às falsas contraindicações, falta de questionamentos por informações sobre as vacinas e deficiên cia na qualidade do atendimento fornecido aos pais(13, 18, 19). Ademais, a assistência fragmentada, estrutura precária de serviço de vacinação, ausência de vacina, diálogos frágeis entre profissionais da saúde e pais/res ponsáveis, e iatrogenias nos procedimentos, com efeitos adversos pós-vacinal na criança(13, 18), configuram-se como limitantes ao sucesso da prática da imunização.

Desafios a serem enfrentados e superados

As práticas de saúde têm influência de diver sas transformações tecnocientíficas, culturais e éticas14. Neste horizonte, encontram-se fatores particularizados, como a imprevisibilidade do efeito da vacina no organismo humano em longo prazo, alterações nas re lações médico-paciente, pluralismo moral contemporâneo, emergência de declarações universais de proteção dos direitos humanos, conflito de interesse individual e coletivo, que fundamentam uma análise moral da va cinação14.

O entendimento que a resistência dos pais com relação à imunização da criança pode ser fruto de vários fatores, como o medo da reação da vacina24, demonstra a necessi dade dos profissionais de saúde, por meio de conhecimentos e exploração das preocupa ções e temores da família sobre a imuniza ção, fornecerem respostas de acordo com as necessidades identificadas, desmistificarem ideias e contribuírem para a promoção da imunização18,22.

Há de se reconhecer, portanto, o impera tivo de despertar nos profissionais de saú de habilidades para compreender os fatores que se associam a não adesão ao calendário vacinal infantil e da adolescência, obtendo subsídios para fortalecimento do vínculo e promoção de estratégias educativas às mães/ cuidadores, conscientizando sobre a relevân cia da imunização e estimulando atitudes de comprometimento, proteção e defesa da saú de da criança12,13,18,24.

Nessa conjuntura, principalmente em ca sos envolvendo crianças com particularida des especiais, vê-se a necessidade de cursos de atualização periódicos e educação perma nente para os profissionais responsáveis pela imunização13,22.

Para a adequada monitorização dos pro gramas de vacinação, é fundamental conhe cer a cobertura vacinal e os fatores envolvi dos no atraso e/ou ausência de imunizações, buscando identificar e atingir as crianças que não estão sendo vacinadas23,24. Sobre a cobertura vacinal, no Brasil, o PNI vem de senvolvendo estratégias para imunizar, com todas as vacinas elencadas no calendário bá sico, 100% das crianças menores de um ano24. Para isso, ações que visam pactos entre os conselhos de saúde no âmbito municipal, estadual e nacional; e estratégias de promo ção da saúde, para que a sociedade tenha maior compreensão sobre os benefícios das vacinas para a saúde individual e coletiva, es tão sendo realizadas24.

As desigualdades socioeconómicas, raciais e de gênero configuram-se como barreiras à vacinação completa, o que indica a necessi dade de fortalecimento das políticas equitati vas que eliminem essas desigualdades, possi bilitando coberturas vacinais que assegurem a todas as crianças e adolescentes proteção contra doenças imunopreveníveis16.

Conhecer a opinião de adolescentes e fo mentar sua participação na discussão de me lhorias na política e no programa de imuni zação, tendo em vista suas contribuições va liosas10, também configura uma estratégia para a promoção da vacinação na adolescên cia. Ainda, intervenções para o aumento da vacinação na adolescência poderiam consi derar a ampliação da capacidade dos adolescentes comparecerem desacompanhados aos serviços de saúde, para receber vacinas den tro de uma conjuntura de diretrizes legais, éticas e profissionais11.

A imunização centrada em situações au toritárias ou restritas ao cumprimento de um calendário vacinal pode ficar descolada do cuidado familiar, sendo preciso que os enfer meiros construam bons relacionamentos e parcerias com os pais/cuidadores18, com o desafio de expandir as intervenções educa tivas e o cuidado.

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

A presente revisão possibilitou identificar diversos aspectos que podem limitar a ga rantia do direito à imunização na infância e adolescência. As questões éticas envolvendo a vacinação, vinculada à obrigatoriedade, consentimento e conflito de direitos, im põem desafios e exigem dos profissionais de saúde atitudes abertas ao diálogo, práticas de educação em saúde criativas e de defesa dos direitos, assegurados por diretrizes políticas, legais e de cidadania.

As conquistas advindas com os avanços da imunização são muito relevantes, no entan to, há que se preocupar com os movimentos anti-vacinas, que espalham dúvidas sobre segurança e eficácia25 e geram temores para os pais, com persistência da recusa pela vacinação de seus filhos(25, 26). Essa recusa configura-se como uma situação delicada e complexa, pois suscita conflito entre o direi to dos pais à informação, aos esclarecimentos científicos e à educação, por meio da escolha e tomada de decisão para aquilo que con sideram melhor para seus filhos(25, 27). A recusa dos pais/responsáveis à vacinação da criança e/ou adolescente suscita questões éti cas14 e que, no âmbito dos programas de vacinação, necessitam ser repensadas, pois é preciso estar atento às restrições dos direitos individuais, como a autonomia.

Cabe ao profissional de saúde buscar, por meio da educação em saúde, o compartilha mento de informações à família sobre a va cinação25 e as consequências das doenças imunopreveníveis28. Na singularidade de cada caso de recusa à vacinação é importante analisar a necessidade de encaminhamento para decisão judicial29, para garantir os interesses da criança e/ou adolescente(27, 29), em atenção à segurança de sua saúde. Assim, é notável que para o incremento da imunização na infância e adolescência é pre ciso envolvimento e responsabilização da fa mília, dos serviços de saúde, da sociedade e do Estado.

Iniciativas que possam contribuir para o aumento da confiança nos programas de imunização são recomendadas26, com ampla divulgação pública de campanhas educativas sobre todas as vacinas disponíveis para a população. Nesse sentido, os fatores favoráveis ao sucesso da imunização estão ligados à credibilidade de um programa de vacinação, assegurada por meio da segurança e eficácia do produto, e ao reconhecimento, por parte da população, de que a vacinação se configura uma medida vital para o con trole de parcela significativa de doenças1. Ainda, para um progresso positivo de indica dores de imunização, é preciso obter e man ter coberturas vacinais altas e homogêneas e dispor de um sistema de vigilância de eventos adversos, fortalecido e sensível para detectar, investigar e intervir em tempo hábil1.

Outros aspectos a ressaltar é que maior nível socioeconómico e de escolaridade ma terna foram associados ao esquema vacinal completo da criança30. Também é impor tante enfatizar que a melhoria nos registros de vacinação possibilita a realização de busca ativa de crianças e adolescentes com atrasos e/ou recusas vacinais28, para proporcionar intervenções educativas, parcerias com o setor de justiça, defesa do direito à imunização e aumento da cobertura vacinal.

No âmbito da imunização na adolescên cia, as escolas têm se apresentado como locais profícuos para a promoção dessa prática(31, 32). Cabe apontar que para os adolescentes também perpassam as questões da garantia da autonomia, com relação ao consentimen to à vacinação32, sendo relevante repensar estratégias que garantam direitos individuais e também da coletividade. Assim, o respeito à liberdade não exime o profissional de saúde de usar estratégias, como a argumentação e o compartilhamento de saberes, que forneçam subsídios para que os pais e todos os sujei tos envolvidos façam escolhas saudáveis25. Destarte, o compromisso dos profissionais com a promoção da responsabilidade tor na-se essencial para a manutenção de níveis elevados de vacinação e para a proteção da saúde da criança e do adolescente25.

Esta revisão narrativa indica aspectos re flexivos para a atuação dos profissionais de saúde frente à tomada de decisão dos pais em relação à imunização de seus filhos, conside rando as vulnerabilidades e os contextos ins titucionais, sociais e familiares. Nesse cami nho, é preciso fortalecer a mediação exercida por profissionais de saúde, em especial pelo/a Enfermeiro/a, com habilidades e competên cias alusivas ao cuidado e à atitude de defesa.

O estudo traz contribuições para repen sar o protagonismo do enfermeiro e a prática orientada pela defesa de direitos, em busca da promoção da saúde e da prevenção de agra vos, com integralidade da atenção à saúde da criança e do adolescente segura, qualificada e com compartilhamento de saberes entre pro fissionais, famílias e comunidade.

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Recebido: 14 de Maio de 2015; Aceito: 24 de Setembro de 2016

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