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Revista chilena de radiología

versión On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. v.15 n.1 Santiago  2009

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082009000100003 

Revista Chilena de Radiología. Vol. 15 N°1, año 2009; 5-18.

MUSCULO ESQUELETICO

 

ULTRASONIDO EN EL ESTUDIO DE TUMORES DE PARTES BLANDAS

ULTRASOUND INTHE STUDY OF SOFT-TISSUE TUMORS

 

Dr. Marco A. Verdugo P.

Centro Médico MEDS, Centro Radiológico Fleming. Santiago - Chile.

Dirección para correspondencia


Abstract: Ultrasound (US) has become a method of multiple applications in clinical and radiological practice. Over the last years, however, US has developed as a reliable and useful diagnostic method in muscle-skeletal system diseases as well as in rheumatological and traumatologic pathologies, being the sports medicine setting where it reaches an ever-increasing acceptance among clinicians.

Soft-tissue tumors constitutes an area where US plays a relatively secondary role if compared with Magnetic Resonance Imaging, a more expensive technique that, when dealing with certain specific entities, may offer less accuracy in sensitivity and specificity results than those provided by US. This study was conducted to demonstrate Ultrasound abilities in the diagnosis and characterization of most frequent soft-tissue tumors.

Keywords: Sarcoma, Soft tissue, Tumors, Ultrasound.


Resumen: El ultrasonido se ha constituido en un método de múltiples aplicaciones en nuestro medio. En los últimos años se ha difundido su utilización como método diagnóstico en la patología del sistema musculoesquelético, especialmente en enfermedades reumatológicas, traumatológicas en general y en la esfera de la medicina deportiva, donde goza de creciente aceptación por parte de los clínicos. El área de los tumores de partes blandas constituye un segmento de la patología en que el ultrasonido juega un rol relativamente secundario en relación a la resonancia magnética, método más oneroso, que en algunas entidades específicas puede tener un rendimiento inferior al ultrasonido.

El presente artículo pretende revisar las capacidades del ultrasonido en el estudio de los tumores de partes blandas más frecuentes.

Palabras clave: Partes blandas, Sarcoma, Tumores, Ultrasonido.


Antecedentes patológicos y epidemiológicos

Los tumores de partes blandas pueden originarse en cualquier tejido de los componentes del mesénquima (Tabla I), aunque en ciertos tumores malignos indeferenciados es difícil para el patólogo precisar dicho origen(1).


Desde el punto de vista de su incidencia, los tumores de partes blandas benignos y lesiones pseudotumorales son mucho más frecuentes que los malignos, que corresponden sólo al 1%(1,2). Aun así, cabe resaltar que presentan doble incidencia con respecto de los tumores óseos malignos(2), a pesar de la percepción general que la situación habitual es la opuesta. La incidencia de tumores de partes blandas malignos es mayor a medida que avanza la edad, mientras que los benignos son más frecuentes en pacientes de menor edad. La localización y edad del paciente son elementos importantes a considerar para el diagnóstico, ya que las imágenes pueden ser inespecíficas, salvo situaciones puntuales.

En un estudio publicado por Armed Force Institute of Pathology (AFIP)(3), una de las entidades más respetadas y con mayor experiencia en el mundo en esta materia, en una casuística de 31.047 tumores de tejidos blandos encontraron los resultados que se observan en la Tabla II. El estudio demuestra que más de la mitad de los tumores malignos corresponde sólo a 4 entidades, siendo la mayoría de éstos: sarcoma pleomórfico indiferenciado (ex fibrohistiocitoma maligno) y liposarcoma. Con respecto de los tumores y pseudotumores benignos, excluyendo los quistes gangliones y de vainas sinoviales, 6 entidades comprenden prácticamente las % partes de todos ellos, existiendo una gran cantidad de otras entidades con incidencias menores(3).


Rol del ultrasonido

El ultrasonido (US) como método primario de screening y de acceso universal en nuestro medio, ocupa un rol primordial y debe constituirse en la herramienta diagnóstica de inicio de la investigación clínica en muchos casos(4), reservando métodos como tomografía computada (TC) o resonancia magnética (RM) para indicaciones precisas en casos de duda o, para planificación quirúrgica. El rol del US queda definido por los criterios enumerados en la Tabla III.


El examen debe inicialmente determinar la real existencia del tumor, ya que en muchas ocasiones se trata de pseudotumores originados en: irregularidades del tejido graso subcutáneo, cicatrices de éste o musculares, variantes anatómicas (músculos supernumerarios) o incluso, subjetividades de los pacientes (4-5) (Figuras 1 y 2).


La diferenciación entre lesión sólida y quística mediante US resulta muy importante(4). Precisarque la lesión en estudio constituye solo una formación quística sin otros elementos agregados, ubicada en el área de las muñecas, hueco poplíteo, área peroneotibial o zona del tobillo, plantea con alta probabilidad el diagnóstico de quiste ganglión o quiste sinovial(6) (Figuras 3 y 4). Ocasionalmente, los quistes sinoviales o gangliones suelen complicarse con rotura, infección, cambiar su contenido a denso y grumoso, engrasamiento parietal, aparición de tabiques e incluso áreas de vascularización al Doppler color en casos de enfermedad sistémica o autoinmune(6) (Figuras 5-7).



Es necesario hacer siempre un examen cuidadoso en busca de eventuales áreas sólidas y, mediante el estudio con Doppler color y powerangio, descartar la presencia de flujo anómalo ya que estas formaciones son "avasculares" al US, salvo complicaciones como hemorragia, infección o presencia de patología reumatológica de base.

Cualquier desviación de estos criterios deberá hacer sospechar una patología de mayor trascendencia(7,8), como por ejemplo, el sarcoma sinovial que puede tener forma cistoídea que simule quistes sinoviales, en especial en pacientes jóvenes con lesiones en la zona de la rodilla. El dato clínico de la consistencia de la lesión a estudiar suele ser de gran importancia: una formación móvil, blanda o renitente a la palpación sugiere con alta posibilidad una entidad benigna y, por el contrario, una masa pétrea y fija corresponde con mayor probabilidad a un tumor maligno.

Recientemente, la Organización Mundial de la Salud (2002), ha desarrollado una nueva clasificación para los tumores de partes blandas, basada en criterios histológicos y comportamiento biológico, que elimina el término fibriohistiocima maligno cambiando la denominación del tumor por sarcoma pleomórfico indiferenciado de alto grado. También introduce cambios en la nomenclatura de los liposarcomas(2,9).

Sin duda, los lipomas son los más frecuentes entre los tumores benignos. El pequeño lipoma subcutáneo superficial simple, que generalmente mide entre 1 y 2 cms, muchas veces es un hallazgo incidental por otra causa y el paciente refiere la existencia de éste desde hace tiempo, sin grandes variaciones. Lipomas del tejido celular más profundo se suelen detectar cuando alcanzan mayores dimensiones, habitualmente sobre 3 cms (Figura 8).


El lipoma se encuentra con mayor frecuencia entre la 3a y 5a década de la vida y sus sitios de ubicación más habituales son: tronco, brazo y muslos. En general, inicialmente crece y luego se estabiliza. Si bien la mayoría son asintomáticos, ciertos pacientes pueden referir algún grado de dolor de baja intensidad.

De mayor interés y relativa importancia son los lipomas profundos intra e intermusculares, entidades que presentan una estructura heterogénea, que obliga a considerar la posibilidad de un liposarcoma de bajo grado(10). Estos casos deben informarse como tumores de "estirpe lipomatosa" y estaría indicada RM o TC para una mayor precisión diagnóstica (Figuras 9-11). La Tabla IV resume el aspecto ultrasonográfico de los lipomas.



Adenopatías y abscesos

Las adenopatías se ubican en múltiples territorios del organismo. Las más frecuentes son las adenopatías cervicales, no obstante pueden encontrarse en las zonas axilares, regiones inguinales, tercio proximal de muslos y región epitroclear, siendo esta última una localización poco conocida por muchos. Los linfonodos de naturaleza benigna o inflamatoria suelen ser característicos, mientras que los tumorales cambian su forma, estructura, contornos y vascularización al Doppler color(4,7) (Figura 12). La Tabla V resume las características más habituales de las adenopatías.



El aspecto ecográfico de los abscesos es algo variable dependiendo de la ubicación, tiempo de evolución, estado general del huésped, agresividad del germen, tratamientos previos, etc, pero en general, comparten criterios imaginológicos con los abscesos de ubicación visceral; ésto es, una pared de grosor variable, mamelonada, de bordes algo imprecisos y delimitación no muy neta, con un contenido que corresponde ecográficamente a líquido espeso, grumoso, en ocasiones con material denso que se desplaza y, un alto flujo al Doppler color y power angio, parietal y periférico(7)(Figuras 13 y 14).


Tumores vasculares

Existe una amplia gama de tumores de estirpe vascular, benignos y malignos, dependiendo de sus componentes tisulares, como se observa en la Tabla VI. En ocasiones, el diagnóstico ultrasonográfico puede ser bastante certero, especialmente en los hemangiomas cavernosos musculares, más aun si se consigna la presencia de flebolitos(10). Este corresponde a un tumor no infrecuente, habitual-mente asintomático o levemente doloroso, que el paciente descubre accidentalmente. Ocurren más frecuentemente en pacientes jóvenes, siendo más habitual en los niños, se ubican de preferencia en las extremidades. Para el observador inexperto, el enfrentarse a estas lesiones mediante US suele ser una instancia difícil y confusa, ya que normalmente son formaciones bastante abigarradas. Destacan siempre canales vasculares gruesos y tortuosos, habitualmente con patrón de flujo de baja resistencia al Doppler color(4) (Figuras 15-17).


Según el tipo de canales vasculares se clasifican en: capilares, cavernosos, arteriovenosos y venosos. La Tabla VII resume las características más frecuentes de estos tumores benignos.


El tumor glómico se forma del glomus neuromioarterial que conecta arteriolas distales y vénulas terminales; controla la circulación y temperatura cutánea. Son más frecuentes entre la 3a y 6a década de la vida y se ubican de preferencia debajo de la región ungueal y en el cojinete adiposo del extremo digital de los dedos de la mano. Suelen ser muy dolorosos. Pueden generar cambios displásticos con suave hundimiento del contorno óseo, que a la Rx simple determina la presencia de una lesión cistoídea. Sorprendentemente, el diagnóstico ecográfico suele ser fácil porque una observación cuidadosa permite detectar un pequeño nodulo hipoecogénico, a veces de escasos milímetros, con abundante vascularización al Doppler color y, muchas veces también la depresión secundaria del contorno óseo (Figuras 18 y 19).


Tumores sinoviales

Estos tumores no están incluidos como tales en la nueva clasificación de la OMS, sino que dentro del grupo de tumores fibrohistiocíticos o de origen incierto. No obstante, por encontrarse en la vecindad de las articulaciones y algunos, como por ejemplo el tumor de células gigantes de vaina sinovial originarse en la vaina sinovial tendinosa, desde el punto de vista práctico algunos textos y autores continúan clasificándolos como tales, criterio que hemos adoptado en esteartículo(2).

Estos tumores, especialmente los benignos, suelen ser frecuentes en la práctica clínica. La Tabla VIII enumera algunos de los tumores sinoviales.


Los quistes sinoviales y quistes gangliones, que en estricto rigor no son tumores sinoviales sino que de tipo mixoideo, se clasifican junto a los anteriores y ya fueron tratados al inicio del artículo. Ecográficamente nos vemos enfrentados con mayor frecuencia al tumor de células gigantes de vainas sinoviales (CGVS), siendo la sinovitis villonodular pigmentada (SVP) y la osteocondromatosis sinovial (OCS) de resorte diagnóstico de la RM o TC.

El tumor de CGVS puede ser localizado o difuso. En su forma localizada, llamada también tenosinovitis nodular, se ubica preferentemente en el área de los tendones de la mano en pacientes entre la 3a y 6a década, con predominancia del sexo femenino(4).

En la mano, es más común en el área volar de los dedos, aunque en ocasiones pueden ser dorsales; la segunda ubicación en frecuencia corresponde a tobillo y pie.

Ultrasonográficamente, se trata de lesiones nodulares usualmente bien delimitadas, de estructura sólida un tanto heterogénea y ecogenicidad intermedia a baja, con escaso flujo al Doppler color(4); para el diagnóstico diferencial debe también considerarse la posibilidad de un quiste complicado o con fluido muy grumoso. Se localizan en relación con el trayecto tendinoso o, a veces, ligeramente lateral a éste. Tumores de mayor tamaño, especialmente en el dorso de la mano, pueden abarcar varios trayectos tendíneos. El estudio dinámico puede demostrar movilidad restringida y en bloque, del tendón y el tumor (Figuras 20-22).


Tumores neurogénicos

El US es un buen método para el diagnóstico y caracterización de tumores y pseudotumores de estirpe neural, en especial de nervios periféricos(6,7). En efecto, contando con buen equipamiento y con una técnica de examen meticulosa, es posible establecer el origen neural del tumor en la mayoría de los casos(46) y, mediante la búsqueda de otros signos, diferenciar entre neurofibromas (NF) y schwannomas, que son los de más frecuente ocurrencia (12% de los tumores benignos). La relación de continuidad de un nervio con el tumor, si es central permite plantear el diagnóstico de un NF, mientras que un tumor excéntrico al eje del tumor concuerda más con un schwannoma (Figuras 23 y 24). El schwannoma es menos frecuente que el NF, generalmente único, ubicado en cabeza y cuello, mediastino, retroperitoneo y extremidades. El NF solitario es mucho más común que la forma múltiple que se presenta en la enfermedad de von Recklinghausen. Son frecuentes aquellos de ubicación subcutánea, cuyo aspecto suele ser inespecífico por su pequeño tamaño. Otra variedad, llamada plexiforme, consiste en múltiples estructuras tubuliformes o serpiginosas por compromiso de varias ramas, de aspecto característico (Figura 25). La Tabla IX resume los tumores y pseudotumores neurales más comunes.



En ocasiones, los tumores neurales pueden presentar un aspecto atípico y no ser posible determinar su continuidad con un determinado nervio, siendo el diagnóstico bastante difícil. En otros casos, pueden simular tumores malignos y sólo el diagnóstico histológico definir la situación (Figuras 26 y 27).


Los pseudotumores más comunes son el neuroma de amputación y el neuroma de Morton; este último corresponde a una reacción hiperplástica fibrosa de nervios plantares a nivel de espacios interóseos, a la altura de la cabeza de los metatarsianos, mas frecuente en el tercer espacio. Ocurren con mayor predilección en pacientes femeninos y se postula que el tipo de calzado tendría alguna influencia. Si bien existen neuromas asintomáticos, la mayoría da síntomas, en ocasiones un dolor bastante intenso y localizado. Cabe agregar que ambas lesiones suelen ser de difícil diagnóstico: el primero cuando es muy pequeño, confundiéndose con los cambios fibrocicatriciales del muñón de amputación y el segundo, por la ecogenicidad muy heterogénea que presenta el cojinete adiposo plantar, pudiendo simular un neuroma. Ambas lesiones son hipoecogénicas y el Morton a veces de límites poco netos. El neuroma de Morton debe buscarse por plantar y el uso del Doppler color puede ayudar a localizarlo, mediante la identificación de los vasos que acompañan al nervio plantar digita (Figuras 28 y 29).


Tumores fibromatosos

De relativa ocurrencia, se clasifican según presentación clínica, historia natural y edad; se distinguen 4 grupos, como se observa en la Tabla X. Pueden presentar comportamiento agresivo local con tendencia a la recidiva si la cirugía es incompleta o "cosmética". En ocasiones, el diagnóstico histológico plantea serias dificultades, pudiendo confundirse entidades benignas con sarcomas(11).


La fascitis nodular es un tumor fibroso pequeño, superficial, adherido a la aponeurosis muscular, habitualmente de extremidades superiores. Más frecuente en pacientes jóvenes, se postula una etiología traumática por su ubicación(11). Ultrasonográficamente, se trata de nodulos de baja ecogenicidad, sólidos y bien delimitados, adheridos a la aponeurosis y con márgenes que parecen continuarse con la fascia, lo cual es un dato diagnóstico muy importante; puede existir algún grado de edema del tejido celular circundante (Figura 30).


La miositis proliferativa es una entidad rara, ubicada en el espesor muscular, generalmente en extremidades(11). De aspecto ecográfico inespecífico y bizarro, con límites imprecisos suelen generar reacción edematosa e hiperhémica del tejido circundante; es probable que constituya una forma profunda de la fascitis nodular. Se debe recomendar completar estudio con RM, ya que el diagnóstico ultrasonográfico específico puede ser imposible (Figuras 31 y 32).


El elastofibroma, que se presenta en gente mayor, es una formación de ubicación casi exclusiva en la región dorsal, situada entre la escápula y la pared torácica(11). Se postula que se trate de un pseudotumor, es decir, una reacción fibrosa al roce entre la escápula y la musculatura dorsal, subescapular e intercostal. Generalmente asintomáticos, suelen protruir fuera del borde escapular y se pesquisan clínicamente por aumento de volumen. Ultrasonográficamente, son masas alargadas en el sentido longitudinal, hipoecogénicas, usualmente de delimitación más o menos precisa, sin flujo evidente al Doppler color (Figura 33).


Las fibromatosis superficiales más frecuentes son la fibromatosis palmar, o enfermedad de Dupuytren, y la fibromatosis plantar. La primera es más frecuente en mujeres, generalmente adultos mayores; consiste en nodulos fibrosos de la aponeurosis palmar que comprometen las vainas tendinosas del área flexora y con el tiempo generan retracción tendinosa de los dedos, con pérdida de la movilidad(11).

La fibromatosis plantar ocurre en el plano de la fascia, casi siempre en el área distal del antepie, y afecta mayormente a hombres adultos. Los nodulos pueden ser únicos (más frecuentemente) o múltiples; se desarrollan en la fascia, creciendo hacia el cojinete adiposo plantar y raramente infiltran los planos musculares. Ultrasonográficamente, los nodulos son sólidos, más homogéneos y ecogénicos en el Dupuytren. Cabe consignar que la localización de éstos por US puede ser difícil, por lo que hay que complementar con palpación (Figuras 34 y 35).


Las fibromatosis profundas se desarrollan en el espesor de las masas musculares y en los tabiques aponeuróticos intermusculares. De crecimiento relativamente rápido, suelen ser detectadas cuando alcanzan tamaños de algunos centímetros, situación también ocasionada por el carácter asintomático de estas lesiones. A la palpación, son nodulos habitual-mente duros, de contornos lobulados y suelen adherirse a planos profundos, por lo cual el diagnóstico de sospecha es un sarcoma de partes blandas. Como ya se comentó, son tumores con tendencia a la recidiva local e incluso a siembra intracompartamental, por lo cual el tratamiento quirúrgico debe ser resectivo, con márgenes amplios(11).

Ultrasonográficamente, se trata de tumores sólidos, hipoecogénicos, lobulados y en general precisos en sus límites, con flujo variable al Doppler color y power angio (Figuras 36-38).


Sarcoma de partes blandas

Es el tumor maligno de partes blandas más frecuente. Puede afectar a cualquier grupo etario, factor epidemiológico importante para la aproximación diagnóstica clínica.

En adultos, el liposarcoma y el sarcoma pleomórfico indiferenciado (exfibrohistiocitoma maligno) suelen ser los más frecuentes, mientras que en los niños lo es el rabdomiosarcoma(9). En un sujeto joven, un tumor cercano a las áreas articulares de las extremidades inferiores debe hacer sospechar un sarcoma sinovial(5,10).

Se ubican en cualquier localización, no obstante suelen ser algo más frecuentes en las extremidades inferiores; metastatizan de preferencia al pulmón(1,10).

Clínicamente, suele ser sorprendente que los pacientes consultan cuando los tumores han alcanzado dimensiones considerables, situación explicada por su ubicación profunda y el carácter casi siempre indoloro de estos tumores. La palpación demuestra grandes masas, muy duras (pétreas), fijas a planos profundos, de contornos lobulados (Figura 39).


Al US, son lesiones de estructura muy bizarra, sólidas o sólido-quísticas, con tejidos de ecogenicidad variable, flujo alto e irregular al Doppler color(7,13), límites variables dependiendo de la agresividad, en general ausencia de fenómenos reactivos peritumorales (edema) y rechazo extrínseco de la musculatura adyacente(4,12). Otro signo útil que sugiere malignidad es el llamado "nodulo dentro del nodulo" (Figuras 40-47). La Tabla XI resume los caracteres ecográficos más frecuentes de los sarcomas de partes blandas.


 

La etapificación de estos tumores se realiza usando la clasificación de American Joint Committee on Cancer(1,4), que comprende:

• Grado de diferenciación (G) en que G1 es diferenciado, G2 moderadamente, G3 pobremente diferenciado y G4 indiferenciado
• Tamaño (T), en que 5 cm es el límite estadístico que cambia drásticamente el pronóstico, siendo T1 < 5 cm y T2 > 5 cm.

Como ya se comentó a propósito de las fibromatosis, la extirpación quirúrgica de estas lesiones debe obviar toda consideración cosmética para evitar una recidiva local, que suele ser frecuente cuando los márgenes de resección no son amplios. La cirugía debe incluir incluso el trayecto de una eventual toma de biopsia(1).


El US suele ser inespecífico, como también puede serlo la RM, para caracterizar o hacer una aproximación al tipo histológico del tumor; no obstante, algunos caracteres suelen ayudar a la interpretación y sugerir una probable etiología específica. El principal rol del ecografista en estos tumores, fuera de certificar la existencia de la masa, es sugerir al clínico que los caracteres descritos son compatibles con un sarcoma de partes blandas(10,15,16). En resumen, la presente revisión pretende ilustrar al lector con imágenes relativamente características de algunos de los tumores, benignos y malignos, más frecuentemente encontrados en la práctica diaria y entregar criterios de interpretación en los casos en que no es posible un diagnóstico específico. Probablemente, lo más importante sea intentar diferenciar entre benigno y maligno, dada la decisión terapéutica que aquello conlleva y también recomendar prudencia para catalogar como benigna una lesión que no cumpla con los criterios estrictos enumerados para dichas condiciones. Si es posible, es necesario evitar el uso de recursos onerosos para sobrediagnosticar una formación que cumpla con todas las características de benigna, situación especialmente común en la mayoría de las lesiones quísticas (quistes gangliones, sinoviales, abscesos) y en algunas sólidas (adenopatías, tumores CGVS, SVP, ciertas proliferaciones fibrosas) en las cuales el US posee un alto valor diagnóstico. Idealmente, cuando el radiólogo está seguro debiera plantear una hipótesis diagnóstica, ya que ante informes dubitativos o poco comprometidos, el clínico optará por continuar el estudio con otros métodos.

El diagnóstico de malignidad deberá plantearse siempre cuando exista una masa voluminosa, lobulada, heterogénea, con flujo bizarro al Doppler color, así como también cuando sea posible determinar el signo del "nodulo dentro del nodulo"; no olvidar complementar con palpación, ya que una masa pétrea y fija es maligna con la mayor probabilidad.

El intento de sugerir un diagnóstico más especí fico aún, en términos de caracterización histológica, excede totalmente el ámbito del examen, existiendo alta posibilidad de errar, ya que las características de la mayoría de los sarcomas suelen ser similares al US.

En conclusión, como método de diagnóstico inicial, la ultrasonografía tiene un importante rol en el estudio de los tumores de partes blandas, que en muchas ocasiones puede ser suficiente, destacando por su relación costo-eficiencia.

 

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Correspondencia:

Dr. Marco Verdugo P.
Pérez Valenzuela 1554,
Providencia, Santiago de Chile
marver@manquehue.net

Trabajo recibido el 01 de octubre de 2008, aceptado para publicación el 20 de enero 2009.