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Revista chilena de radiología

versión On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. vol.18 no.1 Santiago  2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082012000100002 

Revista Chilena de Radiología. Vol. 18 N° 1, año 2012; 4/39-41.

CASO RADIOLÓGICO PARA DIAGNÓSTICO

 

Caso radiológico para diagnóstico

Drs. Michael Hirsch S(1), Oscar Ardiles C(2), Mario Mora V(3), Gonzalo Pereira R(4).

1. Residente de Radiología, Centro de Imagenología. Hospital Clínico Universidad de Chile.

2. Médico en pasantía de capacitación, Centro de Imagenología. Hospital Clínico Universidad de Chile.

3. Radiólogo, Departamento de Diagnóstico por Imágenes. Hospital Militar de Santiago. Chile.

4. Radiólogo Unidad de Tórax, Centro de Imagenología. Hospital Clínico Universidad de Chile..

Dirección para Correspondencia


Historia clínica

Paciente de 27 años, sexo femenino, sin antecedentes mórbidos personales relevantes. Consulta en el Servicio de Urgencia del Hospital Clínico de la Universidad de Chile por dolor torácico progresivo de 4 días de evolución, con puntada de costado a izquierda. No presenta tos, expectoración ni fiebre; se objetiva polipnea leve y el resto de sus signos vitales dentro de parámetros normales. No hubo hallazgos relevantes al examen físico.

El estudio de laboratorio inicial fue normal a excepción del dímero D, cuyo valor fue de 3.074 ng/ml. Se solicitó radiografía de tórax y posteriormente AngioTC (Figuras 1, 2 y 3).

Además del tromboembolismo pulmonar:

¿Cuál es su diagnóstico?

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Resultado caso radiológico para diagnóstico

Diagnóstico:

Costilla intratorácica accesoria.

En la base pulmonar izquierda existen dos opacidades periféricas, de bordes bien delimitados, que se sobreproyectan a la sombra cardíaca en la radiografía lateral. Estas imágenes corresponden a focos de condensación pulmonar periféricos. En el hemitórax superior derecho se observa una sombra en banda de trayecto oblicuo, que se dirige de superior a inferior y de medial a lateral, paralela al contorno pleural. Lateral a esta imagen se distingue claramente el borde medial de la escápula. Existe una adecuada expansión pulmonar y la trama vascular se extiende hasta la periferia (Figura 1).

Figura 1. Radiografía de tórax postero-anterior.

En la radiografía lateral la banda densa descrita previamente se sobreproyecta al aspecto posterior de los cuerpos vertebrales (Figura 2).

Figura 2. Radiografía de tórax lateral.

Con las radiografías se realizó el diagnóstico de condensaciones pulmonares basales izquierdas y se planteó la posibilidad de tromboembolismo pulmonar (TEP), dado los antecedentes clínicos.

Posteriormente se confirmó el TEP con una AngioTC, que definió los focos de condensación vistos en la radiografía como áreas de hemorragia o infarto pulmonar periféricas en el territorio vascular comprometido (Figuras 3 y 4).

Figura 3. AngioTC de tórax a nivel de bifurcación de arteria pulmonar.

Figura 4. AngioTC de tórax que confirma las condensaciones pulmonares de base pleural vistas en radiografías y que corresponden a isquemia o hemorragia en territorio vascular comprometido por el TEP.

Se observa un engrosamiento del arco posterior de la tercera costilla derecha, la que se divide y forma una costilla accesoria intratorácica. Esta se extiende de medial a lateral y de cefálico a caudal en relación al margen interno de la caja torácica, en posición subpleural, hasta el arco posterior de la sexta costilla (Figuras 5 y 6).

Figura 5. AngioTC de tórax en ventana ósea en que se aprecia la costilla intratorácica anterior al 4to arco costal derecho.

Figura 6. Reconstrucción multiplanar coronal oblicua del AngioTC en que se visualiza en longitud la costilla intratorácica accesoria derecha.

Como parte del estudio se realiza una reconstrucción tridimensional VRT (Volume Rendering Technique) que caracteriza mejor la forma, origen y recorrido de esta estructura (Figura 7).

Figura 7. VRT en que se aprecia la disposición y trayectoria de la costilla intratorácica.

El diagnóstico fue TEP y costilla intratorácica originada desde el tercer arco costal posterior derecho.

 

Discusión

Las anomalías congénitas de las costillas están presentes hasta en el 1% de la población(1,2), dentro de las que se encuentran las costillas cervicales, costillas bífidas, displasia ósea y fusión de costillas, sin embargo, las costillas intratorácicas son un raro hallazgo descrito por primera vez en 1947 por Lutz(3) e informado sólo en una ocasión en nuestro país(4). Se han reportado aproximadamente 46 casos(5) y sólo 4 han sido caracterizados mediante VRT(5). En una búsqueda realizada en Pubmed del término “intrathoracic rib”, incluyendo títulos y resúmenes, encontramos 28 reportes de casos.

Las costillas intratorácicas se pueden identificar entre el tercer y el octavo arco costal posterior y son más comunes en el hemitórax derecho, sin diferencia en su prevalencia por género(6). Se ha planteado que su etiopatogenia deriva de una segmentación anormal de esclerotomos adyacentes durante la cuarta a sexta semana del desarrollo embrionario(7). Generalmente emergen desde el borde postero-inferior de otra costilla o bien directamente del cuerpo vertebral.

En el año 2006 Hiroshi Kamano et al.(1), propusieron una clasificación morfológica para estas anomalías, que además identifica el posible origen biológico-embrionario de cada una de ellas. La tipo I-a corresponde a una costilla intratorácica supernumeraria que articula con el cuerpo vertebral. La tipo I-b nace de una costilla cerca del cuerpo vertebral. La tipo II corresponde a una costilla intratorácica bífida. La tipo III a una costilla localmente deprimida con su extremo distal orientado dentro del tórax. Según esta clasificación nuestro caso corresponde al tipo I-b, producto de una alteración en el desarrollo de la vértebra o de la porción proximal de las costillas, provocada por alteraciones en la familia de genes Hox o el gen Pax1 respectivamente.

Se interrogó dirigidamente a nuestra paciente en busca de síntomas relacionados con este hallazgo, sin que reportara molestias u alteraciones atribuibles a su anomalía anatómica.

Las costillas intratorácicas son un hallazgo inocuo, que no requiere mayor estudio. Las complicaciones son extremadamente infrecuentes y se asocian con formación de bandas fibrosas y conexión con otras estructuras(7).

La importancia del correcto diagnóstico de esta condición radica en diferenciarla de otros hallazgos como calcificaciones, cuerpos extraños, atelectasias, fibrosis cicatricial, neumotórax etc. y así evitar procedimientos, tratamientos o cirugías innecesarias.

 

Bibliografía

1. Kamano H, Ishihama T, Ishihama H, Kubota Y, Satoh K. Bifid Intrathoracic Rib: a Case Report and Classification of Intrathoracic Ribs. Intern Med 2006; 45: 627-630.         [ Links ]

2. Barreiro T. A rare thoracic Finding. The intrathoracic rib. Clin Pulm Med 2003; 10: 30.         [ Links ]

3. Kelleher J, O'Connell DJ, MacMahon H. Intrathoracic rib: radiographic features of two cases. Br J Radiol 1979; 52: 181-183.         [ Links ]

4. Garrido CG, Lagos CT, Arce JD, Pereira ID, Garrido C. Caso radiológico costilla intratorácica. Rev Chil Radiol 2000; 6: 93,127-128.         [ Links ]

5. Varer MA, Aysegul SM. Third accessory (supernumerary) intrathoracic right rib. Surg Radiol Anat 2009; 31: 641-643.         [ Links ]

6. Kamaruddin K, Wright NB, Pilling DW. Intrathoracic rib. Pediatric Radiology 1995; 25: 60-61.         [ Links ]

7. Chung JH, Pipavath SN. Intrathoracic Rib. NEJM 2009; 361: 26.         [ Links ]


Correspondencia: Dr. Michael Hirsch S. / mphirsch@gmail.com

Trabajo recibido el 16 de agosto de 2011, aceptado para publicación el 21 de noviembre de 2012.