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Revista chilena de radiología

versión On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. v.15 n.4 Santiago  2009

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082009000500004 

Revista Chilena de Radiología. 2009; 15(4): 174-180.

MUSCULO ESQUELETICO

 

CIFOPLASTIA PERCUTANEA CON BALÓN EN FRACTURAS POR COMPRESIÓN DE ETIOLOGÍA NO TRAUMÁTICA EN COLUMNA TORÁCICA Y LUMBAR

PERCUTANEOUS BALLOON KYPHOPLASTY IN NON-TRAUMATIC LUMBAR AND THORACIC SPINAL COMPRESSION FRACTURES

 

Drs. Luz María Atlagich G(1), Pablo Herrera C(2), Leopoldo Díaz H(3), Carla Olavarría L(4).

1. Becada Radiología Universidad de Valparaíso. Chile
2. Radiólogo, Servicio de Imagenología, Clínica Reñaca. Chile.
3. Neurocirujano, Universidad de Valparaíso. Chile.
4. Médico General, Servicio de Imagenología. Chile.

Dirección para correspondencia


Abstract. Purpose: To describe our experience with percutaneous balloon kyphoplasty for the treatment of non-traumatic vertebral compression fractures. Material and Methods: Between March 2007and June 2008, 25 vertebrae interventions were performed in 10 patients. Ten cases corresponded to osteoporotic fractures, while fifteen of them revealed a tumoral etiology. Vertebral compromise was evaluated via CT scan or MRI, as appropriate. We applied a percutaneous technique. Balloons were inserted into the vertebral body, and then inflated to create a cavity to be filled with polymethylmethacrylate (PMMA), which reduces and stabilizes the fracture, thus reducing pain. Results: The technique was performed successfully in al I cases. Pain intensity assessed by Visual Analogue Scale (VAS) before and after the procedure showed a variation ranging from 4 to 7 levels per patient. The mean inicial VAS score was 7, whereas average final VAS was 1.2. The decrease in pain levels averaged 5.8 per intervention. Complications occurred in 7 levels: 3 cases of thoracic extravasations and 4 cases in lumbar spine. All of them were asymptomatic. No severe complications were reposed. Conclusions: Percutaneous balloon kyphoplasty offers a good alternative treatment to conservative pain management in vertebral compression fractures.

Keywords: Balloon vertebroplasty Compression fractures, Kyphoplasty, Polymethylmethacrylate.


Resumen. Propósito: Describir nuestra experiencia en cifoplastía percutanea con balón en fracturas vertebrales debidas a compresión no traumática. Material y Métodos: Se intervinieron 25 vértebras en 10 pacientes, 15 lumbares y 10 torácicas, entre marzo 2007 y junio 2008. La etiología de las fracturas fue osteoporótica en 10 casos y tumoral en 15. Se evaluó el compromiso vertebral mediante tomografía computada o resonancia magnética, según el caso. La técnica fue percutanea; se insertaron balones en el cuerpo vertebral, que se inflaron, creando así una cavidad que se relleno inyectando polimetilme-tacrilato (PMMA), que redujo y estabilizó la fractura, disminuyendo así el dolor. Resultados: La técnica fue realizada satisfactoriamente en todos los casos. La intensidad del dolor medida según la Escala Visual Análoga (EVA), antes y después del procedimiento, varió entre 4 y 7 niveles por paciente. El EVA de ingreso promedio fue de 7, y el de egreso de 1.2. La disminución del dolor fue en promedio 5.8 niveles por intervención. Hubo complicaciones en 7 niveles: 3 casos de extravasación torácica y 4 en columna lumbar, todas asintomáticas. No hubo complicaciones severas. Conclusiones: La cifoplastía con balón es una buena alternativa analgésica al manejo conservador en fracturas vertebrales por compresión.

Palabras clave: Cifoplastía, Fracturas por compresión Polimetilmetaacrilato, Vertebroplastía con balón.


Introducción

La cifoplastía con balón es una técnica intervencionista emergente, en la que mediante un acceso percutáneo y bajo visión radioscópica se introduce dentro del cuerpo vertebral dos balones radiopacos que una vez introducidos son inflados en bloque para crear una cavidad que permita la inyección de un cemento acrílico denominado polimetilmetacrilato (PMMA), a baja presión. Con todo lo anterior se logra una mayor resistencia del hueso patológico y una acción terapéutica analgésica para el paciente, con baja incidencia de complicaciones. Esta técnica se utiliza en fracturas por compresión de columna dorsal y lumbar de etiología no traumática, principalmente las que se deben a osteoporosis y lesiones neoplásicas. La prevalencia reportada para la osteoporosis es de hasta un 26% en mujeres caucásicas sobre 50 años de edad(1). Las principales patologías tumorales son: mieloma múltiple y metástasis óseas(2).

Las fracturas por compresión constituyen una importante causa de morbimortalidad en estos pacientes. Algunas series refieren un aumento de 23% en la mortalidad de mujeres sobre 65 años de edad que las presentan, porcentaje que sería mayor al aumentar el número de fracturas(3). Esto se debería al dolor y la cifosis, que causarían a su vez disminución de la capacidad vital y pérdida de la autonomía, así como trastornos del ánimo, sueño, apetito y trastornos alimentarios, secundarios a una angulación anómala de la columna(2,4). En su mayoría estas fracturas son asintomáticas; en un tercio de los casos son dolorosas y suelen ser refractarias al tratamiento médico habitual(5). El reposo indicado en estos casos suele ir en detrimento del pronóstico, acelerando la pérdida ósea y la atrofia muscular, aumentando con ello la intensidad del dolor por inestabilidad de la fractura(4).

Los principales objetivos de la cifoplastía con balón son dos: analgesia en fracturas por compresión dolorosas y profilaxis en vértebras de riesgo.

El PMMA es un cemento acrílico que ha sido usado durante años en la fijación de prótesis articulares; endurece por polimerización, que empieza a los 5 minutos y llega a su punto máximo a las 24 hrs, permitiendo una movilización precoz del paciente. Se utiliza en fracturas no traumáticas por sus características de resistencia y naturaleza no reabsorbible, que genera un implante permanente. Existen también otros materiales, como por ejemplo el cemento de fosfato calcico, que es de utilidad en pacientes jóvenes, en quienes las fracturas suelen ser de etiología traumática. Este permite una reabsorción controlada, pues es de biodegradación lenta y presenta buena osteoconductividad, siendo reemplazado lentamente por remodelación ósea hasta ser degradado completamente. El PMMA sufre una reacción exotérmica mayor que la de otros cementos, que estaría en relación con su efecto analgésico, mecanismo que aún no ha sido claramente dilucidado. Lo anterior, unido a la inmovilización de los fragmentos óseos de la fractura, explicaría su efecto terapéutico(1).

La literatura es controvertida en relación con el uso del procedimiento en vértebras de riesgo. Existen reportes que muestran que una fractura vertebral por compresión aumentaría 5 veces el riesgo de fractura de la vértebra adyacente(5); sin embargo, según algunas series, no sería posible determinar con suficiente precisión la vértebra propensa, por lo cual el rol de la cifoplastía aún no es claro(6). En un estudio reciente, Taneichi et al. evaluaron los factores de riesgo relacionados con fracturas por compresión en lesiones osteolíticas de causa metastásica, encontrando que en columna dorsal el tamaño tumoral y el compromiso de la articulación costovertebral son determinantes, mientras que en el caso de la columna toracolumbar y lumbar, el tamaño tumoral y el porcentaje de destrucción de los pedículos serían los factores determinantes(7). Sin embargo, estos criterios no han sido estudiados en fracturas por compresión de origen osteoporótico, que constituyen un amplio porcentaje de los casos.

Objetivo

El propósito del presente trabajo es describir la experiencia de nuestra institución en el procedimiento de cifoplastía percutanea con balón, realizado en fracturas por compresión de etiología no traumática en columna torácica y lumbar.

Material y Métodos

El compromiso vertebral fue evaluado, previo al procedimiento, mediante RM columna del segmento afectado. Algunos casos contaban a su vez con una evaluación previa del segmento afectado por tomografía computada. Sólo un paciente fue evaluado exclusivamente por tomografía computada, dado que la lesión fue detectada por una tomografía computada de abdomen, en la cual la imagen vertebral era compatible con un hemangioma intraóseo. La decisión de intervenir las vértebras afectadas fue tomada en conjunto por el equipo médico conformado por neurocirugía y radiología, de acuerdo a criterios clínicos e imaginológicos. Los criterios clínicos fueron basados fundamentalmente en la intensidad del dolor y la capacidad funcional que presentaba el paciente al momento de consultar, así como en la evaluación pre-anestésica. Mediante la RM fue posible descartar otras causas orgánicas del dolor, entre ellas, radi-culopatías o compresión medular, condiciones que representan contraindicaciones del procedimiento. Los criterios imaginológicos se basaron fundamentalmente en la presencia de una fractura vertebral por compresión, en ausencia de otras causas orgánicas de dolor espinal evidenciables por RM. En el caso del tratamiento de niveles múltiples, se intervinieron aquellas vértebras que presentaron fracturas por compresión vertebral.

El procedimiento fue realizado en un total de 25 vértebras en 10 pacientes, intervenidos entre marzo del 2007 y junio del 2008 en nuestro servicio. De ellos, 10 fueron realizados en columna dorsal y 15 en vértebras lumbares (Gráfico 1). El origen de las fracturas fue osteoporótico en 10 de los casos y tumoral en 15 de ellos: 14 metastásicos y un hemangioma intraóseo (Tabla 1).


Gráfico 1. Niveles intervenidos.


Todos los pacientes fueron ingresados para hospitalización y luego sometidos a anestesia general. El uso de este tipo de anestesia se fundamentó en obtener un mayor control de vía aérea, lo que se dificulta por la posición que debe adoptar el paciente para el procedimiento, así como en asegurar una completa analgesia durante éste. Se obtuvo consentimiento informado de todos ellos. El paciente se posicionó en decúbito prono y se marcaron los lugares de abordaje guiándose mediante visión radioscópica, usando un equipo angiógrafo General Electric, modelo Advantx LCV+ Positioner, año 2002, GE Millwaukee, USA. La técnica fue percutánea, a través de un abordaje extrapedicular en las vértebras torácicas superiores y transpediculara nivel lumbar y torácico inferior. Se obtuvo acceso bilateral a todas las vértebras tratadas. Se utilizaron agujas de acceso óseo Kyphon® 11 Gauge para ingresar a los cuerpos vertebrales, las que se insertaron de manera bilateral (Figura 1), creando orificios, hasta sobrepasar en 2 mm el plano del muro posterior. Las agujas de Kirschner (aguja guía) de Kyphon®, se insertaron luego a través de las agujas de acceso óseo avanzando 2 a 3 mm más allá de la punta, llegando a alcanzar el tercio anterior del cuerpo vertebral (Figura 2), luego de lo cual se retiraron las agujas de acceso. El sistema osteointroductor KyphX® utilizado por nosotros es un instrumento compuesto por una cánula y un estilete cilindrico, el cual se monta sobre la aguja guía, permitiendo un mayor avance, retirando a continuación las agujas guía en este momento. Se puede, opcionalmente, realizar una biopsia del hueso patológico en el cuerpo vertebral intervenido. En nuestro servicio se realizó biopsia de todos los niveles intervenidos. Luego, usando el taladro de precisión KyphX® se creó un espacio para la inserción de los balones. Puede también realizarse curetaje para ampliar esta cavidad a fin de facilitar la inserción de los balones. Los balones se insertaron y luego inflan de manera progresiva y simultánea. Estos contienen medio de contraste yodado en su interior (con una concentración de 300mg/ml) para facilitar su visualización, y están diseñados para trabajar a altas presiones de inflado (hasta 20,68 Bar/300 psi) para así permitir la reducción de la fractura, con el consiguiente aumento de la altura vertebral, al generar una cavidad mediante la compactación del hueso patológico y la reexpansión del cuerpo vertebral. Los balones utilizados en nuestro servicio son los KyphX Xpander®, y varían en volumen, entre 4 y 6 ml, con una longitud de 15 y 20 mm respectivamente, con distintos valores de presión y volumen máximos. La decisión del tipo de balón a emplear está determinada por el tamaño y morfología de la fractura vertebral. El proceso de inflado fue estrictamente monitoreado mediante visión radioscópica en planos anteroposterior y lateral (Figura 3), así como las presiones alcanzadas por los balones, las que son controladas continuamente. Ambos balones son inflados al mismo tiempo, creando un efecto en masa (Figura 4), y se detiene el proceso una vez que se alcanza la realineación de los platillos vertebrales o, en su defecto, la presión y/o volumen máximo de los balones empleados. Luego los balones son desinflados y retirados. Estos son luego reemplazados por dispositivos de relleno óseo KyphX® a través de los cuales se inyecta el PMMA a baja presión, gracias a la cavidad creada por el balón. En nuestra experiencia se utilizó cemento óseo KyphX® HV-R™. El cemento es espontáneamente radiopaco y tiene una alta viscosidad, con un tiempo de fraguado de 12 minutos pre inyección. Todo lo anterior permite un gran control del método y la estabilización precoz de los fragmentos óseos (Figuras 5 y 6), además de disminuir la incidencia de complicaciones debidas a extravasación de cemento.


Figura 1. Agujas de acceso óseo (11G) insertadas bilateralmente en el cuerpo vertebral L1, con agujas de Kirschner en su interior.


  Figura 2a. Visión radioscópica anteroposterior que muestra la inserción de una de las agujas de acceso.
  Figura 2b. Visión radioscópica lateral que muestra la inserción de una de las agujas de acceso.
  Figura 2c. Visión radioscópica de ambas agujas de acceso óseo con las agujas de Kirschner en su interior, en visión anteroposterior.


Figura 3a. Inserción de los balones de cifoplastía a través de las cánulas.
     
 
Figura 3b. Visión radioscópica del procedimiento en proyección lateral..   Figura 3c. Visión radioscópica del procedimiento en proyección anteroposterior.


  Figura 4. a: Visión radioscópica anteroposterior de los balones, con medio de contraste en su interior que permite su visualización durante el procedimiento, b. Visión radioscópica lateral de los balones.


  Figura 5. Visión radioscópica AP de L1 una vez finalizado el procedimiento.


Figura 6. Control 24 hrs post procedimiento del paciente intervenido a nivel de L1, quien previo al procedimiento se encontraba en reposo absoluto.

Resultados

El total de niveles intervenidos por paciente varió entre 1 y 5, con un promedio de 2.2 vértebras tratadas por procedimiento. Sólo un paciente fue intervenido 2 veces, la primera vez en 3 niveles lumbares y la segunda en 2 niveles torácicos.

El promedio de edad de los pacientes fue de 70.1 años. El rango de edad varió entre 58 y 97 años. Del total de 10 pacientes, 7 eran hombres (70%) y 3 mujeres (30%).

Los resultados de las biopsias de las muestras extraídas de los cuerpos vertebrales se exponen en el gráfico a continuación (Gráfico 2).


Gráfico 2. Resultados de biopsias obtenidas de las muestras extraídas.

La intensidad del dolor medida según la Escala Visual Análoga (EVA), antes y después del procedimiento, varió entre 4 y 7 niveles por paciente. El EVA de ingreso promedio fue de 7, y el de egreso de 1.2. La disminución del dolor fue en promedio 5.8 niveles por intervención (Gráfico 3). Asociado a lo anterior, se registraron cambios en los analgésicos requeridos antes y después del procedimiento, así como una mejoría en la capacidad funcional de los pacientes; esto último no fue evaluado dentro del estudio con una escala o encuesta objetiva dirigida. Sin embargo, se registró la evaluación funcional de acuerdo a lo relatado por el paciente en el control a las 24 horas post procedimiento.


Gráfico 3. Evaluación del dolor según EVA pre y post procedimiento para cada paciente (P).

Al evaluar los analgésicos en uso antes y después del procedimiento, 7 pacientes dejaron de requerir medicamentos, sólo 3 mantuvieron el tratamiento analgésico, 2 de ellos con AINES. Solo uno mantuvo sin cambios su esquema de tratamiento previo.

En cuanto a los cambios observados en la calidad de vida de los pacientes, 4 de los casos se encontraban previamente en reposo y reanudaron la deambulación post procedimiento; uno de ellos reinició su rehabilitación por accidente cerebro vascular (ACV) y 3 pacientes reanudaron su vida normal.

La técnica fue realizada satisfactoriamente en un 100% de los casos. No se observaron complicaciones relacionadas con la colocación del material instrumental. La extrusión de cemento se presentó en 7 niveles, correspondiente al 28% del total de los niveles intervenidos. En columna dorsal, hubo 3 casos de extravasación: intracanal, venosa y a la pared lateral del cuerpo vertebral tratado. A nivel lumbar, se presentaron 4 extravasaciones, 3 de ellas venosas y una al disco intervertebral. La posibilidad de embolia pulmonar por PMMA fue excluida en los controles tomográficos posteriores. Todos los casos fueron asintomáticos. No se presentaron complicaciones severas.

El período de seguimiento de los pacientes varió entre un máximo de 1 año y 5 meses, y un mínimo de 3 meses. Dentro de este período sólo una paciente fue intervenida por segunda vez, en el mes siguiente a la primera intervención. Inicialmente intervenida en 3 niveles lumbares, fue luego necesario realizar el procedimiento en 2 niveles torácicos.

Discusión

El procedimiento de cifoplastía, al igual que la vertebroplastía, es un tratamiento analgésico de las fracturas por compresión vertebral, y como tal, debe ser evaluado considerando la disminución del dolor como parámetro principal.

Los estudios hasta ahora publicados evalúan la eficacia del método a corto plazo. En éstos, se ha visto una reducción del dolor de 70 a 90% en series de vertebroplastía en fracturas por compresión secundarias a osteoporosis, así como una mejoría en cuanto a la calidad de vida de estos pacientes, lo cual ha sido evaluado con distintas escalas y encuestas(4,8). Los estudios hasta ahora efectuados en cifoplastía muestran resultados similares, tanto en el alivio del dolor como en la evaluación funcional(9). En un estudio multicéntrico realizado por Garfin et al, de 376 procedimientos de cifoplastía en fracturas osteoporóticas en 340 pacientes se encontró un alivio sintomático y mejoría funcional de 90%(10). En nuestra serie, la disminución evaluada según EVA mostró porcentajes de mejoría de entre 40 y 70%. Hubo 2 pacientes con valores mínimos de mejoría; que disminuyeron 4 niveles en EVA. De estos, uno presentaba una hernia de núcleo pulposo (HNP) no pesquisada anteriormente. A pesar del caso anteriormente descrito, la disminución promedio de EVA de la totalidad de los pacientes fue de 5.8 niveles, es decir, de aproximadamente un 58%. La razón de esta diferencia en la disminución del dolor podría estar en relación con la etiología de las fracturas. Las series estudiadas hasta ahora han incluido fracturas de etiología osteoporótica en su mayoría, las que en nuestro estudio corresponden a menos de un 50%. Asociado a lo anterior, la evaluación del dolor también podría estar influenciada por localizaciones metastásicas extraespinales, presentes en nuestro estudio.

En relación al alivio del dolor, se observaron cambios tanto en los analgésicos usados por los pacientes como en su calidad de vida. Al evaluar los analgésicos en uso antes y después del procedimiento, 7 pacientes dejaron de requerir medicamentos, previamente la totalidad de ellos estaba en tratamiento con opiáceos asociados a antiinflamatorios no esferoidales AINES. Sólo 3 casos mantuvieron tratamiento analgésico tras el procedimiento. Dos de ellos eran previamente usuarios de opioides y los cambios en sus requerimientos analgésicos permitieron un manejo efectivo post procedimiento sólo con AINES ocasionales. Sólo un paciente mantuvo el tratamiento previo; en este caso el paciente presentaba una neoplasia diseminada, con localizaciones extravertebrales de infiltración dolorosa, específicamente una lesión metastásica en el hombro.

Las complicaciones del procedimiento se relacionan principalmente con dos aspectos: la colocación del material instrumental durante el procedimiento con los posibles daños estructurales aparejados y, la extrusión de cemento fuera del cuerpo vertebral, con la consiguiente posibilidad de embolia pulmonar, fuga de cemento a venas perivertebrales y compresión nerviosa por cemento extravertebral. En nuestra serie sólo hubo complicaciones relacionadas con la extrusión de cemento. Nuestros resultados son similares a los que presentan las series hasta ahora reportadas, que muestran un rango que varía entre 8,6 y 33% en cifoplastía(1,10). Los porcentajes en vertebroplastía son superiores, y presentan mayor variabilidad, encontrándose esta complicación en 3 a 70% de los casos. Se plantea que estas diferencias se deben al uso de balones previo a la inyección de cemento, que permite la inyección a baja presión, lo cual diferencia además ambos métodos. En las series que consideran sólo fracturas secundarias a osteoporosis, estos porcentajes disminuyen entre 3 y 27%(1). Lo anterior podría deberse a la menor resistencia que presentan los cuerpos vertebrales infiltrados por tejido tumoral que influiría en mayor medida en la vertebroplastía, dada la necesidad de inyectar el cemento a alta presión. En nuestra serie, el 56% correspondía a etiología neoplásica, lo cual podría estar influyendo en los porcentajes de complicaciones encontrados.

En cuanto a la recurrencia de fracturas tras el procedimiento, le evidencia no es clara. En nuestra serie sólo una paciente fue intervenida por segunda vez, dentro del mes siguiente a la primera intervención. Inicialmente intervenida en 3 niveles lumbares; fue luego necesario realizar el procedimiento en 2 niveles torácicos. De acuerdo a la evidencia encontrada hasta ahora, no está claro aún el riesgo real de una nueva fractura por compresión en relación al procedimiento. Muchas series muestran fracturas por compresión en otras vértebras tras la realización de cifoplastía, sin poder descartarse en su etiología la misma patología de origen, causal de la primera intervención.

Conclusiones

Nuestra experiencia en cifoplastía con balón fue satisfactoria. El alivio del dolor en los pacientes intervenidos fue inmediato, con una marcada mejoría dentro de 24 horas post procedimiento. La totalidad de los pacientes reinició deambulación normal tras encontrarse en reposo absoluto, lo que determinó importantes cambios en su calidad de vida. Las complicaciones asociadas al procedimiento se presentaron en un porcentaje menor, siendo todos los casos asintomáticos.

 

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a_luza@hotmail.com

Trabajo recibido el 07 de agosto de 2009, aceptado para publicación el 10 de noviembre 2009.