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Revista chilena de radiología

versión On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. vol.18 no.1 Santiago  2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082012000100004 

Revista Chilena de Radiología. Vol. 18 N° 1, año 2012; 9-16.

CARDIOTORACICO

 

Evaluación de la miocardiopatía no compactada con resonancia magnética cardíaca en pacientes con función sistólica del ventrículo izquierdo conservada y disminuida

Evaluation of non-compaction cardiomyopathy with cardiac magnetic resonance imaging in patients with preserved and decreased left ventricular systolic function

 

Drs. Alejandro Deviggiano(1), Patricia Carrascosa(1), Carlos Capuñay(1), Héctor Deschle(1), Julio Lewkowicz(1), Carlos Tajer(1), Alejandro Stewart-Harris(2), Javier Vallejos(1).

1. Departamento de Tomografía Computada y Resonancia Magnética de Diagnóstico Maipú, Buenos Aires – Argentina.

2. Servicio de Cardiología. Hospital General Cosme Argerich, Ciudad de Buenos Aires – Argentina.

Dirección para Correspondencia


Abstract. Objective: Non-compaction cardiomyopathy (NCC) is a genetic disorder characterized by the presence of an extensive trabecular layer of myocardium with intertrabecular recesses in communication with the ventricular cavity. The objective of this study is to evaluate the clinical and morphological characteristics of patients with NCC with and without systolic dysfunction assessed by cardiac magnetic resonance (CMR) imaging, as well as to discuss the value and limitations of echocardiography and CMR imaging in its diagnosis. Twenty patients diagnosed with NCC were retrospectively included. Studies were performed on a 1.5 Tesla resonator. The end-diastolic volume (LVEDV) and end-systolic volumen (LVESV), end-diastolic diameter (LVEDD) and end-systolic diameter (LVESD), left ventricular ejection fraction (LVEF), cardiac mass and LV trabeculations were determined. A 17-segment myocardium segmentation model was applied. Student’s T test was used to compare variables between groups. Significance level was set at p <0.05. Correlation between 2 continuous variables was calculated using the linear regression model. The statistical software package used for data analysis was StatsDirect (Version 2.6.5,. Altrincham, UK. Results: The average thickness of NC myocardial segments and normal myocardium was 13.1 ± 3.3 mm and 3.6 ± 0.6 mm, respectively. The average number of myocardial segments with NC was 8.2 ± 1.2. The more affected segments were the apex of the heart and the lateral segments at the apical and mid-ventricular level. LVEDD, LVEDV, global LV mass, compacted and trabeculated, were significantly increased in the group of patients with ventricular dysfunction. LVEF had a negative linear correlation with trabecular myocardal mass (MM)/ m2 (R = 0.67, p = 0.001), LVEDV /m2 (R = 0.77, p <0.001) and LVEDD/m2 (R = 0.7, p <0.001). Similarly, a negative linear correlation between LVTM/m² and LVEDV/m² (R = 0.76, p < 0.001) was observed. Conclusion: In our population, cardiac MRI through a mean NC/C > 2.3 and a LVTM % > 20 did not allow discrimination of patients with preserved and decreased systolic function. Conflicting echocardiographic criteria along with a low suspicion rate would be the determinants for underdiagnosed NCC in the clinical practice.

Keywords: Cardiac MRI, Cardiomyopathy, Echocardiography, Non-compaction cardiomyopathy, Trabeculae.


Resumen. Objetivos: La miocardiopatía no compactada (MNC) es un desorden genético caracterizado por la presencia de una extensa capa de miocardio trabeculado con recesos intertrabeculares comunicados con la cavidad ventricular. El objetivo del trabajo es evaluar las características clínicas y morfológicas de los pacientes con MNC con y sin disfunción sistólica evaluados por resonancia magnética cardíaca (RMC), y poner en discusión los alcances y las limitaciones de la ecocardiografía y la RMC en su diagnóstico. Material y métodos: Se incluyeron en forma retrospectiva 20 pacientes con diagnóstico de MNC. Los estudios se realizaron en un resonador de 1.5 Tesla. Se determinaron: volumen de fin de diástole (VFDVI) y sístole, diámetro de fin de diástole (DFDVI) y sístole, fracción de eyección (FEVI), masa cardíaca y trabeculaciones del VI. La distribución del miocardio NC se llevó a cabo con el modelo de 17 segmentos miocárdicos. Se empleó el test de Student para comparar las variables entre ambos grupos. El nivel de significancia fue establecido en p < 0,05. La correlación entre 2 variables continuas se calculó usando el modelo de regresión lineal. Los análisis se realizaron utilizando el software de estadística StatsDirect (versión 2.6.5, Altrincham, UK). Resultados: El espesor medio del miocardio NC y el miocardio normal fue 13.1 ± 3.3 mm y 3.6 ± 0.6 mm respectivamente. El número medio de segmentos con miocardio NC fue 8.2 ± 1.2, siendo los más afectados el ápex y los segmentos laterales a nivel apical y medioventricular. El DFDVI, el VFDVI, la masa global, compactada y trabeculada del VI estuvieron incrementados en forma significativa en el grupo de pacientes con disfunción ventricular. La FEVI tuvo una correlación lineal negativa con masa de miocardio trabeculado del VI (MTVI)/m2 (R = 0.67, p = 0.001), el VFDVI/m2 (R = 0.77, p < 0.001) y el DFDVI/m2 (R = 0.7, p < 0.001). Asimismo, hubo una correlación lineal negativa entre la MTVI/m2 y el VFDVI/m2 (R = 0.76, p < 0.001). Conclusión: En nuestra población, la RMC a través de una razón NC/C > 2.3 y un porcentaje de MTVI mayor al 20% no permitió discriminar a los pacientes función sistólica conservada y disminuida. Los criterios ecocardiográficos dispares y la baja tasa de sospecha, serían los factores determinantes del subdiagnóstico de la MNC en la práctica clínica.

Palabras clave: Ecocardiograma, Miocardiopatía no compactada, Miocardiopatías, Resonancia magnética cardíaca, Trabeculaciones.


Introducción

La miocardiopatía no compactada (MNC) es un desorden genético caracterizado por la presencia de una extensa capa de miocardio trabeculado con múltiples y profundos recesos intertrabeculares comunicados con la cavidad ventricular(1,2). Sus principales manifestaciones clínicas son insuficiencia cardíaca, eventos tromboembólicos, arritmias, y muerte súbita(3). Dentro de los miembros de una misma familia, la penetrancia y el fenotipo de la MNC son muy variables(4-9).

Si bien la prevalencia de la MNC es mayor en poblaciones sintomáticas con disfunción ventricular(10), las nuevas modalidades diagnósticas incrementaron su detección en pacientes asintomáticos con función sistólica conservada. A pesar de ello la patología sigue siendo subdiagnosticada en la práctica clínica debido al bajo índice de sospecha sumado al uso de clasificaciones ecocardiográficas con criterios diagnósticos dispares(8,11,12). Existen dos criterios de resonancia magnética cardíaca (RMC) que reconocen correctamente esta entidad(13,14). A la fecha no hay estudios en la literatura que comparen pacientes portadores de MNC con y sin disfunción ventricular por medio de RMC.

La discrepancia entre los criterios diagnósticos de la RMC y de la ecocardiografía ha instalado el debate dentro de la comunidad cardiológica, con el fin de lograr un correcto diagnóstico de la patología.

El propósito de este trabajo es evaluar las características clínicas y morfológicas de los pacientes con MNC con y sin disfunción sistólica evaluados por RMC, así como poner en discusión los alcances y las limitaciones de la ecocardiografía y la RMC en el diagnóstico de esta patología.

 

Material y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo en el que se incluyeron 20 pacientes con diagnóstico de MNC durante el período de tiempo comprendido entre enero de 2008 a marzo de 2010. El diagnóstico se basó en la ausencia de cardiopatías congénitas asociadas u otras miocardiopatías y el hallazgo por RMC de dos capas de miocardio bien diferenciadas, una de miocardio NC o trabeculada de mayor grosor con recesos intertrabeculares y otra de miocardio C más fina con una razón entre ambas (miocardio NC/C) > 2.3 en el sector más trabeculado(13) (Figura 1). Del total de pacientes estudiados, 14 recibieron contraste.

Figura 1. Imágenes de RMC de secuencia cine adquiridas en el fin de la diástole. a y b: Secuencia cine en eje corto y cuatro cámaras que muestran la cuantificación del espesor de la capa de miocardio no compactado (línea negra) y de miocardio compactado (línea blanca). c: Medición de la masa global del VI. La línea interna que delimita el endocardio incluye a los músculos papilares y al miocardio trabeculado. d: Medición de la masa compactada del VI. La línea interna que delimita el endocardio incluye a los músculos papilares y excluye el miocardio trabeculado.

 

Adquisición de las imágenes de RMC

Se empleó un equipo de 1.5 Tesla (Achieva, Philips Medical Systems, Best, The Netherlands). Se utilizó una antena cardíaca específica de 16 canales y las imágenes se adquirieron con sincronización cardíaca con vectocardiograma. El estudio anátomo-funcional se efectuó con secuencia cine balanceada en estado estacionario, aceleración de imagen en paralelo adquiridas al final de la espiración empleando un TR de 3.5 ms, un TE de 1.8 ms y un ángulo de 60º en los ejes 2 cámaras, 4 cámaras, eje corto cubriendo toda la extensión del VI y el tracto de salida. También se realizaron secuencias turbo spin eco con sangre negra en densidad protónica con un TR de 1935 ms y un TE de 40 ms.

Las secuencias de realce tardío se realizaron con la secuencia de eco de gradiente potenciada en T1 en 14 pacientes luego de una espera de 12 a 15 minutos después de la administración por vía intravenosa de una dosis de gadolinio de 0.04 mmol/kg.

 

Análisis de las imágenes de RMC

El análisis se realizó en una estación de trabajo (ViewForum; Philips Medical Systems) con un software específico. Se determinaron: volumen de fin de diástole (VFDVI) y sístole, diámetro de fin de diástole (DFDVI) y sístole, fracción de eyección (FEVI), masa cardíaca y trabeculaciones de VI.

En las secuencias cine en eje corto que abarcaban la totalidad del VI se establecieron las fases de fin de diástole (FD) y de fin de sístole (FS); posteriormente se delimitó de forma semiautomática el epicardio y el endocardio con la inclusión de los músculos papilares. Se definió como trabeculación al miocardio que protruía hacia la cavidad ventricular izquierda en el fin de la diástole. El espesor diastólico del miocardio NC y el miocardio C se midió sobre el sector de mayor trabeculación, en el eje corto de la secuencia cine. La distribución del miocardio NC se llevó a cabo con el modelo de 17 segmentos miocárdicos de la clasificación de la AHA(15).

La determinación de la masa miocárdica global del VI (MGVI) se realizó con la inclusión de los músculos papilares y el miocardio trabeculado, mientras que para la determinación de la masa miocárdica compactada del VI (MCVI) el mismo fue excluido. La masa de miocardio trabeculado del VI (MTVI) se calculó restándole a la MGVI, la MCVI (Figura 1). También se calculó el porcentaje de la MTVI en relación a la MGVI (%MTVI)(14).

La determinación de los volúmenes ventriculares y la FEVI se realizó con la inclusión de los músculos papilares y la exclusión del miocardio trabeculado(16). Se consideró disfunción ventricular al valor de FEVI < 50%. Todas las determinaciones fueron ajustadas a la superficie corporal.

Se consideró realce tardío positivo a la presencia de áreas de miocardio hiperintensas luego de la administración de gadolinio.

 

Análisis de las imágenes de ecocardiografía

Luego de la RMC se repitieron 5 ecocardiografías. Los estudios se realizaron con un equipo Toshiba Xario, utilizando transductores de 3.0 MHz.

Se utilizaron dos clasificaciones, la de Jenni y colaboradores(11) que toma en cuenta la ausencia de otras anormalidades congénitas, una razón NC/C de fin de sístole > 2, y la objetivación de flujo intertrabecular por Doppler color; y la de Stolberg y colaboradores(12) que considera la visualización de espacios intertrabeculares perfundidos desde la cavidad ventricular en el Doppler color sumado a presencia de más de tres trabeculaciones que sobresalen de la pared ventricular izquierda a nivel apical, por delante de los músculos papilares, visibles en un plano ecocardiográfico.

 

Análisis estadístico

Las variables categóricas se expresaron como porcentajes y las variables contínuas como media ± desviación estándar en caso de distribución normal y como mediana con rango intercuartil 25-75 para las variables de distribución no gausiana. En la comparación de dos grupos, la significación estadística se determinó con la prueba de la t o de Wilcoxon según la distribución fuera gausiana o no, respectivamente. Para la comparación de las variables categóricas se utilizó un test de proporciones.

La relación entre variables continuas se obtuvo mediante análisis de regresión lineal simple con cálculo del coeficiente de Pearson. El nivel de significancia fue establecido en p < 0,05. Los análisis se realizaron utilizando el software de estadística StatsDirect (Version 2.6.5, Altrincham, UK).

 

Resultados

El 70% de la población eran hombres y la edad media fue 49,6 ± 13.8 años. Se conocía la anatomía coronaria en 7 pacientes; 5 tenían disfunción ventricular y 2 función ventricular conservada. Sólo uno tenía enfermedad coronaria leve en la arteria descendente anterior. Un paciente tenía antecedente materno de MNC y 3 refirieron antecedentes familiares de miocardiopatía dilatada y muerte súbita. Dos pacientes con defectos de perfusión en la cámara gamma y los cuatro pacientes derivados por MCPDI tuvieron arterias coronarias normales.

La Tabla I muestra las características de la población estudiada.

 

Afectación ventricular izquierda

El espesor medio del miocardio NC y el miocardio C fue 13,1 ± 3,3 mm y 3,6 ± 0,6 mm respectivamente. Sólo un paciente presentó un espesor del miocardio C mayor a 5 mm. El número de segmentos medio con ausencia de compactación fue 8,2 ± 1,2. Los segmentos más afectados fueron el ápex cardíaco y los segmentos laterales a nivel apical y medioventricular (Figura 2). En ninguno de los casos se vieron afectados los segmentos anteroseptal e inferoseptal basal.

Figura 2. a) Imagen de RMC en densidad protónica en eje corto de la paciente 4. B) Imagen de RMC en densidad protónica en eje corto de su hermano, paciente 5. c y d) Imagen cine en 4 cámaras y densidad protónica en eje corto del paciente 13. Las flechas indican el miocardio no compactado y las cabezas de flecha el miocardio compactado.

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con y sin disfunción ventricular izquierda respecto a edad, sexo, razón NC/C y % MTVI. El DFDVI, el VFDVI, la MGVI, la MCVI y la MTVI estuvieron incrementados en forma significativa en el grupo de pacientes con disfunción ventricular (Tabla II). Hubo una correlación positiva y una relación lineal entre el DFDVI y la MTVI (gr/m2): r= 0,76; r²= 0,59, p < 0,001 (Figura 3). Presentaron realce tardío 4 (28%) de los 14 pacientes que recibieron gadolinio.

 

Figura 3. El gráfico muestra la relación lineal entre aumento del DFDVI y el aumento de la MTVI (gr/m2) evaluados a través de la resonancia magnética cardíaca. DFDVI, diámetro de fin de diástole del VI; MTVI, masa trabeculada del VI.

Sólo en 5 de los 18 pacientes con ecocardiograma previo fue reconocido correctamente el miocardio NC. Se repitió el ecocardiograma Doppler de forma dirigida en 5 de los 13 pacientes con miocardio NC no reconocido, tres de ellos se hallaban sintomáticos con disfunción ventricular. Se objetivó flujo intertrabecular en 5 y una razón miocardio NC/C > 2 en 2 de ellos (Figura 4).

Figura 4. a) Imagen de RMC en secuencia cine en 4 cámaras del paciente 2. Las flechas indican el miocardio no compactado. b) Ecocardiografía con Doppler color en cuatro cámaras. Las cabezas de flecha indican el flujo intertrabecular.

 

Discusión

La MNC es una patología poco frecuente, agrupada dentro de las miocardiopatías primarias genéticas(17). Aunque puede asociarse a diversas cardiopatías congénitas(18-20), habitualmente se manifiesta de forma aislada. En un principio, la prevalencia de la MNC era muy baja, < del 0.3%(3). Publicaciones recientes muestran una prevalencia del 23% en pacientes con insuficiencia cardíaca(10).

La MNC se origina a partir de la interrupción del proceso de compactación miocárdica que ocurre entre la cuarta y la octava semanas de gestación, momento en el que los recesos embrionarios se transforman paulatinamente en miocardio C desde el epicardio al endocardio, de septum a pared libre y de la base al ápex(21). Esto explica el predominio del miocardio NC a nivel del ápex y de la cara lateral del VI, así como la ausencia de afectación del septum medial y basal(13,22,23).

Diversas publicaciones confirman el corte familiar de la MNC. El sustrato genético de la MNC involucra la mutación de genes relacionados con la función mitocondrial, como la proteína G 4.5, y de genes relacionados con la síntesis de la proteínas cypher/ZASP y lámina A/C(5-7). Estas mutaciones intervienen en el desarrollo de distintas miocardiopatías tales como la hipertrófica y la dilatada; por eso es posible encontrar diferentes tipos de miocardiopatías en los miembros de una misma familia(4-7, 24). Lo expuesto fundamenta el screening familiar de pacientes portadores de MNC.

En la población estudiada se identifica el gran pleomorfismo clínico de la MNC. La sobrecarga de volumen que ocurre inmediatamente luego del alumbramiento hace que en ocasiones la MNC pueda confundirse con la miocardiopatía periparto(25). El desarrollo anómalo de la microcirculación en las áreas de no compactación estaría relacionado con la presencia del dolor precordial y los defectos de perfusión en ausencia de enfermedad coronaria(26). La literatura describe también la asociación de la MNC con el aneurisma del septum interauricular y el foramen oval permeable(27).

Petersen y colaboradores(13), establecieron el primer criterio diagnóstico de la RMC, al demostrar que una razón NC/C > 2.3 diferenciaba correctamente a la MNC de formas menores de compactación presentes en individuos normales, deportistas, pacientes con miocardiopatía hipertrófica y dilatada, y estenosis aórtica. La inclusión del miocardio NC dentro de la cavidad ventricular es la forma más eficiente y reproducible de medición de volúmenes ventriculares y la FEVI(16). Recientemente Jacquier y colaboradores(14), incorporaron el segundo criterio diagnóstico de la RMC. El %MTVI > 20% diferenció correctamente la trabeculación de la MNC de la presente en individuos normales, pacientes con miocardiopatía hipertrófica y dilatada. Al comparar este criterio diagnóstico con el de Petersen y colaboradores(13) se obtuvo una sensibilidad y una especificidad del 78.5% y 72.2% respectivamente(14). Decidimos utilizar la clasificación de Petersen, porque es el primer criterio diagnóstico de la RMN en la MNC y es el más utilizado en la práctica clínica, mientras que el criterio diagnóstico de Jaquier se basa en un solo estudio de reciente publicación. La determinación de la MTVI tiene la limitación de incluir el volumen sanguíneo localizado en los recesos intertrabeculares.

La similitud de los parámetros de la RMC entre los pacientes que concurrieron por screening familiar y aquellos que no, habla a favor de la presencia de la patología en nuestra población (datos no mostrados). Un espesor de miocardio C menor a 5 mm en áreas de NC refuerza el diagnóstico de la patología; este dato habitualmente no es considerado en la literatura.

La presencia de disfunción ventricular no se corresponde con la razón NC/C ni con el porcentaje de miocardio NC, sino con la MGVI, la MCVI, la MTVI, el VFDVI y el DFDVI, es decir, que se comporta como una miocardiopatía. Asimismo, el aumento del DFDVI se relacionó de manera lineal y estadísticamente significativa con el aumento de la MTVI.

El hallazgo de una mayor MTVI en los pacientes con disfunción ventricular izquierda se relaciona con los hallazgos de Belanger y colaboradores(28), quienes evidenciaron una relación lineal entre la disminución de la función sistólica y el aumento del área de miocardio NC a través de la evaluación ecocardiográfica, en pacientes con diversos grados de trabeculación miocárdica sin el requerimiento de tener que cumplir con la presencia de la razón NC/C > 2 en el fin de la sístole. Los autores consideraron que la MNC tiene un espectro de presentación que va desde grados leves a severos de trabeculación miocárdica(28).

Por otro lado, es probable que la RMC esté mirando con una “lupa” formas sutiles o en estadíos tempranos y/o hipertrabeculación no patológica, no evidenciados por la ecocardiografía. En la actualidad no contamos con parámetros imagenológicos que permitan predecir la evolución hacia la disfunción ventricular sintomática en pacientes jóvenes.

La falta de análisis genético en nuestra población nos lleva a hipotetizar que los pacientes con disfunción ventricular podrían tener genes relacionados con la miocardiopatía dilatada o tener un patrón genético similar a los que presentan función sistólica conservada, pero con expresión fenotípica diferente debida a la influencia de factores ambientales. Así como sucedió con la miocardiopatía hipertrófica, es tiempo de incorporar la determinación genética dentro de la estratificación de riesgo de pacientes con MNC(29), especialmente en aquellos con función sistólica conservada. La respuesta a los interrogantes que surgieron de nuestra observación serán develados a través de estudios longitudinales con mapeo genético.

La clasificación de Chin y colaboradores(11) considera la razón C/NC en el fin de diástole, tomando un valor < 0.5, sin tomar en cuenta la evaluación por Doppler del flujo intertrabecular. La clasificación más utilizada es la de Jenni y colaboradores(12), que utiliza una razón NC/C de fin de sístole > 2 sumada a la objetivación de flujo intertrabecular por Doppler color. La clasificación de Stolberg y colaboradores(3) suma a la clasificación de Jenni y colaboradores(12) la presencia de más de tres trabeculaciones que sobresalieran de la pared ventricular izquierda a nivel apical, por delante de los músculos papilares, visibles en un plano ecocardiográfico, este criterio está cobrando creciente interés.

Puede ocurrir que un paciente tenga alguno, pero no todos los criterios diagnósticos. La presencia de flujo intertrabecular es un signo característico, claro y sencillo de hallar(12); no así la medición del espesor de ambas capas de miocardio, ya que cada clasificación los mide en diferentes fases del ciclo cardíaco. La medición del miocardio NC en el fin de la sístole es dificultosa debido a la unión de las trabéculas y la disminución de los recesos intertabeculares que produce la contracción cardíaca.

Kohli y colaboradores(10) mostraron que sólo el 29.8% de los pacientes con MNC reunían los criterios diagnósticos ecocardiográficos de distintas clasificaciones. Estos hallazgos coinciden con la menor detección de la razón en fin de sístole entre el miocardio NC/C >2 que la presencia de flujo intertrabecular en los individuos a los que se les realizó un segundo ecocardiograma Doppler de forma dirigida. Por otro lado, cabe mencionar que la falta de reconocimiento de áreas de no compactación en las ecocardiografías previas podría estar relacionada con el equipamiento utilizado y con el hecho de ser una práctica operador dependiente. Ante la sospecha ecocardiográfica de MNC, la realización de una RMC esclarecería diagnóstico.

 

Implicancias clínicas

Las primeras publicaciones evaluaron formas graves de la MNC con elevada incidencia de insuficiencia cardíaca, eventos tromboembólicos, arritmias, y muerte súbita(3,11). Sin embargo, la MNC tiene una evolución más favorable de lo que se pensaba, con una sobrevida libre de transplante cardíaco o muerte del 97% a los 46 meses de seguimiento(24).

Habida cuenta de las diversas formas de presentación y el escaso conocimiento de la patología, los médicos cardiólogos deben sospechar la presencia de la MNC en pacientes con miocardiopatía dilatada de etiología no establecida, aún sin deterioro severo de la FEVI, como así también, en los que tengan estudios nucleares con defectos de perfusión no vinculados a patología coronaria.

 

Limitaciones

Debido a que la MNC es una afección poco prevalente y que los resultados provienen de un único centro será necesario la realización de estudios multicéntricos con seguimiento longitudinal en un mayor número de pacientes para validar nuestros hallazgos.

Si bien no ha habido determinación genética en la población analizada, el hallazgo de la MNC en familiares directos sugiere el carácter hereditario de esta entidad.

 

Conclusión

En nuestra población, la RMC a través de una razón NC/C > 2.3 y un porcentaje de MTVI mayor al 20% no permitió discriminar a los pacientes función sistólica conservada y disminuida. Hallamos dos formas de presentación de la patología, una sutil con función sistólica conservada y otra asociada a disfunción ventricular que se comporta como la miocardiopatía dilatada. En este grupo de pacientes, hemos encontrado un incremento significativo del DFDVI, el VFDVI, la MGVI, la MCVI y la MTVI. Los criterios ecocardiográficos dispares y la baja tasa de sospecha podrían ser los factores que determinarían el subdiagnóstico de la MNC en la práctica clínica.

 

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Correspondencia: Dr. Javier Vallejos / javiervallejos@diagnosticomaipu.com.ar

Trabajo recibido el 18 de junio de 2011, aceptado para publicación el 12 de enero de 2012.