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Ciencia y enfermería

versão On-line ISSN 0717-9553

Cienc. enferm. vol.22 no.3 Concepción set. 2016

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95532016000300011 

INVESTIGACIÓN

PREVALÊNCIA DE SÍNDROME METABÓLICA EM PACIENTES COM ESQUIZOFRENIA REFRATÁRIA

METABOLIC SYNDROME PREVALENCE IN PATIENTS WITH REFRACTORY SCHIZOPHRENIA

PREVALENCIA DE SÍNDROME METABÓLICO EN PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA REFRACTARIA

PEDRO HENRIQUE BATISTA DE FREITAS 1   , PAULO AFONSO GRANIEIRO 2   , BIANCA PENIDO VECCHIA 3   , MAYARA LOPES DE PAULA 4   , MAYRA CRISTINA TAVARES 5   , RICHARDSON MIRANDA MACHADO 6  

1 Enfermeiro. Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de São João del-Rei (UFSJ). Divinópolis, Minas Gerais, Brasil. E-mail: pedrohbf@yahoo.com.br

2 Bioquímico. Doutor em Bioquímica pela UNICAMP. Professor adjunto da UFSJ. Divinópolis, Minas Gerais, Brasil. E-mail: pagranjeiro@gmail.com

3 Acadêmica de Enfermagem pela UFSJ. Divinópolis, Minas Gerais, Brasil. E-mail: biancavecchia@hotmail.com

4 Acadêmica de Enfermagem pela UFSJ. Divinópolis, Minas Gerais, Brasil. E-mail: mayara.lopesp@hotmail.com

5 Acadêmica de Enfermagem pela UFSJ. Divinópolis, Minas Gerais, Brasil. E-mail: mayracristinatavares@hotmail.com

6 Enfermeiro. Doutor em Psiquiatria pela USP. Professor adjunto da UFSJ. Divinópolis, Minas Gerais, Brasil. E-mail: richardson@usp.br

RESUMO

Objetivo:

Estimar prevalência de síndrome metabólica (SM) e seus fatores associados em pacientes com es quizofrenia refratária em uso do antipsicótico clozapina.

Método:

Trata-se de um estudo descritivo e trans versal, realizado na Região Ampliada Oeste do Estado de Minas Gerais (MG), em 2015, com uma amostra de 72 pacientes. Foram coletados dados sociodemográficos, clínicos, antropométricos e bioquímicos. Realizou-se análise descritiva, univariada e multivariada.

Resultados:

Observou-se prevalência de SM em 47,2% da amos tra, com predomínio entre as mulheres (58,8%). Pacientes com SM apresentaram percentuais mais elevados de alterações, principalmente em relação à glicemia e triglicérides. O uso de quatro ou mais medicamentos e a presença de sobrepeso e obesidade estiveram associados à SM. Além disso, pacientes com a síndrome apresen taram um histórico de menos internações psiquiátricas, comparados àqueles que não a possui.

Conclusão:

A prevalência de SM encontrada nos pacientes com esquizofrenia refratária foi elevada e alarmante. A presença de sobrepeso e obesidade e o uso de 4 ou mais medicamentos podem estar associados com o desenvolvimento de SM neste grupo. Essa taxa pode representar um importante indicador de risco cardiovascular, sendo sugerida a construção de estratégias de prevenção primária das alterações metabólicas, bem como se indica que o paciente seja acompanhado periodicamente, principalmente em relação aos componentes da SM.

Palavras chave: Esquizofrenia; Síndrome X Metabólica; clozapina; enfermagem cardiovascular

ABSTRACT

Objective:

To estimate the prevalence of the metabolic syndrome (MS) and its associated factors in patients with refractory schizophrenia using the antipsychotic clozapine.

Method:

This is a descriptive cross-sectional study conducted in the extended western region of Minas Gerais (MG), Brazil, in 2015, using a sample of 72 patients. We collected sociodemographic, clinical, anthropometric and biochemical data and conducted descriptive univariate and multivariate analysis.

Results:

We verified the prevalence of MS in 47.2% of the sample, with a greater predominance among women (58.8%). Patients with MS showed higher change values, especially in relation to blood glucose and triglycerides. The use of four or more medications and the presence of overweight and obesity were associated with MS. In addition, patients with the syndrome had fewer cases of psychiatric hospitalizations than those who did not have it.

Conclusion:

High and alarming levels of MS prevalence were found in patients with refractory schizophrenia. The presence of overweight and obesity and the use of 4 or more medications may be associated with the development of the MS in this group. These levels could represent an important indicator of cardiovascular risk, which raises the need to develop strategies for primary prevention of metabolic alterations, and highlights the importance of a periodical monitoring of the patient, especially regarding the components of the MS.

Key words: Schizophrenia. Metabolic Syndrome X; clozapine; cardiovascular nursing.

RESUMEN

Objetivo:

Estimar la prevalencia del síndrome metabólico (SM) y sus factores asociados en pacientes con es quizofrenia refractaria que utilizan clozapina como antipsicótico.

Material y método:

Se trata de un estudio descriptivo y transversal realizado en la región ampliada del oeste de Minas Gerais (MG) en 2015, con una muestra de 72 pacientes. Se recogieron datos sociodemográficos, clínicos, antropométricos y bioquímicos. Se realizó análisis descriptivo, univariado y multivariado. Resultados: Se observó prevalencia de SM en el 47,2% de la muestra, con una prevalencia entre las mujeres (58,8%). Los pacientes con SM tenían mayores porcenta jes de alteración, especialmente en la glucosa en sangre y triglicéridos. El uso de cuatro o más medicamentos y la presencia de sobrepeso y obesidad se asociaron con SM. Además, los pacientes con el síndrome tenían un historico de hospitalizaciones psiquiátricas menor que los que no lo tienen.

Conclusión:

La prevalencia del SM encontrado en pacientes con esquizofrenia refractaria fue alto y alarmante. La presencia de sobrepeso y obesidad, y el uso de 4 o más fármacos puede estar asociado con el desarrollo de la SM en este grupo. Esta tasa puede representar un importante indicador de riesgo cardiovascular, y sugiere la construcción de estrategias de prevención primaria de los cambios metabólicos, así como que el paciente debe controlarse periódicamente, especialmente en relación con los componentes del SM.

Palabras clave: Esquizofrenia; Síndrome X Metabólico; clozapina; enfermería cardiovascular

INTRODUÇÃO

A esquizofrenia é um transtorno mental complexo e incapacitante, que afeta mais de 21 milhões de pessoas em todo o mundo. É caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas que incluem discurso e comporta mento desorganizados, delírios, alucinações e alteração na cognição 1. O tratamento baseia-se essencialmente no uso de medica mentos denominados antipsicóticos, asso ciados a terapias psicossociais 2).

Cerca de 30% das pessoas que possuem esquizofrenia não apresentam melhora do quadro clínico, sendo denominadas refratá-rias ao tratamento 3. Apesar de não existir um consenso único e globalmente aceito, a esquizofrenia refratária pode ser caracteriza da, segundo consenso atual, quando não há melhora dos principais sintomas após o tra tamento com dois antipsicóticos de classes diferentes (sendo pelo menos um atípico), em doses adequadas, durante um determinado período de tempo (3, 4). O conceito original de esquizofrenia refratária foi proposto por Kane em 1995 e determinou os seguintes cri térios diagnósticos: resposta parcial, durante pelo menos cinco anos, a três diferentes ti pos de antipsicóticos (pelos menos dois com estruturas químicas diferentes); intolerância aos efeitos adversos; recaídas ou deteriora ção sintomática, mesmo utilizando-se doses apropriadas dos medicamentos 5. Outro conceito mundialmente aceito como critério de esquizofrenia refratária inclui a duração do transtorno por mais de cinco anos e sin tomas produtivos que não melhoram após o uso regular e na dosagem máxima com pelo menos dois tipos de antipsicóticos 6.

O tratamento medicamentoso de esco lha para os casos de esquizofrenia refratária é o uso do antipsicótico atípico clozapina. A clozapina é um antipsicótico de segunda ge ração que acarreta importante melhora clí nica dos pacientes e, consequentemente, de sua qualidade de vida (1, 3). Todavia, seu uso não está isento de efeitos adversos, podendo provocar, principalmente, alterações meta bólicas graves e persistentes, como ganho de peso, aumento da adiposidade central, dislipidemia, intolerância à glicose e resistência à insulina, que são relacionados ao desenvol vimento da síndrome metabólica (SM) 7 .

A SM caracteriza-se por um conjunto de fatores de risco para diabetes mellitus e do enças cardiovasculares, tendo como compo nentes centrais a obesidade abdominal, resis tência à insulina, dislipidemia e hipertensão. Além disso, também está associada ao desen volvimento de doenças hepáticas e câncer 8. Em pacientes com esquizofrenia, estima se elevado percentual de mortes por doença cardiovascular, acometendo, aproximada mente, 34% nos homens e 31% nas mulhe res 9. Desta forma, apresenta-se como uma condição complexa que acarreta alto custo social e econômico para os sistemas de saúde e famílias, atingindo todas as populações do mundo 2.

A etiologia da SM ainda não está bem elu cidada, mas a adiposidade central e a resistên cia à insulina parecem desempenhar impor tante papel na sua ocorrência 8. O critério diagnóstico mais utilizado é o proposto pelo The National Cholesterol Education Program (NCEP) adapted Adult Treatment Panel III (ATP IIIA), que define essa condição quando da presença de três ou mais fatores clínicos de cinco avaliados estão alterados, sendo eles: aumento da pressão arterial, glicemia, triglicérides e circunferência abdominal, além de baixos níveis de HDL colesterol (10).

A prevalência da SM depende da definição adotada e de seus componentes, bem como da composição da população em estudo (sexo, idade, raça e etnia). Estima-se que entre 10 a 30% da população mundial tenha SM, sendo mais prevalente nas mulheres e em pessoas com mais idade 11. Pessoas que possuem esquizofrenia apresentam um risco de desen volver SM duas vezes maior, em comparação ao da população geral. Fatores de risco como etnia, início tardio e longa duração da doen ça, tabagismo e uso de antipsicóticos con tribuem para o seu desenvolvimento 12. Apesar da relação causal entre antipsicóticos e SM não estar completamente esclarecida, existe evidência significativa da associação entre os medicamentos de segunda-geração e o desenvolvimento dessa síndrome, prin cipalmente no que tange à clozapina, que é utilizada pela maioria dos pacientes que pos suem esquizofrenia refratária 13.

A prevalência de SM em pessoas com es quizofrenia também depende da definição e metodologia utilizada, além de característi cas da população em estudo, podendo variar entre 11 e 69%, embora uma recente meta-a-nálise ter estimado taxa de aproximadamente 32,5% (14, 15). Estudos epidemiológicos re lacionados à esquizofrenia refratária são es cassos, não sendo encontradas pesquisas no Brasil e em países da América Latina envol vendo esta temática. Existem evidências de que pessoas com esquizofrenia refratária que utilizam clozapina estão expostas a um risco mais elevado para SM em comparação à es quizofrenia de modo geral, podendo alcançar o dobro, representando um grave problema de saúde pública a nível mundial 16.

Nesta perspectiva observa-se que a SM em pessoas com esquizofrenia, principalmente naquelas que possuem a forma refratária, pode representar um importante e valioso indicador de risco para condições que impactam significativamente na morbidade e mortalidade desse grupo. Por conseguinte, conhecer a prevalência e os possíveis fatores associados torna-se ferramenta essencial e útil para o planejamento de políticas e estra tégias voltadas à sua prevenção, tratamento e controle.

Este artigo foi elaborado com o objetivo de estimar prevalência de síndrome meta bólica e seus fatores associados em pacientes com esquizofrenia refratária em uso do an-tipsicótico clozapina.

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal e analítico, realizado na Região Ampliada de Saúde Oes te de Minas Gerais, com pacientes com diag nostico de esquizofrenia refratária em uso do antipsicótico clozapina. Foram respeitados os seguintes critérios de inclusão: diagnosti co médico de esquizofrenia refrataria em uso do antipsicótico atípico clozapina, maiores de 18 anos, de ambos os sexos e com capaci dade de entendimento. Foram excluídos do estudo as mulheres grávidas, os participan tes que não estavam em jejum e aqueles que apresentaram qualquer condição que pudes se interferir na coleta e na mensuração dos dados, como, por exemplo, a presença defici ência física que pudesse prejudicar a aferição das características antropométricas.

O cálculo amostral foi realizado utilizan-do-se o programa OpenEpi versão 3.03a, considerando-se uma população de 169 in divíduos para uma proporção esperada do evento de 50%, um nível de significância de 5% e margem de erro de 10%, estimando-se uma amostra de aproximadamente 62 indi víduos. A amostra final foi constituída por 72 participantes. Desse total, 51 (70%) fa ziam uso de clozapina há mais de 5 anos. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Univer sidade Federal de São João Del-Rei, Campus Centro-Oeste Dona Lindu (UFSJ/CCO) sob o parecer 572.288.

O período da coleta de dados compreen deu os meses de dezembro de 2014 a junho de 2015. Os pacientes com esquizofrenia refratária da Região Ampliada de Saúde Oeste de Minas Gerais foram previamente convidados para a coleta de dados por meio do envio de cartas e da realização de contato telefônico, quando receberam todas as orientações ne cessárias à realização da pesquisa. Os dados foram coletados no Centro de Atenção Psi cossocial tipo III do município-polo da Re gião Ampliada Oeste, de acordo com a data e o horário indicado.

Para a coleta de dados sociodemográfi-cos, clínicos e comportamentais foi utiliza do um questionário semi-estruturado, pré-codificado e padronizado. As entrevistas e a coleta de dados antropométricos e bio químicos foram realizadas em salas devida mente preparadas. Para mensurar o HDL-colesterol, os níveis de triglicérides e glicose, foram retiradas amostras de sangue venoso da veia cubital do antebraço, após jejum de 12 h, e a análise foi feita no laboratório de bioquímica da Universidade Federal de São João Del-Rei/ Campus Centro-Oeste Dona Lindu (UFSJ/CCO), utilizando o analisador automático BS120 Bioclin.

A verificação do peso e da altura foi re alizada seguindo-se técnicas padronizadas. Para mensurar o peso foi utilizada balança eletrônica digital marca Filizola® (Indústria Filizola S/A, Brasil), com precisão de 0,1 kg e capacidade de 150 kg. O paciente foi posi cionado de pé, no centro da base da balança, descalço e com roupas leves. Em relação à al tura foi utilizado o estadiômetro com haste móvel da balança marca Filizola® (São Paulo, Brasil), modelo 31, com precisão de 0,5 cm. A circunferência da cintura (CC) foi obtida com o participante em posição ereta, ao final da expiração, no ponto médio entre o último arco costal e a crista ilíaca ântero-superior, utilizando-se de fita métrica inelástica e fle xível, com precisão de 0,1 cm.

A mensuração da pressão arterial (PA) se guiu todos os critérios e passos preconizados na VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 17. A medida da PA foi realizada pelo método indireto com técnica ausculta-tória, utilizando-se de esfigmomanômetro do tipo aneroide devidamente calibrado. O procedimento foi realizado duas vezes com intervalos de dois minutos entre cada medi da, sendo o valor final determinado pela mé dia das medidas.

O índice de massa corporal (IMC) foi calculado usando-se a fórmula "IMC = peso (kg)/altura2 (m)" e classificado de acordo com os pontos de corte estabelecidos pela WHO (18). ASM foi definida utilizando se dos critérios do The National Cholesterol Education Program (NCEP) adapted Adult Treatment Panel III (ATP IIIA), quando da presença de três ou mais dos seguintes fato-res de risco: obesidade central (circunferên cia abdominal >102 cm em homens ou >88 cm em mulheres); pressão arterial elevada (>130/85 mm Hg) ou em tratamento com anti-hipertensivo; hiperglicemia (glicemia em jejum >100 mg dL) ou em tratamento com hipoglicemiante; concentração elevada de triglicérides (>150 mg dL) ou em uso de medicação para reduzi-lo; HDL colesterol baixo (<40 mg dL em homens ou <50 mg dL em mulheres) ou em uso de medicação para HDL baixo 19).

O processamento e a análise dos dados foram realizados por meio do programa Sta tistical Package for the Social Science®, versão 20.0. As variáveis foram descritas por meio de suas frequências absolutas e relativas. Para a comparação dos pacientes com e sem sín drome metabólica foram utilizados os tes tes de Qui-Quadrado de Pearson e exato de Fisher. Na análise multivariada, para avaliar os fatores associados à SM, foi utilizado o modelo de regressão logística binária. Para a entrada das variáveis preditoras no modelo, foi considerado um valo-p menor que 0,20 na análise univariada. Após ajuste do modelo final, foi avaliada a estimativa do Odds Ratio ajustado com o respectivo intervalo de con fiança de 95% (IC 95%). O ajuste do modelo foi avaliado por meio da estatística de Hos-mer & Lemeshow.

RESULTADOS

Neste estudo foram avaliados 72 pacientes com esquizofrenia refratária, em uso de clozapina, sendo encontrada, não intencional mente, a mesma proporção para ambos os sexos (50%). A média de idade foi de 42,9 anos e a maioria dos participantes eram sol teiros (72,2%).

A Tabela 1 apresenta a prevalência de SM e a distribuição de seus componentes alterados. Observa-se que a prevalência foi de 47,2%, sendo mais predominante nas mulheres (58,8%), em comparação aos ho mens (41,2%). Quanto à distribuição de seus componentes, nota-se que a hiperglicemia (66,7%) e a hipertrigliceridemia (63,9%) fo ram os que apresentaram os maiores percen tuais.

Todas as variáveis analisadas na Tabela 2 mostraram associação significativa com a ocorrência de SM (valores-p<0,05). Nes ta investigação, o aumento do IMC está as sociado maior prevalência de SM. Entre os participantes sem a SM, a prevalência de obesidade foi de 21,6%, enquanto que entre aqueles com a síndrome esse percentual au menta para 38,2%. Em relação ao sobrepeso, a prevalência em pacientes com a síndrome foi de 47,1%, enquanto naqueles sem a SM essa taxa caiu para 24,3%.

Os resultados apresentados na Tabela 3 apontam que as variáveis sociodemográficas não se relacionaram com a SM em pessoas com esquizofrenia refratária nesta investi gação. As variáveis que apresentaram asso ciação significativa com a ocorrência de SM foram "internado em hospital psiquiátrico", "número de medicamentos" e "comorbida-des". Por outro lado, os pacientes com SM tomam 4 ou mais medicamentos mais fre quentemente (80,6%) que aqueles sem a sín drome (50%). Além disso, os participantes com SM apresentaram maior prevalência de comorbidades, principalmente hiperten são (32,4%), diabetes (17,6%) e dislipidemia (8,8%). É importante destacar que os parti cipantes com idade superior a 40 anos apre sentaram taxa mais elevada de SM, estando presente em 61,8% nessa faixa-etária.

As variáveis que foram incluídas na análi se multivariada e permaneceram no modelo final (valor-p<0,05), conforme apresentado na Tabela 4, foram: número de medicamen tos e internação prévia (internação psiquiá trica). Observou-se que pacientes que tomam 4 medicamentos ou mais medicamentos por dia têm quase 7 vezes mais chance apresen tar SM que aqueles que tomam até 3 medi camentos. Além disso, aqueles que nunca foram internados apresentam 8 vezes mais chance de apresentar SM que aqueles que já foram internados alguma vez. Destaca-se que o modelo apresentou bom ajuste de acordo com a estatística de Hosmer & Lemeshow.

Tabela 1 Prevalência de síndrome metabólica e distribuição dos componentes utilizados para a classificação (n=72). Região Ampliada Oeste/Minas Gerais, 2015. 

Tabela 2 Comparação das variáveis antropométricas e laboratoriais com a ocorrência de síndrome (n=72), Região Ampliada Oeste/Minas Gerais, 2015. 

Tabela 3 Comparação das variáveis sociodemográficas, clínicas e comportamentais com a ocorrência de Síndrome Metabólica (n=72). Região Ampliada Oeste/Minas Gerais, 2015. 

Tabela 4 Análise multivariada (regressão logística binária) avaliando os fatores associados à ocorrência de síndrome metabólica. Região Ampliada Oeste/Minas Gerais, 2015. 

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

O resultado deste estudo mostra elevada pre valência de SM em pacientes que possuem esquizofrenia refratária na Região Ampliada de Saúde Oeste de Minas Gerais, evidencian do uma situação alarmante. Achado bastante similar foi encontrado em pesquisa realizada na Índia, utilizando-se, também, dos crité rios do NCEP ATP-III, na qual a prevalência de SM nesse grupo foi de 47%, sendo essa taxa considerada elevada e, possivelmente, relacionada ao tratamento com clozapina e, também, às limitações impostas pela própria doença 20.

Poucos estudos, principalmente no Brasil e na América Latina, têm se dedicado a esta belecer e compreender a prevalência de SM em pessoas que possuem esquizofrenia refra-tária, sendo encontrada na literatura inter nacional uma variação de 46 a 69% (12, 20, 21). Nebhinani 13 estimou a prevalência de SM em pessoas que fazem uso de clozapina antes e após 3 meses do início do tratamen to, tendo apontado acréscimo de 33,3% para 53,3%, respectivamente, o que está próximo ao encontrado neste trabalho.

A razão para essa elevada prevalência ain da é muito controversa, principalmente em função da possível participação dos medica mentos antipsicóticos na gênese das anor malidades metabólicas. A esquizofrenia por si só já representa um fator de risco para as anormalidades que compõem a SM e, neste contexto, as medicações atípicas, entre elas a clozapina, possuem um papel importante na potencialização do risco 21. A relação pre cisa entre o uso de medicações antipsicóticas e o desenvolvimento de SM ainda permanece incerta, podendo-se afirmar com clareza que pessoas tratadas com esses medicamentos apresentam SM em uma frequência supe rior à da população geral. A prevalência de SM gira em torno de 4 a 26% nos pacientes que não fazem uso desses medicamentos, chegando a 69% naqueles medicados, nota damente no grupo que possui esquizofrenia refratária 22.

Neste contexto, os antipsicóticos atípicos (segunda geração) representam um dos prin cipais ffatores de risco para o desenvolvimento de SM em pacientes que possuem esquizofre nia refratária 12. Quando comparados aos antipsicóticos típicos, estudos indicam que o uso de antipsicóticos atípicos aumenta de forma considerável o risco de alterações nos níveis de glicose, perfil lipídico e no peso cor poral (13, 16, 23). Os antipsicóticos atípicos podem ser classificados, atualmente, de acor do com a sua capacidade de induzir ganho de peso e diabetes. Nesse sentido, a clozapina é o fármaco com o maior potencial para SM dentre todos os existente e seu uso é associa do ao acréscimo de três vezes no risco para SM, em comparação à classe de típicos 24. Uma recente investigação 25 mostrou que a clozapina está associada a taxas elevadas de SM, em comparação aos antipsicóticos tí picos (28,6 e 70,4%, p=0,004), o que indica a necessidade de priorização dos pacientes com esquizofrenia refratária no que diz res peito à monitorização clínica periódica e es tratégias de promoção de hábitos saudáveis.

Mulheres apresentaram maior prevalência de SM em comparação aos homens, embora não tenha sido encontrada associação signi ficativa. Um estudo que se propôs analisar as possíveis alterações metabólicas e genéticas em pacientes que faziam uso de clozapina mostrou que a prevalência no sexo femini no foi ligeiramente superior (51,8%) 26. Em outra investigação, evidenciou-se que o sexo feminino apresentou maior risco para o desenvolvimento de SM em comparação ao masculino em pacientes com esquizofrenia refratária 25. Todavia percebe-se que os da dos devem ser interpretados com parcimô-nia, tendo em vista os resultados discrepantes encontrados na literatura, o que indica a ne cessidade de prover os cuidados necessários a ambos os sexos 14. Além disso, sugere-se a construção de estudos longitudinais utilizando-se de randomização para elucidar melhor a participação do sexo na ocorrência de SM em pacientes com esquizofrenia refratária.

A idade também não se apresentou asso ciada com a presença de SM nesta investiga ção. Entretanto, é importante destacar que a maior taxa de SM concentrou-se acima dos quarenta anos de idade. A prevalência de SM aumenta com a idade na população geral e, geralmente, verifica-se tendência semelhan te na esquizofrenia, considerando-se que as maiores taxas são observadas na quarta e quinta décadas de vida (27, 28). Em pacien tes que possuem esquizofrenia refratária verifica-se achado parecido, porquanto a pre valência, frequentemente, aumenta com a idade, com pico por volta dos quarenta anos (26, 29). Com base nesse contexto, sugere-se que o planejamento dos cuidados, tanto pre ventivos quanto relacionados ao tratamento, necessita priorizar pessoas com mais idade, sem, no entanto, deixar lado os mais jovens.

A prevalência de sobrepeso e de obesidade foi, consideravelmente, maior nos pacientes com a SM em comparação àqueles sem a sín drome. O índice de massa corporal (IMC) é, indiscutivelmente, o indicador antropomé trico mais utilizado mundialmente, sendo extremamente útil na prática clínica para determinar a obesidade. Esse índice pode ser utilizado como uma medida de rastreamento de SM em pacientes que possuem esquizo frenia refratária e utilizam clozapina (28, 30). Estudo que comparou as alterações metabó licas possivelmente relacionadas ao uso de antipsicóticos mostrou que 52,3% dos indi víduos estavam com sobrepeso e indicou que aqueles que possuíam esquizofrenia refratá-ria apresentaram as maiores taxas 31. So-mando-se a isso, uma importante investiga ção retrospectiva corrobora que o aumento no IMC está diretamente associado à ocor rência de SM em pacientes com esquizofrenia refratária em uso de clozapina, indicando sua relevância como parâmetro a ser monitorado 32. Os achados desta investigação mostram que o IMC apresentou-se associado à ocor rência de SM, alinhando-se ao demonstrado em outros estudos realizados com pacientes com esquizofrenia refratária que utilizavam clozapina (33, 34).

A análise dos componentes individuais da SM é importante para uma melhor com preensão do transtorno e de seus fatores de risco. Os pacientes com a síndrome apre sentaram as maiores alterações em todos os parâmetros (pressão arterial, triglicérides, HDL-c, glicemia e CC), o que está em con cordância com o estudo de Zhang et al. (26). Nesta investigação, os componentes que apresentaram as maiores prevalências foram a glicemia de jejum e triglicérides. Este re sultado é ratificado por outro estudo seme lhante realizado em Singapura 35. O uso de antipsicóticos atípicos, principalmente de clozapina, está relacionado ao aparecimento de complicações metabólicas, incluindo alte ração no perfil lipídico (31, 36). A elevação dos níveis de triglicérides é um importante indicador de resistência à insulina e serve como um valioso marcador para avaliar pa cientes com potencial risco para distúrbios metabólico, notadamente com esquizofrenia refratária 37.

A presença de comorbidades apresentou-se associada à SM, sendo mais frequente nas pessoas acometidas com essa síndrome. Nes te grupo, as mais prevalentes foram a hiper tensão arterial sistêmica, diabetes mellitus do tipo II e dislipidemia. Tal achado pode ser comparado ao encontrado em uma recen te investigação realizada com pacientes que possuíam esquizofrenia refratária, na qual a prevalência de hipertensão (38,2%) e dia betes (19,3%) assemelha-se ao deste estudo, porém sendo a dislipidemia a alteração mais prevalente (48,7%) 15. A dislipidemia é uma das principais alterações encontradas em pacientes com esquizofrenia refratária, estando relacionada ao estilo de vida e ao uso de clozapina 38. As comorbidades são comuns em pacientes com esquizofrenia, au mentando o risco de desenvolvimento de SM e, por conseguinte, eventos cardiovasculares e morte (31, 37, 39). Além disso, sabe-se que essas comorbidades aumentam significante mente o risco de morte prematura, chegando a ser três vezes maior do que o atribuído à população geral, principalmente no que se refere aos que possuem esquizofrenia refra-tária e utilizam clozapina 38. Pacientes que apresentam essas condições devem receber acompanhamento contínuo, além de serem incluídos em atividades e grupos de qualida de de vida e educação em saúde.

Pacientes com SM apresentaram um his tórico de menos internações psiquiátricas, em comparação àqueles sem a SM, tendo este achado apresentado associação significativa incluído no modelo final. Sendo assim, inffe-re-se que a presença de SM ou uma de suas complicações leve o paciente a uma maior procura pelos serviços de saúde, em função de suas questões clínicas, o que possivelmen te pode contribuir, de forma concomitante, no controle mais adequado de seu quadro psiquiátrico e na identificação precoce de de sestabilizações, diminuindo, por conseguin te, a necessidade de internação psiquiátrica. Entretanto, este resultado deve ser analisado com cautela, pois mais pesquisas devem ser realizadas, inclusive longitudinais, para qual quer generalização.

O uso de quatro ou mais medicamentos foi significativamente associado à ocorrên cia de SM, sendo observado que pacientes com a SM utilizam maior número de medi camentos que aqueles sem a síndrome. Uma pesquisa que verificou a relação entre SM e características clínicas em pacientes esquizo-frênicos também identificou que aqueles que fizeram uso de dois ou mais medicamen tos psiquiátricos apresentaram uma taxa de ocorrência da SM de 62,5%, enquanto os que ingeriam apenas uma medicação apontaram uma taxa de 35,7% 34.

A ingesta de vários medicamentos au menta o risco de aparecimento de efeitos ad versos metabólicos, contribuindo, por conse guinte, para o desenvolvimento de SM 40. Esse achado deve ser visto com parcimônia, considerando-se que pacientes que possuem esquizofrenia refratária tendem a utilizar um número maior de medicamentos em detri mento da gravidade da doença e de sintomas diversos. Todavia, o uso de clozapina isola damente é o principal preditor de risco para alterações metabólicas, independente da quantidade e classe de outros medicamentos utilizados, incluindo polifarmácia de antipsi-cóticos típicos ou primeira geração 25.

Verificou-se que a prevalência de SM em pessoas que possuem esquizofrenia refratá-ria é alta, sendo este achado extremamente relevante. Sendo assim, indica-se que sejam planejadas e operacionalizadas ações que promovam a prevenção das alterações meta bólicas e da obesidade, bem como estimulem o desenvolvimento de hábitos de vida saudá veis. Para isso, é necessário que esse grupo de pacientes seja visto como prioritário pelos gestores e profissionais de saúde, consideran do-se a necessidade de vigilância contínua dessas alterações para o estabelecimento de intervenções precoces e efetivas. A promo ção de estilo de vida saudável, com estímulo à prática de atividade física, pode diminuir o risco de SM e melhorar qualidade de vida desses pacientes 41.

As limitações deste estudo têm relação com sua validade externa, tendo em vista que a amostra não foi probabilística, o que im plica necessidade de uma análise mais caute losa no que tange à generalização dos resul tados. O delineamento da pesquisa permitiu estimar a prevalência de SM, bem como os fatores associados, não sendo possível, em razão disso, realizar inferências de causa e efeito. Ademais, sugere-se o desenvolvimen to de pesquisas longitudinais com o intuito de melhor elucidar a problemática da SM em pacientes com esquizofrenia refratária que fazem uso de clozapina. Todavia, este deline amento respondeu bem às questões nortea doras do estudo e aos objetivos da pesquisa.

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Recebido: 04 de Janeiro de 2016; Aceito: 05 de Setembro de 2016

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