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Revista chilena de radiología

versión On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. v.15 n.1 Santiago  2009

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082009000100005 

Revista Chilena de Radiología. Vol. 15 N°1, año 2009; 31-38.

ABDOMEN

 

MASAS SUPRARRENALES: EVALUACIÓN POR TOMOGRAFIA COMPUTADA Y RESONANCIA MAGNÉTICA

SUPRARENAL MASSES: EVALUATION THROUGH COMPUTED TOMOGRAPHY AND MAGNETIC RESONANCE IMAGING

 

Dres. Andrés O'Brien S(1), Roberto Oyanedel Q(1), Alvaro Huete G(1), Francisco Cruz 0(1), Christine Menias 0(2).

1.Departamento de Radiología. Pontificia Universidad Católica de Chile.
2.Departamento de Radiología. Mallinckrodt Institute of Radiology. Washington University. St Louis. USA.

Dirección para correspondencia


Abstract: Despite being small, suprarenal glands constitute a frequent milieu for diseases, since some type of gland anomaly can be present in 9% of the population. Because of the increasing massive use of computed tomography and magnetic resonance imaging, damage detection at this level has been incremented. The usefulness of these techniques lies not only in their ability in timely and accurate detection oflesions butalso in the characterization ofthem, distinguishing benign from malignant masses. Nevertheless, sometimes it is not possible to determine their nature and therefore complementan/imaging techniques such as possitron emission tomography or even a biopsymust be performed to reach a conclusive diagnosis. At the end of our revisión we propose an action algorithm for assessing suprarenal damages.

Keywords: Computed Tomography, Magnetic resonance imaging, Masses, Suprarenal glands.


Resumen: Las glándulas suprarrenales, a pesar de ser pequeñas, son sitio frecuente de enfermedad, presentando algún tipo de alteración en el 9% de la población. Con el uso cada vez más masivo de la tomografía computada y de la resonancia magnética, ha aumentado la detección de lesiones a este nivel. El rol de estas modalidades no sólo radica en la detección de las lesiones sino que también en la caracterización de éstas, diferenciándolas en benignas o malignas. Sin embargo, en ocasiones no es posible determinar su naturaleza, por lo que debe recurrirse a exámenes complementarios como la tomografía de emisión de positrones, o incluso la biopsia, para llegara un diagnóstico definitivo. Al final de la revisión, proponemos un algoritmo de acción para la evaluación de las lesiones suprarrenales.

Palabras clave: Glándulas suprarrenales, masas, tomografía computada, resonancia magnética.


Introducción

Las glándulas suprarrenales son pequeñas y se localizan, tal como su nombre lo indica, por encima y adyacente a ambos ríñones. Tienen forma de Y, V o T invertidas y pesan aproximadamente 5 gramos cada una. La corteza suprarrenal secreta cortisol, aldosterona y andrógenos; la médula secreta epinefrina y norepinefrina.

Son sitios frecuentes de enfermedad, presentando algún tipo de alteración en el 9% de la población(1,2,3). Su detección ha aumentado significativamente con el uso cada vez más frecuente de la tomografía computada (TC) y resonancia magnética (RM), en las que muchas de estas lesiones son detectadas en forma incidental. El rol de la TC y RM no sólo está en la detección, sino que también en la caracterización de las lesiones, diferenciando benignas de malignas y determinando el diagnóstico definitivo en muchas de ellas(4). Las lesiones más comunes son el adenoma y las metástasis, siendo el adenoma la patología más frecuente en los pacientes sin antecedente neoplásico. Además de éstas, a nivel suprarenal se pueden encontrar feocromocitomas, carcinomas, linfomas, mielolipomas, quistes y pseudoquistes, hemangiomas y hematomas, entre otros(5).

En caso de sospecha de lesión hiperfuncionante, como aldosteronoma o feocromocitoma, se debe realizar primero un tamizaje bioquímico con el fin de determinar si hay exceso de aldosterona o catecolaminas, respectivamente, seguido de TC o RM para localizar la lesión(4).

Modalidades de imagen

Las masas suprarrenales pueden ser detectadas mediante ultrasonido (US), TC, RM, cintigrafía y tomografía de emisión de positrones (PET). En esta revisión nos referiremos principalmente a TC y RM.

Tomografia computada

Es la modalidad primaria en la detección y caracterización de masas suprarrenales(4). Dentro de sus ventajas se incluyen: alta disponibilidad, rapidez y excelente resolución espacial, especialmente con tomógrafos de múltiples detectores. Las desventajas incluyen el uso de radiación ionizante y contraste yodado endovenoso, además de menor resolución por contraste si se la compara con la RM.

Para una adecuada visualización de las glándulas suprarrenales, la colimación debe de ser de 2,5 a 3 mm, o bien de 5 mm en TC multicorte, reconstruíble a 2,5 mm. Primero se realizan cortes sin contraste para evaluar la densidad de la lesión y, dependiendo de este resultado, posteriormente se realizan cortes axiales con contraste en fases portovenosa (aproximadamente 60-70 segundos postcontraste) y tardía (10 minutos postcontraste)(6); luego se calcula el porcentaje de lavado de contraste (washout) de acuerdo a la siguiente fórmula:

En general, para diferenciar lesiones benignas de malignas debe considerarse el tamaño, estabilidad del tamaño, forma, contornos, densidad y homogeneidad. Son signos sospechosos de malignidad: tamaño mayor a 4 cm, cambio de éste en controles sucesivos, bordes irregulares y densidad heterogénea,

Resonancia magnética

Es utilizada como modalidad de segunda línea, si los resultados de la TC no son diagnósticos. También se utiliza como modalidad primaria, en casos de hallazgo incidental en RM solicitada por otra causa.

Las ventajas de este método incluyen una alta resolución por contraste, alto rendimiento en la diferenciación de lesiones benignas de malignas, capacidad multiplanar inherente y ausencia de radiación ionizante y contraste yodado. Las desventajas son: tiempo de examen, costos y baja disponibilidad, así como también una menor resolución espacial.

Las secuencias sugeridas son: T2 HASTE o RARE (rapid acquisition with relaxation enhancement) coronal y axial, T2 axial con saturación grasa, T1 gradiente "en fase" y "fuera de fase" axial y coronal, e imágenes ponderadas en T1 con saturación grasa pre y postcontraste con gadolinio en 4 fases (VIBE: volumetric interpolated breath-hold examination)(1).

Masas Suprarrenales

Adenomas

Constituyen un hallazgo común en TC y RM y se ha encontrado en el 3% de autopsias(57) son pequeños, no funcionantes, en pacientes asinto-máticos, y corresponden a un hallazgo incidental. Una minoría de adenomas son hiperfuncionantes, responsables de trastornos endocrinos como los síndromes de Cushing (exceso de glucocorticoides) o de Conn (hiperaldosteronismo), en que los adenomas suprarrenales representan un 20% y un 80% de éstos, respectivamente.

Esta lesión se caracteriza histológicamente por la presencia de células claras con abundante lípido intracitoplasmático (grasa microscópica) separado por tejido fibrovascular. Esta característica es la que permite caracterizarlos por TC y RM(8).

A la TC, los adenomas son lesiones bien delimitadas, de bordes regulares, menores a 3 cm, homogéneos e hipodensos en relación al parénqui-ma hepático, en los cortes sin contraste (Figura 1). Esta hipodensidad se debe a la presencia de tejido adiposo microscópico. Una lesión suprarenal con densidad menor a 0 Unidades Hounsfield (UH) en una TC no contrastada, es específica de adenoma en un 100%; sin embargo, la sensibilidad es de sólo un 47%(9). En un estudio realizado por Boland y col(10), un umbral de 10 UH presentaba una especificidad y sensibilidad de 98% y 71% respectivamente. Cuando se mide la densidad, la región de interés debe cubrir la mayor superficie posible de la lesión. Una segunda característica de los adenomas,de suma importancia, es que captan y lavan rápidamente el contraste endovenoso, a diferencia de las metástasis, que lavan lentamente el contraste. De ésto se desprenden dos nuevas mediciones necesarias: la del valor absoluto de densidad en fase tardía (10 minutos), que debe ser menor a 30 UH en los adenomas (poco sensible) (11) y el porcentaje de lavado del contraste, que es mayor a 50% en los adenomas, lo que es altamente sensible y específico(12) (Figura 2 a, b y c).



En RM, los adenomas presentan intensidad de señal similar a la glándula normal, en especial en secuencias ponderadas en T2, a diferencia de los carcinomas y metástasis, que presentan hiperseñal en T2 por su mayor contenido de agua. Sin embargo, la secuencia más relevante es la que se basa en la presencia de contenido lipídico intracitoplasmático en los adenomas, que es el "chemical shift" o "cambio químico". Esta técnica consiste en dos adquisiciones ponderadas en T1, con tiempos de eco diferentes, una en que los protones localizados en el agua y en la grasa están en fase, y otra en que estos protones están desfasados. En secuencia "fuera de fase" hay una significativa caída de intensidad de señal de los adenomas (mayoral 20%), en comparación con la intensidad que presentan en la secuencia "en fase"(1,13,14) (Figura 3 a y b). Este es el método más sensible para diferenciar adenomas de metástasis, con sensibilidad de 81 a 100% y especificidad de 94 a 100%(15).


Metástasis

Es la lesión maligna más común de las glándulas suprarrenales, siendo éste el cuarto sitio más frecuente de metástasis en el cuerpo, a pesar del tamaño de estas glándulas. En autopsias, se ha encontrado micrometástasis en 27% de pacientes con tumores malignos epiteliales(16). Neoplasias primarias que metastizan frecuentemente a las glándulas suprarrenales provienen de pulmón (Figura 4 a y b), mama, riñon (Figura 5), intestino y páncreas. El melanoma es un tumor poco frecuente, que también metastiza a estos órganos (Figura 6).



Las metástasis son frecuentemente bilaterales, de mayor tamaño que los adenomas, heterogéneas y de contornos irregulares. A la TC, en general sin contraste presentan una densidad mayor a 10 UH, con un lavado post contraste menor al 50%. A la RM, son hipo e hiperintensos en secuencias ponderadas en T1 y T2 respectivamente, sin significativa caída de señal en secuencia T1 "fuera de fase". Sin embargo, un adenoma atípico puede presentar estas mismas características, por lo que en muchos casos, para el diagnóstico definitivo se debe realizar un PET o biopsia .

Feocromocitoma

Tumor raro, secretor de catecolaminas, originado del tejido neuroectodérmico de la médula suprarrenal. Los síntomas derivados de este tumor son secundarios al exceso de epinefrina y norepinefrina; entre éstos se incluyen la hipertensión arterial episódica, cefalea, ansiedad y palpitaciones. La solución es la resección quirúrgica. Ha sido llamado el tumor de los 10%s:

• 10% bilaterales
• 10% extraadrenales
• 10% malignos
• 10% en niños
• 10% asociado a síndromes, como neoplasias endocrinas múltiples NA y III, síndrome de Von Hippel Lindau y neurofibromatosis(1,5).

El diagnóstico es clínico y de laboratorio (elevación de catecolaminas plasmáticas y urinarias) y por otro lado imaginológico, ya sea por TC o RM, que presentan un rendimiento similar en la detección de estos tumores en las glándulas suprarrenales(17).

Los feocromocitomas por lo general miden entre 2 y 5 cm, son hipervasculares y presentan abundante líquido, muchos de ellos con áreas quísticas en su interior. A la RM son hipointensos en secuencias ponderadas en T1 y marcadamente hiperintensos en secuencias ponderadas en T2 (Figura 7 a, b y c).


Cuando se localizan en situación extraadrenal se denominan paragangliomas y deben buscarse caudal al origen de la arteria mesentérica inferior o adyacente a la bifurcación aórtica (Figura 8 a y b).


Carcinoma suprarrenal

Tumor raro (1 en 1.000.000), originado de la corteza suprarrenal, en general entre la cuarta y séptima décadas de la vida. Es hiperfuncionante en un 40% de los casos, manifestándose más comúnmente como síndrome de Cushing(18). Puede presentarse con dolor abdominal y masa palpable.

Al diagnóstico, el tumor es grande, en general mayor a 6 cm, alcanzando en algunos casos hasta 20 cm(1). Son heterogéneos en TC y RM, con áreas de necrosis y hemorragia (hipodensas a la TC, hiperin-tensas en T1 y T2 a la RM), con contraste endovenoso refuerzan en forma nodular, con lavado de contraste lento (Figura 9 a y b). Calcifican en un 30%; puede observarse invasión directa de órganos vecinos, de la vena renal y vena cava inferior. Además, pueden observarse adenopatías y metástasis a distancia, como por ejemplo en pulmón.


Mielolipoma

Tumor benigno poco frecuente, compuesto por tejido adiposo maduro y hematopoiético. La mayoría son descubiertos en forma incidental; en ocasiones pueden sangrar.

Su característica principal, que determina el diagnóstico por TC o RM, es la presencia de grasa macroscópica. A la TC, se identifican áreas de marcada hipodensidad (< a -10 UH), mezcladas con áreas de mayor densidad (componente hematopoiético) (Figura 10 a y b).


A la RM, el componente graso es hiperintenso en secuencias ponderadas en T1, con señal intermedia en T2 y significativa caída de señal en secuencias T1 o T2 con saturación grasa (Figura 11 a y b).


Linfoma

El compromiso por esta enfermedad es poco frecuente, siendo en la mayoría de los casos del tipo no-Hodgkin. De los pacientes con linfoma no-Hodgkin, el 4% presentaron compromiso suprarrenal(19) y en estos casos, usualmente el diagnóstico ya se había establecido. En TC y RM se manifiesta como engrasamiento glandular difuso o nodular y en un 50% de los casos es bilateral (Figura 12).


Lesiones quísticas

Son poco comunes, demostrándose en el 0,1% de las autopsias. Usualmente son asintomáticas, y ocurren preferentemente entre la tercera y quinta década de la vida. Pueden asociarse a dolor o masa palpable, cuando son muy grandes. Se dividen en cuatro subtipos:

• Quistes revestidos de endotelio (40%)
• Pseudoquistes (posthemorragia) (39%)
• Quistes parasitarios
• Quistes revestidos de epitelio

Los quistes revestidos de endotelio son simples, hipodensos a la TC, hipointensos en T1 e hiperinten-sos en T2, sin refuerzo con contraste ni componente sólido (Figura 13).


Hematomas

Ocurren en relación a trauma, en especial cuando hay compromiso del lóbulo hepático derecho y compresión directa de la glándula suprarrenal ipsilateral contra la columna. También pueden ser visualizados en el contexto de trombosis de vena suprarrenal, hipotensión y shock. A la TC la lesión es espontáneamente hiperdensa, sin refuerzo significativo tras la administración de contraste (Figura 14 a y b). La RM es la modalidad más sensible y específica; la señal de la lesión varía con la temporalidad del hematoma, sin embargo, por lo general la lesión es hiperintensa en T1 e hipointensa en T2, sin refuerzo significativo con gadolinio.


Si no es posible determinar la naturaleza benigna o maligna de una lesión mediante TC o RM, quedan tres alternativas:

• Puede realizarse un PET para evaluar el grado de actividad metabólica (a mayor metabolismo de la lesión, mayor probablilidad de malignidad).
• Una segunda alternativa, más conservadora, es controlar la lesión en 3-6 meses.
• Una tercera posibilidad es realizar una biopsia percutánea bajo TC, con el paciente en decúbito lateral hacia el lado de la lesión con el fin de disminuir el riesgo de neumotorax (Figura 15). Presenta una baja tasa de complicaciones (3%), y un alto rendimiento(20). En nuestro centro utilizamos una aguja 18 G trucut acoplada a sistema coaxial.


Finalmente, proponemos un algoritmo de acción en relación a la detección de nodulos o masas suprarrenales (Figura 16).


En conclusión, la TC y RM son modalidades de alto rendimiento en la detección y caracterización de lesiones suprarrenales, logrando llegar al diagnóstico definitivo en la mayoría de los casos.

 

Bibliografía

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Correspondencia:

Dr. Andrés O'Brien S.
Departamento de Radiología.
Pontificia Universidad Católica de Chile.
Marcoleta 367. obrienandres@yahoo.com

Trabajo recibido el 20 de octubre de 2008, aceptado para publicación el 20 de enero 2009.