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Revista chilena de radiología

versión On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. v.15 n.1 Santiago  2009

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082009000100004 

Revista Chilena de Radiología. Vol. 15 N°1, año 2009; 19-27.

ABDOMEN

 

UTILIDAD DEL ULTRASONIDO TRANSRECTAL SIN BALÓN EN LA ESTADIFICACION PREOPERATORIA DEL CÁNCER RECTAL

USEFULNESS OF THE ENDORECTAL ULTRASOUND WITHOUT BALLOON IN PREOPERATIVE STAGING OF RECTAL CANCER

 

Drs. Lesly Solís A(1), Raquel Pérez G(2), Osyari Ipsán M(3), Ariel Gonzáles L(1).

1. Especialista de 1er Grado en Imaginología y Profesor/a Instructor/a de Imaginología del Hospital Universitario "Dr Carlos J. Finlay". Ciudad de La Habana - Cuba.
2. Especialista de 1er Grado en Imaginología y Profesora Auxiliar de Imaginología del Hospital Universitario "Dr Carlos J. Finlay". Ciudad de La Habana - Cuba.
3. Especialista de 1er grado en Coloproctología y Profesor Instructor de Coloproctología del Hospital Universitario "Dr Carlos J. Finlay". Ciudad de La Habana - Cuba.

Dirección para correspondencia


Abstract: Objective: To determine the usefulness of Endorectal Ultrasound (ERUS) without balloon in preo-perative staging of malignant rectal tumors. Method: From July 2003 to July 2007 a study was performed in 57 patients diagnosed with cáncer of the rectum, who underwent preoperative staging by transrectal ultrasonography to be subsequently compared with an anatomopathologic analysis ofthe surgical sample. Results: US staging according to degrees of invasión (T-stage) was coincident in 87,7 per cent with the anatomopathologic staging. Sensitivity and specifi-city valúes were 0,80 and 0,92 per cent respectively for UT2,while 0,94 and 0,81 per cent, respectively, for UT3. According to regional lymph nodes spread (N-stage), it exhibited a coincidence of 78,9 per cent; sensitivity was 0,82 per cent and specificity was 0,74 per cent for UNO; while sensitivity and specificity reached values of 0,74 and 0,82 per cent, respectively, for UN1. Conclusión: Endorectal US without balloon has proved to be useful in the preoperative staging of malignant rectal tumors.

Keywords: Colorectal cancer, Endorectal ultrasound without balloon, Preoperative staging.


Resumen: Objetivos: Determinar la utilidad del ultrasonido transrectal sin balón (USTRsb) en la estadificación preoperatoria del cáncer rectal. Método: Estudiamos 57 pacientes con diagnóstico de cáncer rectal desde julio 2003 a Julio 2007, a los que se les realizó estadificación preoperatoria por ultrasonido transrectal y anatomopatológico por medio del examen de la pieza quirúrgica. Resultados: La estadificación ultrasonográfica según grado de invasión tumoral coincidió con la anatomopatológica en el 87,7 % ; la sensibilidad y especificidad fue 0,80 y 0,92 para los UT2 y 0,94 y 0,81 para los UT3. Según la invasión de ganglios linfáticos regionales, la coincidencia fue 78,9 % ; la sensibilidad y especificidad fue 0,82 y 0,74 para los UNO y 0,74 y 0,82para los UN1. Conclusión: El USTRsb fue útil en la estadificación preoperatoria del cáncer rectal.

Palabras clave: Cáncer rectal, Estadificación preoperatoria, Ultrasonido transrectal sin balón.


Introducción

El cáncer colorrectal es el tumor más común del tubo digestivo en el mundo desarrollado, siendo el recto el sitio más afectado(14). Es el tercer cáncer que se diagnostica con más frecuencia en Estados Unidos, Europa y Cuba(5-8). Es la segunda causa de muerte por cáncer en los países industrializados y en nuestro país constituye la tercera(5,6,9-14). El tratamiento y el pronóstico dependen de un adecuado diagnóstico. Por estas razones, es necesaria la realización de una adecuada estadificación preoperatoria; con este fin se emplea el ultrasonido (US) transrectal.

En la actualidad, la mejor imagen ecográfica del recto es generada por un transductor radial de 360° que permite ver la circunferencia entera del recto, por medio de un transductor rotatorio mecánico. Dicho transductor está cubierto por un balón lleno de agua para lograr un contacto acústico adecuado, o sea obtener imágenes sin artefactos creados por la presencia de aire en la luz rectal, y además lograr la distensión del recto(15-19). En nuestra institución no contamos con este tipo de transductor; sólo tenemos los convencionales que se usan indistintamente para la realización de US transvaginales y transrectales, especialmente para el estudio de la próstata. Por esta razón, decidimos realizar esta investigación con el propósito de evaluar la utilidad del US transrectal sin balón (USTRsb) en la estad ifi cae ion preoperatoria de cáncer rectal, mediante la comprobación anato-mopatológica postquirúrgica. En este sentido, nos planteamos como problema científico evaluar si el USTRsb permite en nuestro medio la estad ifi cae ion certera del cáncer rectal.

Material y método

Se realizó un estudio descriptivo con diseño prospectivo desde julio del año 2003 a julio del año 2007 en 57 pacientes con diagnóstico de cáncer rectal, obtenido por anamnesis, examen físico incluyendo examen digital del recto y, rectosigmoidoscopía con toma de biopsia. Los casos estudiados fueron pacientes ingresados en la sala de coloproctología o provenientes de la consulta externa de este servicio en el Hospital "Dr. Carlos J. Finlay". Se excluyeron del estudio los casos que recibieron radioterapia preoperatoria y aquellos con metástasis hepáticas.

Se les realizó a cada uno un estudio ultrasonográ-fico transabdominal y posteriormente uno transrectal, empleando indistintamente dos equipos de tiempo real sectorial, uno de ellos marca MEDISON, modelo SONOACE 6000 y el otro ALOKA, modelo Pro Sound SSD-a5, ambos con transductores multifrecuencia de 3-5 MHz, convexo para el primer estudio y transrectal sin balón de 6,5 MHz en el caso del MEDISON y multifrecuencia de 5-7,5 MHz, también sin balón en el caso del ALOKA, para el segundo examen.

A través del US transabdominal se exploraron todos los órganos abdominales en busca de posibles metástasis, característica de especial interés, al ser considerada una condición excluyente del estudio. Para el US transrectal fue necesario retención parcial de orina de no menos de 2 horas, se acostó al paciente en posición de Sims, de espaldas al examinador, y se procedió a realizar la ultrasonograf ía, logrando así examinar la pared rectal, la cual se visualizó ultrasonográficamente como una estructura de 4 capas (dos bandas hipoecogénicas alternando con dos bandas hiperecogénicas) (Figura 1a):

• 1a: Hipoecogénica (mucosa)
• 2a: Hiperecogénica (submucosa)
• 3a: Hipoecogénica (muscular propia)
• 4a: Hiperecogénica (grasa perirrectal o serosa)

Cuando se usan transductores con balón, el tejido rectal se define como 5 anillos circulares o sea, como una estructura de 5 capas en lugar de 4, siendo la primera hiperecogénica en relación con la interfase del agua (balón) y la mucosa; el resto de las capas son similares(15,17,18,20,21) (Figura 1 b).


Se recorrió cuidadosamente el recto hasta ubicar el tumor, explorándose en todos los cortes y además con Doppler color, describiéndose sus características, haciendo énfasis en determinar la indemnidad o invasión de la capa muscular así como progresión de la enfermedad a las estructuras adyacentes y la existencia de adenomegalias perirrectales. Considerando estas características, se procedió a estadificarlo ultrasono-gráficamente en cuatro estadios equivalentes a los de la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) y a los del American Joint Committee on Cáncer (AJCC) según el sistema TNM (donde T es la extensión del tumor, N son los ganglios linfáticos regionales y M las metástasis), que actualmente es el método más usado y recomendado(15,22,27). Esta clasificación fue empleada por primera vez en el 1985, porHildebrandt y Feifel, quienes sugirieron el uso del prefijo "U" para denotar la estadificación ultrasonográfica(17).

Clasificación ultrasonográfica por USTR (U) según TNM (6ta edición, 2002)(26):

Categoría UT - Tumor Primario

• UT1: Tumor limitado a mucosa y a submucosa
• UT2: Tumor que invade muscular propia (tercera capa hipoecogénica, la cual puede estar engrosada y distorsionada pero la más externa está intacta)
• UT3: Tumor que sobrepasa muscular propia e invade la grasa perivisceral (subserosa o el tejido perirrectal no peritonealizado) (rotura de la última línea hiperecogénica por invasión del tumor)
• UT4: Tumor que invade directamente (a través de la serosa) otros órganos o estructuras adyacentes (próstata, vesículas seminales, vejiga, vagina, útero)

Categoría UN - Ganglios linfáticos regionales

• UNO: Ausencia de metástasis ganglionares
• UT2: Tumor que invade muscular propia (tercera capa hipoecogénica, la cual puede estar engrosada y distorsionada pero la más UN1: Presencia de metástasis ganglionares

En todos los casos se correlacionó la estadifi-cación ecográfica con la anatomopatológica, que se obtuvo a partir del examen de la pieza quirúrgica, clasificándose según el sistema TNM de la siguiente manera:

Estadificación anatomopatológica (P) según TNM (6ta edición, 2002)(26).

Categoría PT - Tumor rectal

• PT1 = UT1
• PT2 = UT2
• PT3 = UT3
• PT4 = UT4

Categoría PN - Ganglios linfáticos regionales

• PN0 = UN0
• PN1=UN1

Se utilizó distribución de frecuencias, calculando el porcentaje. Además se usó el método del valor predictivo, determinando sensibilidad y especificidad del USTRsb, utilizando como regla de oro los resultados anatomopatológicos de la pieza quirúrgica.

Resultados

Estudiamos 57 pacientes con diagnóstico de cáncer de recto, con edades comprendidas entre 42 y 85 años y con una media de 65,3 años, a los que se les realizó estadificación preoperatoria, ultrasono-gráfica y anatomopatológica; de ellos el grupo más afectado fue el de 60 - 69 años seguido por el de 70 - 79, perteneciendo el 59,6 % al sexo masculino. El cáncer rectal se visualizó ultrasonográficamente en la totalidad de los pacientes(57) como una imagen de baja ecogenicidad, heterogénea, de contornos mal definidos e irregulares, vascularizada. El tumor invadió en todos los casos la capa muscular de la pared rectal y en 38 (66,7 % ) de ellos la grasa perirrectal sin afectación de los órganos adyacentes, observándose presencia de ganglios linfáticos regionales hipoecoicos o hipoecogénicos en 21 de los 57 pacientes estudiados. Solamente en 1 de los pacientes la imagen ecográfica del tumor evidenció calcificaciones. En la mayoría de los casos estudiados, el tumor se localizó en el tercio superior del recto (49,1 % ), seguido por el tercio medio (31,6 % ). Con relación a la luz del órgano, la ubicación más frecuente fue la pared anterior (33,3 % ), seguida de la lateral izquierda (26,3 % ). Según la estadificación ultrasonográfica preoperatoria, en relación con el nivel de invasión tumoral de la pared rectal encontramos 19 (33,3 % ) casos correspondientes al estadio UT2 y 38 (66,7 % ) al UT3. Basado en la estadificación ultrasonográfica, no encontramos pacientes con tumor limitado a la mucosa y a la submucosa (UT1), ni con invasión de estructuras adyacentes (UT4). En relación con la invasión tumoral de los ganglios linfáticos regionales, visualizamos adenomegalias perirrectales en 21 pacientes (36,8 % ) (UN1).

La coincidencia entre la estadificación ultrasonográfica y la anatomopatológica del nivel de invasión tumoral de la pared rectal fue correcta en un 87,7 % de los casos, con una precisión del 84,2 % para los UT2 (Figura 2) y del 89,5 % para los UT3 (Figura 3), sobrestimándose un 8,8 % y subestimándose un 3,5 % . La certeza global con relación a la coincidencia entre la estadificación de la invasión tumoral de los ganglios linfáticos regionales por USTRsb y el examen anatomo-patológico, fue del 78,9 % (Figura 4), con una precisión del 86,1 % para el grupo de los ganglios negativos y del 66,7 % para el de los ganglios positivos, con una sobrestimación del 12,3 % y una subestimación del 8,8 % . La sensibilidad y la especificidad del USTRsb en la estadificación de esta neoplasia, según el grado de invasión tumoral de la pared rectal, fue de 0,80 y 0,92 respectivamente para los UT2, y de 0,94 y 0,81 para los UT3. La sensibilidad y la especificidad del USTRsb en la estadificación de esta neoplasia en relación con la invasión de los ganglios linfáticos regionales fue de 0,82 y 0,74 respectivamente para los UNO, y de 0,74 y 0,82 para los UN1.




 

Discusión

Nuestra certeza global según el grado de invasión tumoral de la pared rectal es similar a la encontrada en la mayoría de los estudios publicados en relación al tema, empleando transductores con balón para su determinación, algunos de los cuales se exponen en la Tabla I.


Estos estudios, realizados desde el año 1983 hasta la fecha, ponen de manifiesto la alta confia-bilidad del US transrectal con balón (USTRcb) en el diagnóstico de la extensión de esta neoplasia. Nuestros resultados demuestran que el USTRsb es tan eficiente como el USTRcb. El principal problema de ambos deriva de que a menudo estas neoplasias presentan un importante componente inflamatorio, que con este método no se puede diferenciar del tejido tumoral y conlleva a la sobrestadificación de los tumores T2. De la misma forma, también se puede realizar infraestadificación de la lesión al ser incapaz de identificar focos microscópicos de invasión tumoral(39,18).

Nuestros resultados se basan en una serie sesgada que no incluye tumores en estadio UT1 y UT4, siendo posible que su inclusión modificara la certeza diagnóstica, pues algunos autores como Carlos Belmonte Montes(16), Yu B y cols, del Departamento de Cirugía del Hospital General Militar de Beijing, China y Julio García Aguilar y cols, pertenecientes al Departamento de Cirugía de la Universidad Minnesota y al Centro de Cáncer de Minnesota, EUA(32), plantearon que el margen de error es especialmente elevado en los tumores localizados en la pared rectal (T1, T2), pero que diferencia con bastante precisión los cánceres limitados a la pared (T1, T2) de los que invaden la grasa perirrectal (T3, T4), lo cual coincide con nuestros resultados en cuanto a distinguir los tumores intramurales (T2) de los transmurales (T3). Esto es clínicamente relevante porque en nuestro medio, los primeros (T2) de acuerdo a su localiza-ción, tamaño y ausencia o presencia ecográfica de adenopatías regionales, pueden ser subsidiarios a excisión local, mientras que los segundos se tratan con cirugía radical(16,17,40-43). Sin embargo, otros estudios como por ejemplo el realizado por el Dr. Jorge Arias en un centro privado de Cirugía y Coloproctología de Argentina(15) y otro efectuado por M. Sailer y cols del Hospital Quirúrgico y la Universidad de Wurzburg de Alemania(29) concluyeron que el porcentaje de aciertos es mayor en los estadios iniciales (T1, T2), y que la mayor dificultad radica en diferenciar los UT2 de los UT3, porque la mayoría de los UT2 se sobreestadifican, siendo entonces lo más difícil distinguir los tumores limitados a la muscular de los que la sobrepasan, esto también coincide con lo observado en nuestra investigación, pues sobreestadificamos cuatro UT2 como UT3, lo que disminuyó la certeza diagnóstica para los UT2 (84,2 % ) con respecto a los UT3 (89,5 % ). En cambio, Roger J. Detry y cols del Hospital Universitario ST-Luc de Bruselas, Bélgica dijeron que la diferenciación global entre los tumores T1 y T2/3, por una parte, y entre los T1/2 y T3, por otra, fue similar sin encontrarse diferencias significativas(28).

Los errores del USTR con y sin balón en la determinación de la penetración en la pared rectal puede deberse también a la poca experiencia del operador(16,32,40). Además, la localización del tumor (cuanto más distal, más difícil) es otro factor que influye a la hora de alcanzar un diagnóstico correcto(39).

La precisión diagnóstica con relación a la invasión tumoral de los ganglios linfáticos regionales también fue semejante a lo reportado por la mayoría de los autores que hacen referencia al tema. Algunos de ellos se mencionan en la Tabla II.


En lo que respecta a la evaluación del estadio N, ninguna prueba de imagen es muy precisa. Los ganglios linfáticos normales, en esta zona, no se visualizan por US y el diagnóstico de las metástasis ganglionares se basa en la identificación de imágenes hipoecoicas o hipoecogénicas en el espesor del mesorrecto. La mayor dificultad diagnóstica radica en la posibilidad de distinguir entre invasión neoplásica e inflamación reactiva(16), de este modo, la sobrevaloración del compromiso ganglionarse puede presentar por inflamación reactiva y la subestimación por la presencia de ganglios linfáticos pequeños o por metástasis a ganglios extramesorrectales(18). Sin embargo, aunque la invasión ganglionar no puede asegurarse ecográficamente, puede sospecharse por el tamaño de la adenomegalia; en este sentido se dice que el 50 a 70 % de los ganglios mayores de 5 mm son metastásicos y, en cambio, sólo un 20 % de los menores de 4 mm lo son(15,20,39). Hildebrandt y colaboradores sugieren además, que los ganglios hiperecogénicos se deben a cambios inflamatorios, los hipoecogénicos son altamente sugestivos de metástasis, y los que tienen un patrón ecogénico mixto pueden ser estimados como metastásicos(16,17,20). Por otra parte, algunos aseguran que ni el tamaño de los ganglios ni sus características ecográficas son factores predictivos de malignidad(40). En nuestra serie, sólo se visualizaron adenopatías hipoecogénicas (21 pacientes) y de ellos, sólo en 14 se encontró por anatomía patológica afectación metastásica ganglionar; los 7 negativos para invasión tumoral tenían un tamaño inferior a los 5 mm. Del análisis de estos hallazgos se desprende que estos criterios sonográficos de malignidad para las adenopatías si bien no son definitivos, sugieren la posible etiología del ganglio visualizado por USTR(39).

La determinación de la certeza diagnóstica en la invasión ganglionar también está limitada por la imposibilidad de saber si los ganglios analizados por el patólogo corresponden a los visualizados por USTR(16). Se considera que sólo el 40 % de los ganglios vistos por el patólogo ha sido observado ecográficamente(40). La adición de técnicas de eco-Doppler aumenta la seguridad hasta un 80 % en ganglios mayores de 5 mm (porque permite diferenciar entre una adenopatía y un vaso sanguíneo)(15,20,45,46).

Los valores obtenidos de sensibilidad y especificidad en relación con el nivel de invasión de la pared rectal son semejantes a los reportados por otros autores como: Glaser F(20), Hildebrandt U(20), Beynon J(20), Herzog U(20), Carlos Belmonte Montes(16), Gualdi GF(47), Hsieh PS(33) y Knaebel HP(37). En la Tabla III se comparan los resultados por estadios de Belmonte, con los nuestros.


En nuestro estudio, la sensibilidad y el valor pre-dictivo positivo fueron mayores para los UT3 (94 % y 89 % respectivamenete) en comparación con los UT2 (80 % y 84 % ), porque 4 UT2 se sobreestadificaron como UT3, mientras que la especificidad y el valor predictivo negativo fueron mayores para los UT2 (92 % y 89 % respectivamente), en relación con los UT3(81 % y 89 % ).

En general, el USTRsb mostró una alta sensibilidad y valor predictivo positivo, además de especificidad y valor predictivo negativo para la estadificación del nivel de invasión tumoral de la pared rectal, lo que significa que con un resultado positivo es altamente probable que la estadificación del tumor corresponda a la planteada y, al mismo tiempo, que con un resultado negativo es muy posible que los estadios excluidos sean correctos.

Las cifras obtenidas en relación con la invasión tumoral de los ganglios linfáticos regionales también coinciden con las publicadas por otros autores, como se observa en la Tabla IV.


En este trabajo, la sensibilidad y el valor predictivo positivo fueron mayores para el grupo de los ganglios negativos (82 y 86 % respectivamente) en comparación con el grupo de los positivos (74 y 67 % ), porque se sobrestimaron 7 UNO como UN1, mientras que la especificidad y el valor predictivo negativo fueron mayores para los UN1 (82 y 86 % respectivamente) en relación con los UNO (74 y 67 % ).

Para la invasión tumoral de los ganglios linfáticos regionales, el USTRsb mostró en general una sensibilidad y valor predictivo positivo, especificidad y valor predictivo negativo, no tan altos en comparación con la estadificación en relación con el nivel de invasión tumoral de la pared rectal, pero sí similares a los reportados por los otros autores.

Aunque el USTR dista de ser una técnica exacta en la estadificación del cáncer de recto, existen otras alternativas diagnósticas aún menos precisas(16). El tacto rectal proporciona una información inestimable acerca del tamaño del tumor, de la distancia al margen anal y del grado de movilidad con relación a la pared distal. Sin embargo, este examen sólo permite explorar los últimos 8 cm del recto, siendo posible alcanzar algunos tumores de situación más alta (hasta 10 cm), pero sin poder palpar su borde superior; además su interpretación es subjetiva dependiendo del examinador(1019). En general se plantea que su precisión para el estadio T varía de 60-70 % en manos expertas(9,10,17,19), pero para el estadio N es extremadamente baja, incluso nula; en este sentido Jorge Arias refiere que de 73 pacientes estudiados, en 15 se visualizaron ecográficamente ganglios linfáticos regionales metastásicos (comprobados anatomopatológicamente). Sin embargo, ninguno fue diagnosticado por el tacto(10).

La tomografía computada sigue siendo una prueba de gran valor para identificar enfermedad a distancia (metástasis hepáticas) y para estudiar la pelvis, pero tiene grandes limitaciones en la estadificación local, ya que no define correctamente las capas de la pared rectal por lo que la estadificación de esta neoplasia, tanto del tumor primario como de las metástasis ganglionares, se basa exclusivamente en criterios de tamaño; además, sólo identifica adenopatías mayores o iguales a 1 cm(10,12,19). La fiabilidad para valorar el grado de invasión transmural y ade-nopatías metastásicas es del 53-77 % y del 40-65 % respectivamente(9,12,18,19,48,49).

La RM convencional también es muy sensible para detectar enfermedad metastásica, pero tampoco permite discriminar las diferentes capas de la pared rectal, ni su grado de invasión(10). Brown G y colaboradores(12) en 1999 demostraron por primera vez la utilidad de la RM para estadificar el tamaño tumoral, con una exactitud en estadificar la pared rectal del 81-86 % y los ganglios del 63-69 % , pero, el problema es que sus resultados no han sido reproducidos por otros grupos(12,50,51), sólo por ellos mismos en el 2004 al publicar otro trabajo con hallazgos similares(17). Ninguna de estas dos técnicas (TC y RM convencional) es más precisa que el USTR en el estadiamiento del cáncer del recto.

La RM con espiral endorrectal proporciona una buena resolución espacial y permite discriminar las diferentes capas de la pared rectal. Los estudios comparativos publicados hasta la fecha demuestran que la RM con espiral endorrectal es probablemente tanto o más eficaz que el US endorrectal en la estadificación del cáncer de recto(16,49,52,54), porque permite definir con más precisión la invasión de órganos adyacentes, evaluando simultáneamente el hígado y el retroperitoneo que pueden ser asiento de metástasis(16), sin embargo, es de alto costo, el tiempo de exploración es prolongado y los artefactos creados por el movimiento pueden limitar mucho el examen de la pared rectal(49). El USTR es una técnica barata, se realiza con un equipo portátil que puede desplazarse al quirófano, bien tolerada por el paciente y permite la manipulación de la sonda en tiempo real para obtener las imágenes idóneas(16).

Otra alternativa diagnóstica reciente es la TC con técnica de doble contraste (methylcellulose como contraste rectal negativo y contraste endovenoso); Kulinna C y colaboradores estadificaron preoperatoriamente con dicho examen a 92 pacientes con cáncer rectal, siendo la certeza global del 86 % para el estadio T y de el 81 % para el N, lo que sugiere que este método diagnóstico puede competir con el USTR(55), no obstante este último por su bajo costo, uso simple y ausencia de radiaciones, continúa siendo el método de elección.

La tomografía de emisión de positrones (PET) es también una nueva técnica diagnóstica de creciente utilización en países donde se encuentra disponible. En el cáncer del recto está indicada para el diagnóstico de extensión inicial y detección de metástasis hepáticas. Se plantea que es más sensible y específica que la TC, pero al igual que ésta no permite evaluar las capas de la pared rectal e incluso lesiones pequeñas o difusas pueden no ser detectadas por esta tecnología(56,57).

Conclusión

El USTRsb es un método eficiente, simple y barato, para determinar el grado de penetración tumoral en la pared rectal y el compromiso de los ganglios linfáticos regionales en los pacientes con cáncer rectal.

 

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Correspondencia:

Dra. Lesly Solis A.
vicky@lda.cu

Trabajo recibido el 16 de diciembre de 2008, aceptado para publicación el 20 de enero 2009.