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Revista chilena de radiología

versión On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. v.14 n.4 Santiago  2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082008000400003 

Revista Chilena de Radiología. Vol. 14 N° 4, año 2008; 181-199

 

APARATOS DE ESTABILIZACIÓN Y DE REEMPLAZO DE USO CORRIENTE EN ARTRODESIS Y ARTROPLASTIAS DE LA COLUMNA CERVICAL

STABILIZATION AND REPLACEMENT DEVICES CURRENTLY USED IN ARTHRODESIS AND ARTHROPLASTIES OF THE CERVICAL SPINE

 

Dr. César García M(1).

1. Radiólogo Departamento de Imágenes. Clínica Alemana de Santiago-Chile.

Correspondencia a:


Abstract: Continuous advances in diagnosis and treatment of cervical spine diseases have modified their surgical indications. Complex degenerative cervical disease not responding to conservative treatment is its main indication, with an important increase in these types of surgical procedures, also including trauma, scoliosis/deformities and neoplasm. Having knowledge ofdevices currently used in arthroplastyand arthrodesis, their general indications, biomechanics and complications enables radiologists to get accurate image interpretation as well as to render adequate radiology reports.

Keywords: Biomechanics Spine fusión, Cervical, Cervical surgery Spinal instrumentation, Spine arthroplasty, Trends.


Resumen: Los avances diagnósticos y terapéuticos de las enfermedades de la columna vertebral modificaron sus indicaciones quirúrgicas. La enfermedad degenerativa complicada sin respuesta al tratamiento conservador, es su principal indicación y va en aumento; también incluye traumatismos, escoliosis/ deformidades y neoplasias. Conocer los tipos generales de elementos utilizados en artroplastías y artrodesis, las indicaciones generales, biomecánica y complicaciones, permite a los radiólogos una mejor evaluación de estas imágenes y la elaboración de un informe radiológico adecuado.

Palabras clave: Artroplastía vertebral, Biomecánica Cirugía cervical, Tendencias. Fusión vertebral; Cervical, Instrumentación espinal.


 

Introducción

Los avances en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de la columna vertebral son cada vez más vertiginosos y están relacionados con una mejor comprensión de la biomecánica de la columna (especialmente la evaluación tridimensional), con técnicas quirúrgicas menos invasivas, con los materiales usados en los elementos de estabilización, en los injertos y biomateriales utilizados para la fusión, el desarrollo de prótesis discales, los avances en tomograf ía computada (TC) (reconstrucciones 3D) y resonancia magnética (RM) (evaluación de médula y raíces)1,2.

Si bien un porcentaje menor de la patología degenerativa, tumoral y de deformidades de la columna requiere cirugía, ésta es el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con lesiones traumáticas.

Los radiólogos deben interpretar adecuadamente las imágenes post quirúrgicas y sugerir las modalidades más adecuadas para el caso particular, acorde al contexto clínico, traduciéndolo en un informe radiológico útil, en el marco de los protocolos utilizados en sus instituciones3.

Nuestro objetivo es mostrar los grupos de elementos de estabilización y de reemplazo, sus indicaciones, complicaciones y principios biomecánicos básicos, para que con estos conocimientos se pueda elaborar un informe radiológico útil, consensuado con los clínicos.

Artrodesis y artroplastías

Estabilidad es la capacidad de la columna para resistir la deformación producida por las fuerzas fisiológicas que actúan sobre ella, evitando desplazamientos, deformaciones y compromiso neurológico. Se habla de inestabilidad aguda cuando hay daño de ligamentos o fractura de cuerpos vertebrales o facetas. La inestabilidad crónica se asocia a enfermedad discal, artropatía facetaría degenerativa o daño traumático ligamentoso, que es ineficiente para el control de la movilidad de la unidad funcional vertebral. Puede ser uni o multisegmentaria.

Existen distintas técnicas y abordajes quirúrgicos para realizar una artrodesis y corregir la inestabilidad. La artrodesis tiene como objetivo la fusión espinal, para lo que se utiliza instrumentación con diversos elementos de fijación o estabilización. Los aparatos de fijación proporcionan estabilidad inmediata, por un período limitado de tiempo, mejorando y facilitando los porcentajes de fusión espinal, pero no pueden resistir el estrés fisiológico prolongado por lo que en la mayoría de los casos fallan si no se produce una fusión sólida. Producida ésta, los fijadores no son necesarios pero se dejan in situ indefinidamente por los riesgos asociados con las cirugías repetidas. Sólo se remueven por infección o dolor resistente a tratamiento. El objetivo final es obtener una artrodesis estable que evite la pseudo artrosis45.

La artroplastía con prótesis discales se usa en el tratamiento de la enfermedad degenerativa complicada y dolorosa. Tiene como objetivo preservar la movilidad del segmento intervenido, evitando las complicaciones de la fijación.

Artrodesis: Elementos de fijación de uso corriente

Se usan placas, placas-caja, cajas, tornillos, alambres y ganchos laminares y pediculares, aislados o en combinación, diseñados y fabricados especialmente para adaptarse a la columna cervical. En general, según su acción biomecánica, se clasifican en cinco grupos funcionales: distracción y compresión, estabilización segmentaria, sistemas de acoplamiento o desrotación, sistemas translacionales o tornillos pediculares e instrumentación anterior6.

El "halo-vest" es un collar sólido completo o no, anclado al cráneo con tornillos y sostenido por una abrazadera rígida que rodea los hombros, con conexiones ajustables que facilitan el control tridimensional de la relación hombros-cráneo, que puede ser utilizado aislado o en combinación con elementos de fijación. Produce estabilización externa y puede comprimir, neutralizar o distraer. En general, las distracciones en columna traumática no son adecuadas7 (Figura 1).


Topografía de la artrodesis de la columna cervical

La morfología y la biomecánica de la unión occípito-cervical del segmento C1-C2 y del segmento subaxial difieren, por lo que las analizaremos separadamente.

Unión cráneo-cervical

La fusión occípito-cervical utiliza distintos elementos de fijación. Está indicada en trauma, enfermedades congénitas, reumatológicasy neoplá-sicas. Las placas occípito-cervicales son de diseño especial, premoldeadas; en caso contrario, se deben moldear en el pre operatorio, ajustándose a la radiografía pre-quirúrgica para asegurar la buena posición del cráneo, donde se fijan con tornillos o alambres8.

Las malformaciones óseas cráneo-vertebrales congénitas son complejas, con sintomatología derivada de compresión neural, mal alineamiento óseo, distintos grados de inestabilidad. Utilizan fijaciones con barras o alambres9 (Figuras 2, 3).



En trauma, las principales indicaciones son: disociación traumática atlanto-occipital y fractura de cóndilos occipitales tipo III de Anderson-Montesano (avulsión de cóndilos occipitales). También en ciertas fracturas atlas-axis se utilizan fijaciones con placas occípito-cervicales9,10 (Figura 4).

En artritis reumatoide con inestabilidad cervical, incluso se han utilizado fusiones occípito-torácicas para estabilizaciones multisegmentarias largas11.

Segmento atlas-axis

La principal indicación es el trauma. Las vías de abordaje, técnicas quirúrgicas, y elementos de fijación utilizados son variadas pero el estándar de oro parece ser la fijación con tornillos trans-pediculares. Analizaremos las más utilizadas.

Las técnicas de alambrado posterior dan buena estabilidad a la flexión y extensión pero son poco adecuadas en las rotaciones, lo que aumenta el grado de uniones fallidas. Estas técnicas han ido mejorando, con mayor grado de estabilización rotatoria y en combinación con el uso del halo; el éxito de la fusión alcanza cerca del 97%(12) (Figura 5).


Sin embargo, existe consenso que las amarras C1 C2 asociadas a tornillos transpediculares dan la mayor estabilidad y no tienen las enormes complicaciones del halo.

La fijación interlaminar con ganchos laminares se utiliza si las láminas de C1 y C2 están intactas, sin cambios degenerativos importantes u osteoporosis acentuada. Los ganchos se ponen en la superficie superior de la lámina de C1 y la inferior de C2, completando con injertos óseos intercalares; estabilizan bien las fuerzas de flexión y extensión. Sin embargo, no son tan efectivas con las fuerzas rotacionales como otros métodos de fijación posterior13.

Los tornillos transpediculares, utilizados en algunos tipos de fracturas de odontoides y espon-dilolistesis traumática de C2, tienen la ventaja que suprimen los movimientos rotatorios de la articulación atlas-axis. Sus desventajas son la eventualidad de complicaciones neurológicas o vasculares serias que se reducen con el uso de CT y RM en la planificación pre-operatoria. Para la mayoría de los autores, este es el estándar de oro para reestabilizar este segmento1415 (Figuras 1, 4).

La fijación anterior con tornillos de las fracturas de odontoides tipo II produce estabilización inmediata, conserva la rotación de C1 sobre C2 y permite una recuperación rápida. Su creciente aceptación se debe a mejores sistemas de instrumentación, técnica quirúrgica mínimamente invasiva e imágenes seccionales de alta resolución. Se utiliza un tornillo canulado con hilado parcial, colocado a través de la cortical inferior de C2 hacia la odontoides. Actúa como tornillo ínter-fragmentario. Al ser canulado, permite una inserción y ubicación más precisa al avanzar sobre guías de alambre16 (Figura 6).


Segmento subaxial de la columna cervical A) Fijaciones anteriores

Emplean placas, placas-caja, cajas y tornillos, aislados o en combinación. Se utilizan principalmente en enfermedad degenerativa, también en trauma, tumor o infección. Como adyuvantes, en casi todos los casos se utilizan injertos óseos.

Placas cervicales anteriores

Se utilizan para recuperar la estabilidad clínica de una columna con inestabilidad estructural, mantener el alineamiento tras corregir una deformidad o prevenir su progresión y aliviar el dolor (Figuras 7 y 8).




Figura 8. Placas cervicales anteriores. Discectomías en enfermedad degenerativa complicada; radiografías AP-L en: (a,b) Fijación multisegmentaría entre C4 y C7 estabilizada con placa anterior y tornillos corporales. Cajas inter-somáticas. (c,d) Discectomía unisegmentaria C5-C6 estabilizada con placa anterior y tornillos corporales; injerto óseo autólogo asimilado.

Mejoran la tasa de fusión de los injertos y disminuyen el número de pseudo-artrosis o de cifosis post-discectomías y fusiones multi-segmentarias, principalmente al usar placas dinámicas, cuyo desarrollo fue impulsado por la mayor comprensión de la biomecánica del conjunto implante-columna, y en especial por el rol del "efecto escudo" o "armadura protectora" (stress shielding) y de la subsidencia del injerto17 (Figura 9).



Figura 9. Mecanismo de acción de las placas cervicales anteriores. Placa rígida, (a), las fuerzas axiales principales siguen el trayecto de las flechas negras, haciendo un puente al injerto óseo a través de los tornillos y de la placa, con efecto escudo sobre éste. Ello puede retardarla asimilación del injerto o producir pseudo artrosis, al disminuir o evitar el contacto injerto-vértebras. Placa dinámica (b), la mayor parte de la carga axial se transmite a través del injerto, pues los tornillos tienen movilidad axial y angular en el agujero de la placa, manteniendo carga suficiente sobre el injerto, con menos posibilidades de rechazo o pseudoartrosis.

El efecto escudo es la disminución de la consolidación ósea inducida por el implante cuando recibe estrés y carga excesivas. Se sabe que hasta el 70% de la carga debería trasmitirse a través de la columna, no del implante, para el funcionamiento óptimo, tanto de la artrodesis como de la estabilidad inicial. Es decir, en una fusión con efecto escudo del implante, las fuerzas compresivas no se transmitirán adecuadamente a las superficies de fusión injerto-vértebra, produciendo retardo en la consolidación o pseudo artrosis.

Subsidencia es la pérdida de altura en el sitio quirúrgico durante su evolución post-operatoria debido a reabsorción/remodelación; es un proceso complejo que ocurre normalmente durante la cicatrización. No es un proceso patológico y, por lo general termina en la fusión. En cambio el colapso del injerto, si es patológico, se produce antes de su asimilación y lleva a una subsidencia excesiva, con falla del injerto (Figura 10).



Figura 10. Asimilación de injertos óseos. Asimilación completa (a) con paso de trabéculas a los cuerpos vertebrales, sin inferíase radiolúcida. Asimilación incompleta (b), injerto en caja intersomática, con interfases radiolúcidas que son más notorias en el borde superior. Nótese cambios degenerativos del segmento adyacente inferior (flecha).

En ciertos casos, al fracturarse un implante (placa/tornillo), las fuerzas de cicatrización ósea se ejercen efectivamente sobre el injerto, favoreciendo la fusión que de otro modo, si la placa no falla, habría terminado en pseudoartrosis. Esto se conoce como "dinamismo positivo18 (Figura 11).



Figura 11. Dinamismo positivo (a, b) La falla del implante, con rotura de placa, en ciertos casos, permite transmitir al injerto fuerzas de carga axial, estimulando su incorporación, pese a la falla, evitando el rechazo, como se muestra aquí.

Las placas anteriores, especialmente las rígidas, se pueden complicar en el punto de mayor estrés de los distintos componentes del implante, con mayor frecuencia en la unión tornillo-placa, con tasas que varían en diversos estudios. Las placas bloqueadas tienen tornillos bloqueados, cuyo diseño minimiza el riesgo de desplazamiento de los componentes. Las placas dinámicas, en cambio, no pueden bloquear los tornillos, pues es justamente la posibilidad de deslizamiento de los tornillos lo que permite el movimiento de la placa y la compresión subsiguiente, disminuyendo la posibilidad de falla del implante19.

Los llamados "cambios de los segmentos adyacentes" secundarios al uso de placas cervicales anteriores, despiertan controversia. La prevalencia global de los cambios degenerativos en los segmentos adyacentes (cambios radiográficos en los niveles adyacentes al de la fusión) ha sido estimada en 25% y la de enfermedad del segmento adyacente (síntomas clínicos nuevos que corresponden a cambios radiográficos adyacentes al nivel de la fusión) es del 9%. Las fusiones multisegmentarias tienen menos enfermedad del segmento adyacente que las uniseg-mentarias (12% vs 18%); no esta claro aún si son el resultado de la fusión espinal o si es la progresión de la historia natural de la enfermedad degenerativa subyacente20 (Figura 12).




Figura 12. Complicaciones de las fijaciones. Rotura de placa y tornillo (flechas) (a) Subsidencia excesiva por falla del implante, con mala asimilación del injerto óseo, con interíases radiolúcidas injerto-vértebras y reducción de tamaño por desplazamiento. Rotura de placa (flecha corta) (b) La reabsorción del injerto produce la falla de la placa. Cambios degenerativos adyacentes en C3-C4 y C4-C5 (flechas largas). Osificación perí placa, (c) Si la placa queda muy cerca (< 5 mm) del espacio discal adyacente (flecha delgada) puede inducir la aparición de osificaciones peri-placas (flecha gruesa) que pueden ser sintomáticas. Nótese cambios degenerativos del segmento adyacente.

Cajas cervicales

Se utilizan en enfermedad degenerativa uni o multisegmentaria. Estabilizan en todas las direcciones adecuadamente, excepto en extensión. Existen diferentes tipos, de distintos materiales y formas.

Las primeras fueron las cajas de titanio, para dar distracción al segmento operado por más tiempo que los injertos óseos, con mejor fusión (Figura 13). Las más utilizadas en la actualidad son de polímeros, polieteretercetona (PEEK), radiotransparentes y con líneas de titanio para ser visualizadas en las radiografías2123 (Figura 14).



Los resultados publicados son buenos; la mayoría de las fallas son dificultades técnicas en la colocación del implante o selección inadecuada de los pacientes. Se han descrito los signos radiográficos en la evaluación postoperatoria de la fusión con cajas metálicas, tanto normales como con complicaciones; sin embargo, su exacta evaluación radiográfica es un desafío aun no resuelto2325 (Figura 15).


En enfermedad no degenerativa (trauma, metástasis, infección) se han utilizado cajas cilindricas expansibles, fáciles de insertar, con poco daño de la placa terminal y adecuada mantención/aumento de la distracción. Los resultados preliminares publicados describen mejorías objetivas del dolor, sin subsidencias significativas, siendo adecuadas para la reconstrucción cervical y la corrección del mal alineamiento sagital. Se trata de resultados preliminares y requieren estudios sistemáticos de validación para situar su rol el en el contexto clínico y sus indicaciones precisas26 (Figura 16).


Placa-caja

El sistema placa-caja reúne los requerimientos biomecánicos de cada uno de sus componentes, la placa es de menor tamaño, con sólo un tornillo por cuerpo vertebral. La caja incluye injertos o bio-materiales requeridos. La literatura comunica que la combinación placa-caja mejora sustantivamente los resultados obtenidos con injertos óseos intersomáticos y con el injerto con placa cervical anterior, aunque se han descrito algunas complicaciones27 (Figuras 17, 18).




Injertos óseos y biomateriales

Los injertos son adyuvantes biológicos de la consolidación, no son implantes.

Los injertos óseos autólogos se emplean en la mayoría de las discectomías y fusiones anteriores, junto con sistemas de estabilización. Se usa un segmento tricorticado de cresta ilíaca, que reemplaza el disco removido. En discectomías de un solo nivel se pueden usar como elemento único de reemplazo. Las tasas de fusión con los injertos autólogos superan el 95% para las fusiones uni y multisegmentarias. La obtención del injerto tiene morbilidad: dolor y/o hematomas del sitio donador, infección y otros. Los injertos de banco son huesos desecados y congelados de cadáveres, esterilizados para prevenir la transmisión de enfermedades, proceso que destruye las moléculas que estimulan el crecimiento óseo (proteínas óseas morfogenéticas) con lo que los porcentajes de fusión son menores que con injertos autólogos (90% en fusión única y 72% en más de un nivel28-30 (Figuras 19 y 20).



Los sustitutos sintéticos incluyen un amplio rango de materiales con variados efectos en la consolidación ósea y muchos de ellos están disponibles comercial-mente. Existen tres grupos primarios de sustitutos óseos: matriz ósea desmineralizada (fundamentalmente osteoinductivas), cerámicas (sólo osteocon-ductoras) y materiales compuestos o combinados (incorporan la osteoconductividad de las cerámicas y las propiedades osteoinductivas de la matriz ósea desmineralizada en un compuesto único); son una amplia gama de presentaciones físicas con distintos componentes en su formulación31,32).

Tal diversidad puede confundirnos, siendo necesario clarificar el problema en base a la evidencia disponible. Están pendientes los estudios prospectivos controlados y randomizados para tener evidencia confiable con su empleo33.

B)Fijaciones posteriores

Se han utilizado un sinfín de elementos de fijación posterior: alambres, cables, ganchos, distintos tipos de placas y otros. En la actualidad, existe la tendencia al uso de barras fijadas con tornillos transpediculares para tratar las inestabilidades derivadas de lesiones traumáticas o neoplásicas de los elementos medios y posteriores de la columna cervical subaxial34,35 (Figura 21).


C) Fijaciones combinadas

Esta aproximación se utiliza cuando hay lesiones de muros anterior y posterior, generalmente traumáticas, abordajes que pueden ser simultáneos o diferidos.

En la fijación anterior se utilizan por lo general placas y en la posterior barras y tornillos transpediculares(3) (Figuras 22, 23).



Artroplastias cervicales

Indicadas en radiculopatías y mielopatías secundarias a protrusiones discales agudas o a espondilosis degenerativa, uni o multisegmentarias sin respuesta al tratamiento médico adecuado. No resisten inestabilidades translacionales, por lo que están contraindicadas en todo tipo de ántero-listesis, en laminectomías y trauma. Se pueden utilizar en columnas con artrodesis previas36,38.

Preservan el movimiento de la columna, previniendo las complicaciones asociadas a las artrodesis rígidas, por la pérdida segmentaria de la movilidad. Eliminan la morbilidad del sitio donador de los injertos óseos autólogos y las posibles complicaciones infecciosas de los huesos de banco. Además, disminuirían la incidencia de cambios degenerativos del segmento adyacente.

Se ha descrito que un porcentaje, que ha ido disminuyendo, termina en fusión, ya sea por migración tardía y grados variables de subsidencia (dependiendo del tipo de prótesis), por osificación heterotópica que disminuye la movilidad en diferentes grados o por fusión de la artroplastia, en pocos casos39,40.

Las prótesis discales actuales datan de fines de los años 80, con la prótesis de Cummins-Bristol, con muchas complicaciones derivadas de su tamaño único y de problemas con la fijación de los tornillos. En la actualidad, hay al menos cinco sistemas de artroplastia en uso clínico, distintos en cuanto a materiales (polímeros de polietileno o poliuretano de ultra alto peso molecular, aleaciones de titanio, cromo-cobalto y otros), rango de movimientos, técnica de inserción y limitaciones41,42 (Figuras 24-30).


Las publicaciones de los resultados clínicos iniciales, especialmente en Europa, evaluando distintas prótesis, las tasas de complicaciones y su eficacia son similares a los de la cirugía de fusión. Los resultados a largo plazo no se han publicado aún y definirán las indicaciones si las complicaciones de la fusión se evitan y, más importante aún, si aparecen nuevas complicaciones asociadas a la preservación del movimiento43,44.

Las complicaciones precoces publicadas, aparte de las post operatorias (hematoma, disfagia, disfonía, escapes de LCR, persistencia de la sintomatología por descompresión inadecuada) son debidas a selección de la técnica quirúrgica inadecuada, con mal posicio-namiento o falla del aparato45 (Figuras 31, 32).



El desgaste del polietileno que puede llevar al aflojamiento aséptico de las artoplastías, está pendiente de evaluación. Estudios clínicos en prótesis lumbares no han demostrado hasta la fecha, que esto sea un problema importante; sin embargo, son estudios de corto plazo y se requiere mayor investigación para conclusiones válidas46,47.

Es una tecnología en pleno desarrollo en cuanto a articulación y cinemática, integración/fijación, nuevos materiales y diseños, ya que además de mantener el tipo y rango normal de movimiento deben transmitir la carga axial de un cuerpo vertebral al otro. No hay evidencias que definan a una de ellas como ideal. El futuro de las prótesis discales va a ser definido por el porcentaje de fusión espontánea en el tiempo, las limitaciones para recuperar las curvas alteradas, la tecnología intra operatoria y el costo de los implantes48,49.

Evaluación post-operatoria con imágenes

La caracterización de los hallazgos post operatorios con imágenes mejora con la comprensión de la biomecánica de la columna vertebral. La radiografía simple con proyecciones funcionales ha sido la modalidad estándar en la evaluación de los componentes de la artrodesis, donde los principales parámetros a evaluar son el estado de la fusión, la instrumentación, pseudoartrosis, cambios degenerativos, infección.

Evaluar la fusión no es fácil: el cruce trabecular se produce entre 6 a 9 meses post intervención. En radiografía simple con proyecciones funcionales, se considera inestabilidad por sobre 3 mm de deslizamiento. También se ha propuesto usar los criterios de Ray, una aproximación empírica de cajas lumbares, válida para columna cervical50.

La TC multicorte con reconstrucciones multipla-nares es muy útil en la planificación pre-operatoria. En el post operatorio se usa para delimitar en forma detallada los elementos de fijación y los injertos o biomateriales.

La pseudoartrosis madura da una imagen radio-lúcida nítida que cruza el injerto óseo; es difícil verla en radiografía simple, pero se delimita bien con TC. La pseudoartrosis inicial se evalúa bien con cintigrafía ósea y la TC permite estudiar el sitio de la captación aumentada. Si el constructo no tiene susceptibilidad magnética, se utilizan secuencias de RM con TR largo que muestran un aumento focal de la intensidad de la señal en la zona sospechosa.

Los cambios degenerativos del segmento adyacente se evalúan con radiografías simples, TC o RM para los cambios óseos, ligamentosos o discales que pueden llevar a nueva inestabilidad. Mínimas variaciones en la técnica quirúrgica pueden producir cambios desfavorables en el resultado: placas cervicales anteriores que sobrepasan en más de 5 mm el borde vertebral hacia el espacio intervertebral favorecen la formación rápida de osteofitos32,51,53.

La infección se estudia con imágenes seccionales y es una complicación que puede ser tan tardía como dos años tras la cirugía.

En las artroplastías, el control post operatorio inmediato con radiografías evalúa la posición de la prótesis en el espacio intervertebral. En los controles tardíos, analiza el grado de incorporación y la movilidad de segmento operado.

Conociendo los tipos de aparatos, sus indicaciones generales, biomecánica, y complicaciones, además del motivo del examen actual (síntomas, tipo de aparato utilizado, etc.), el radiólogo estará en condiciones de evaluar las imágenes post-operatorias normales y patológicas, reconocer fracturas o rechazos de la instrumentación, mal posicionamiento e infección post-operatoria, especialmente en los pacientes sintomáticos, y confeccionar un informe radiológico útil y consensuado con el médico tratante (Esquemas 1 y 2).




Comentarios finales

Los avances en el tratamiento de las enfermedades de la columna vertebral, modificaron las indicaciones quirúrgicas de la artrodesis, siendo su principal indicación las complicaciones dolorosas de la enfermedad degenerativa, sin respuesta al tratamiento médico. Del mismo modo, se están usando las artroplastías cervicales en el tratamiento de la enfermedad degenerativa complicada, con buenos resultados a corto plazo, aún en espera de estudios de validación y definiciones más precisas de sus indicaciones.

Hay controversia en patología discal degenerativa en cuanto al valor de estas innovaciones en el resultado de los pacientes operados. Recientes revisiones críticas de la literatura concluyen que los estudios publicados sobre tratamiento quirúrgico de las complicaciones de la enfermedad degenerativa no son de buena calidad, con pocas diferencias en el seguimiento de los tratados con cirugía o con tratamiento médico. Son necesarios estudios rando-mizados de largo plazo para precisar sus indicaciones quirúrgicas y confirmar las aparentes ventajas de todos estos avances27,54.

Las complicaciones de la cirugía vertebral pueden ser difíciles de diagnosticar y manejar. El seguimiento post-operatorio estándar se hace con radiografía simple, que con gran frecuencia da información muy útil; sin embargo, la caracterización de las complicaciones necesita de modalidades seccionales.

Finalmente, el conocimiento de todos estos factores por sí solos no es de beneficio real para el tratante y su paciente: únicamente la estrecha colaboración entre clínicos y radiólogos influirá en un resultado exitoso, a través de la detección precoz de las posibles complicaciones.

Agradecimientos

Mis agracedimientoa a la Dra. Sara Muñoz y al Dr. Roberto Postigo por sus invaluables aportes críticos al presente trabajo.

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Correspondencia: Dr. César García M.cgarcia@alemana.cl.

Trabajo recibido el 25 de julio de 2008, aceptado para publicación el 11 de noviembre de 2008.