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Revista chilena de radiología

versión On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. v.15 n.1 Santiago  2009

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082009000100007 

Revista Chilena de Radiología. Vol. 15 N° 1, 2009; 46-50.

NEURORRADIOLOGIA

 

ABSCESO EPIDURAL LUMBAR POST HERNIA DISCAL TRAUMÁTICA: CASO CLÍNICO

Lumbar epidural abscess secondary to traumatic disk herniation: A case report

 

Drs. Carlos Sajama l(1), Milán Munjin L(2), Bartolomé Marré P(2), Víctor Arriagada V(3), Alejandro Urzúa B(2).

1 Fellow de Cirugía de Columna, Servicio de Traumatología, Hospital del Trabajador de Santiago-Chile.
2 Equipo de Columna Vertebral, Servicio de Traumatología, Hospital del Trabajador de Santiago-Chile
3 SOREMA, Servicio de Radiología, Hospital del Trabajador de Santiago-Chile.

Dirección para correspondencia


Abstract: We report the case of a 42-year-old male patient presenting with trauma history and lumbar spine axial compression which caused a herniated nucleus pulposus at lumbar level, revealed through MRI. After a four-day evolution period, fever and laboratory alterations indicative otan infectious process appear without signs of neurologic involvement. Hemoculture was positive for Staphylococcus aureus and MRI showed the presence of a lumbar spinal abscess secondary to infected epidural hematoma. The patient was treated with antibiotics, being given ceftriaxone, metronidazol, and gentamicin as an initial theraphy switched subsecuently to cloxaciline and cefazoline, He showed a favourable evolution, completing a six-week period of endovenous treatment plus fourweeks receiving oral therapy The patient was discharged in good condition with no neurologic deficit.

Keyswords: Antibiotic treatment, Magnetic resonance imaging, Spinal epidural abscess, Traumatic herniated disc disease.


Resumen: Se presenta el caso de un hombre de 42 años con historia de trauma y compresión axial de la columna lumbar que originó una hernia de núcleo pulposo a nivel lumbar, demostrada mediante resonancia magnética. Al cuarto dta de evolución aparece fiebre y alteraciones de laboratorio concordantes con infección, sin signos de compromiso neurológico. El hemocultivo resulta positivo para staphylococcus aureus. La resonancia magnética demuestra presencia de absceso espinal lumbar, que impresiona secundario a hematoma epidural infectado. El paciente es tratado médicamente, con antibioticoterapia que incluye inicial mente ceftriaxona/ metronidazol/ gentamicina y posteriormente cloxacilina/cefazotina, con buena evolución, completando 6 semanas por vta endovenosa y 4 vta oral. Su evolución fue favorable, siendo dado de alta en buenas condiciones y sin déficit neurológico.

Palabras clave: Absceso epidural espinal, Hernia núcleo pulposo traumática, Resonancia magnética, Tratamiento antibiótico.


Caso Clínico

Paciente varón de 42 años, sin antecedentes mórbidos de importancia, que sufre accidente laboral mientras manejaba montacargas, al pasar sobre una roca con su vehículo, recibiendo un golpe y compresión axial en la región lumbar, después de lo cual queda con dolor en la zona mencionada.

Se hospitaliza y controla el dolor en forma médica, que remite parcialmente. Al cuarto dta presenta cuadro febril asociado a compromiso del estado general por lo que se realizó una resonancia magnética (RM) de columna lumbar, de la que no se dispone; que mostró hernia de núcleo pulposo (HNP) L5-S1 extruida central asociada a colección organizada del mismo espacio y compresión significativa del saco dural.

La evolución de los exámenes de laboratorio se muestra en la Tabla I. Inicialmente se observó VHS: 77 mm, PCR de 243,05 y leucocitos 4.600 con desviación a izquierda, iniciándose tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona, metronidazol y gentamicina; la fiebre cae a las 48 horas de iniciado el tratamiento antibiótico. En los hemocultivos se aisló staphylococcus aureus (SAMS) sensible a cloxacilina por lo que se modificó su tratamiento antibiótico a cloxacilina 2 g c/6 ev más cefazolina 1g c/8 ev, completando 20 dtas con este esquema.


A las tres semanas de iniciada su sintomatología, el paciente fue derivado a nuestro centro para manejo por equipo de columna. Se realizó nueva RM de columna lumbar (Figuras 1-7), demostrando imagen compatible con un absceso peridural posterior que al ser analizado en relación a las imágenes anteriores permitió plantear que inicialmente se trató de un hematoma en relación a HNP L5-S1 traumática, que posteriormente se infectó.


 
     
 
     
 
     

Se mantuvo el tratamiento antibiótico endovenoso, descartándose opción quirúrgica debido a que el paciente evolucionó afebril y asintomático desde el punto de vista neurológico, siendo dado de alta sin déficit neurológico, con parámetros inflamatorios en franca disminución al completar 6 semanas de tratamiento antibiótico endovenoso, con esquema oral de cefadroxilo 1 g c/12, por 4 semanas.

Discusión

La situación clínica e imaginológica de este caso, un absceso epidural espinal (AEE) con antecedente de una hernia del núcleo pulposo que habrta producido un hematoma peridural con posterior abscedación, no aparece publicada en la literatura.

Los AEE ocurren con una incidencia de 0,2 a 1,2 por 10.000 admisiones al año(14). Dentro de los factores predisponentes para esta patología se menciona la cirugía espinal reciente, trauma, inmuLa trtada clínica clásica de dolor, fiebre y déficit neurológico, se preséntaselo en 13% de los pacientes, lo que puede retardar el diagnóstico(8). La laminectomta descompresiva y debridación de los tejidos infectados debe efectuarse lo antes posible(9,10).

La diseminación por contigüidad de las bacterias al espacio epidural ocurre en un tercio de los casos y la hematógena en la mitad(11). Se ha descrito también origen en sitios distantes como focos dentales e infección de la piel o faringe(12,13). El germen más comúnmente encontrado es el staphylococcus aureus, presente en 2/3 de los casos(14,15).

Clínicamente, además de la trtada clásica, puede observarse meningismo, déficit neurológico desde paresia hasta plejia, además de disminución de sensibilidad y reflejos, o franca arreflexia(16).

En el laboratorio se observa leucocitosis en alrededor de 2/3 de los casos(9), la velocidad de sedimentación está elevada en 90% de los casos(17) y la PCR también se eleva(18-3).

En las imágenes, frente a la sospecha de infección espinal las radiograftas y la tomografta computada pueden comprobar destrucción ósea(19). La RM de columna con uso de gadolinio es el examen de elección para explorar la extensión longitudinal y paraespinal del absceso, dato imprescindible para planificar una cirugía(20). Es también el examen de elección para estudiar la mayor parte de la patología que afecta a la columna vertebral, tanto porque puede explorar largos segmentos del raquis como por su alta sensibilidad en detectar lesiones y capacidad para diferenciar estructuras tisulares en hueso y partes blandas, otorgando información acerca del estado morfoestructural de la esponjosa vertebral, elementos articulares, sistema ligamentoso muscular y discos intervertebrales.

Las protrusiones anómalas del disco son correctamente identificadas por la RM y muchas veces se puede reconocer la ruptura del complejo ligamentoso anular, sobre todo si se trata de hernias traumáticas, por el edema perifisural que presenta hiperintensidad en T2 con hiposeñal del restante complejo anular ligamentoso en un entorno de señal isointensa del tejido epidural. El tejido discal es hipointenso, lo que contrasta con la alta señal en T1 del tejido epidural.

Dependiendo del nivel de energta del trauma, se puede encontrar un disco extruído, con o sin fragmentación, en el contexto de una lesión con o sin daño osteoligamentoso. Cuando existe una luxofractura y como consecuencia una hernia traumática, no es extraño observar la presencia de sangre en el espacio epidural. Ello sucede en un impacto energético lo suficientemente alto como para provocar un estallido ligamentoso y brusca salida de material discal, con lesión del plexo venoso retrocorporal que está en íntima cercanta anatómica con el borde posterior del complejo ligamentoso anular. Este sistema venoso funciona con baja presión y cualquier lesión puede originar una efusión lenta, con bajo flujo de sangramiento y capacidad de autocontenerse.

Se sabe que en situaciones de estenosis canalicular, compresión canalicular por HNP y estados post quirúrgicos, pueden ocurrir microsangramientos en el espacio subaracnoídeo, que son causantes de trastornos en la barrera hemato-neural y en el tejido leptomeníngeo, que clínicamente pueden evidenciar efectos irritativos radiculares. Frente a traumas de alta energta, la presencia de sangrados macroscópicos en el espacio epidural, además del efecto químico irritante que origina, puede condicionar el desarrollo potencial de focos infecciosos, como complicación. La información que proporciona la RM permite un diagnóstico temprano y la posibilidad de instaurar un tratamiento antibiótico precoz, mejorando el pronóstico.

En el caso clínico presentado, no hay evidencias de fractura ni de lesión disruptiva ligamentosa posterior, pero existen signos de hernia traumática con disco fragmentado y disrupción del complejo anular ligamentoso. La segunda RM, efectuada varios dtas después de ocurrido el accidente, pone en evidencia una atenuación de la señal grasa epidural en secuencia T1 y un incremento de señal T2 en el disco extruido. La inyección de gadolinio refuerza en grado importante el espacio epidural y el tejido discal extruído, evidenciándose además un aspecto de colección con efecto de masa sobre el saco. Es claro que en esta etapa de evolución de las lesiones, la radiografta simple y la tomografta computada no aportan información suficiente para el manejo del paciente.

La evacuación temprana del absceso asociada a antibioticoterapia es el tratamiento de elección, aunque hay reportes de manejo con antibióticos(21,22) asociados o no a inmovilización(23). De los pacientes neurológicamente indemnes que se deterioran, el 86% ha sido tratado solamente con tratamiento antibióticos(10).

El tratamiento médico exclusivo se reserva para los pacientes con factores de riesgo prohibitivos, extensión céfalo-caudal amplia en el canal espinal, plejia completa por más de 3 dtas y aquellos neurológicamente indemnes con patógenos de sensibilidad probada(4,21,10).

El tratamiento quirúrgico permite tomar muestra para cultivos, realizar drenaje del absceso y debridar el tejido granulatorio, además de estabilizar cuando se requiere(24).

Dado que el staphylococcus aureus es el germen más frecuente, si se desconoce el agente causal se comienza con un esquema empírico y se modifica éste una vez que se obtiene el cultivo específico. La duración del tratamiento es de 3 a 4 semanas endovenoso, seguido de al menos 4 semanas vta oral(4,25); si existen evidencias de osteomelitis se debe completar 6 a 8 semanas de tratamiento endovenoso(26).

El pronóstico es fatal en aproximadamente 4 a 31 %(27), siendo mayor el riesgo en pacientes añosos y en aquellos con parálisis completa antes de la cirugía. Los pacientes con déficit neurológico severo raramente mejoran, aún con tratamiento quirúrgico dentro de 6 a 12 horas de comenzado el cuadro clínico.

En el caso presentado, el diagnóstico se efectuó oportunamente en base a sospecha clínica, hallazgos en RM de columna lumbar y alteraciones de laboratorio, seguido de aislamiento temprano de staphylococcus aureus sensible. Las buenas condiciones generales y neurológicas del paciente, sumadas a una buena respuesta a la terapia antibiótica, permitieron el tratamiento médico de este paciente, sin complicaciones ni secuelas.

 

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Correspondencia:

Dr. Carlos Sajama I.
csajama@gmail.com

Trabajo recibido el 25 de junio de 2008, aceptado para publicación el 20 de enero 2009.