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Revista chilena de radiología

versión On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. v.14 n.4 Santiago  2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082008000400002 

Revista Chilena de Radiología. Vol. 14 N° 4, 2008; 180, 231-233

CASO RADIOLÓGICO

OMALGIA POST CPRE

 

Int. Tomás de Mayo G(1) Drs. Francisco Vargas S(2), Marcelo Castro S(3).

1. Licenciado en Ciencias Médicas, Interno 7a año. Universidad de los Andes, Santiago-Chile.
2. Médico cirujano. Residente de Cirugía. Universidad de los Andes, Santiago-Chile.
3. Médico cirujano. Radiólogo. Jefe Departamento de Radiología Hospital Militar de Santiago-Chile.

Correspondencia a:


Historia Clínica

Paciente masculino de 96 años, con antecedente de hospitalización hace aproximadamente un año por cuadro de pancreatitis aguda de probable origen biliar; colangiopancreatograf ía retrógrada endoscópica (CPRE) y papilotomía realizados en esa oportunidad no permitieron confirmar litiasis. El cuadro clínico regresa de manera espontánea, manejándose en forma médica y siendo dado de alta en buenas condiciones generales.

Su cuadro actual data de aproximadamente 4 meses previos al ingreso, caracterizado por compromiso progresivo del estado general, baja de peso no cuantificada, ictericia y coluria. Al examen físico destacaba paciente en buenas condiciones generales, afebril, hemodinámicamente estable, con ictericia generalizada de piel y mucosas. Se hospitaliza con diagnóstico de síndrome ictérico obstructivo, de probable origen neoplásico.

En los exámenes de laboratorio realizados al ingreso destacan: Hematocrito 29,2%, plaquetas 123.000/mm3, VHS 24mm/hr, protrombina 77%, fosfatasas alcalinas 1.795U/I, bilirrubina total 6,93 mg/dl directa 5,46 e indirecta 1,47 mg/dl.

Se realizaron diversos estudios diagnósticos, incluyendo una CPRE y papilotomía. Cuatro horas después de este procedimiento, el paciente presentó omalgia derecha sin otra sintomatología asociada. Al examen físico el abdomen se palpaba blando, depresible e indoloro. Se solicitaron lipasemia y amilasemia que resultaron dentro de rangos normales y se realizó una tomografía computada (TC) de abdomen (Figuras 1 y 2).

¿Cuál es su diagnóstico?




Diagnóstico:

Hematoma subcapsular hepático secundario aCPRE.

En este paciente masculino de 96 años, una TC previa había demostrado la presencia de un tumor periampular asociado a dilatación de la vía biliar intra y extra hepática, junto a cambios involutivos pancreáticos (Figuras 3, 4 y 5) y sin evidencias de adenopatías o invasión vascular.

Se realizó CPRE para instalación de prótesis paliativa en vía biliar y papilotomía, lo cual resultó dificultoso por las condiciones anatómicas del paciente. La biopsia de la papila demostró adenocarcinoma tubular infiltrante.

Después de cuatro horas de realizado el procedimiento, el paciente presentó intensa omalgia derecha sin otra sintomatología asociada. Al examen físico el abdomen se palpaba blando, depresible e indoloro. Se solicitaron lipasemia y amilasemia que resultaron dentro de rangos normales.


La TC abdominal de control evidenció gran hematoma subcapsular hepático, de aproximadamente 17x13x5 cms, asociado a neumobilia en la vía biliar central y en lóbulo izquierdo (Figuras 3, 6-8).

Dada la estabilidad clínica del paciente, su cuadro se manejó en forma conservadora con hidra-tación intravenosa, analgesia y antibioticoterapia de amplio espectro (metronidazol más ceftriaxona), con evolución favorable. Fue dado de alta a los pocos días, en buenas condiciones generales. Hemocultivoy urocultivo resultaron negativos. Se indicó levofloxacino oral y control posterior con especialista.

Discusión

En sus inicios, hace aproximadamente 30 años, la CPRE fue desarrollada como una técnica mínimamente invasiva de carácter diagnóstico para evaluar la vía biliar y el conducto pancreático1. Posteriormente, con el desarrollo de la endoscopía y sus accesorios, se convirtió además en una importante herramienta terapéutica. Actualmente la CPRE tiene numerosas aplicaciones en el tratamiento de patologías del árbol bilio-pancreático. Sin embargo, en el uso como procedimiento diagnóstico está siendo remplazada por la colangiorresonancia.

Por tratarse de un procedimiento invasivo que requiere ser realizado por un profesional experimentado

y que usualmente se efectúa en pacientes complejos, no está exento de complicaciones, que incluso pueden ser de riesgo vital(2). Dentro de las complicaciones más frecuentes de la CPRE se describe la pancreatitis aguda, hemobilia, infección y perforación duodenal o de vía biliar, además de aquellas relacionadas con la sedación3. Los factores de riesgo asociados al desarrollo de complicaciones post CPRE pueden estar determinados por el paciente, el procedimiento o el operador4.

Una complicación poco frecuente pero po-tencialmente fatal es la aparición de un hematoma subcapsular hepático posterior al procedimiento, respecto de la cual existen escasos reportes en la literatura568.

El hematoma subcapsular hepático se produciría por una perforación accidental de un conducto biliar intrahepático periférico y el vaso sanguíneo que le acompaña, provocada por la guía metálica. La hemorragia se extiende hacia la región subcapsular donde es contenida, formando una colección de un tamaño de magnitud variable. Posteriormente, hay paso de gas al árbol biliar y al hematoma, a través del sitio de la perforación7.

Gracias al diagnóstico oportuno y al manejo expectante, en este paciente se logró controlar esta complicación con tratamiento médico, resolviéndose satisfactoriamente.

Si bien no es una complicación frecuente de la CPRE, frente a la sospecha de hematoma subcapsular hepático debe tenerse en consideración sus manifestaciones clínicas y la utilidad de los exámenes de imagen. Para su manejo, debe plantearse el tratamiento conservador si las condiciones hemodinámicas del paciente lo permiten, en ausencia de otras complicaciones del procedimiento como infección, hemobilia, pneumoperitoneo, retropneumoperitoneo o rotura de la cápsula hepática.

Bibliografía

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Correspondencia: Dr. Marcelo Castro S. marcelocastro@yahoo.es

Trabajo recibido el 01 de agosto de 2008, aceptado para publicación el 11 de noviembre de 2008.