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Revista chilena de radiología

versión On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. v.14 n.1 Santiago  2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082008000100003 

 

Revista Chilena de Radiología. Vol. 14 No 1, año 2008; 5-10.

CABEZA Y CUELLO

 

¿EXISTEN NODULOS COLOIDEOS TIROIDEOS QUE NO REQUIEREN PUNCIÓN DIAGNOSTICA?

ARE THERE ANY COLLOID THYROID NODULES WHICH DO NOT REQUIRE DIAGNOSTIC PUNCTURE?

 

Drs. Eleonora Horvath.(1)., Sergio Majlis D(1)., Carmen Franco S(2)., Eduardo Soto N(1)., Juan P. Niedmann E(1).

1.  Comité de Tiroides, Clínica Alemana de Santiago.
2.  Instituto de Anatomía Patológica.

Dirección para correspondencia


Abstract: Depending on age, sex, and geographic area, 19 to 67% of the general population is found to have thyroid nodules when submitted to ultrasonica-lly-guided diagnostic puncture. Being benign in more than a 80%, most of them corresponds to colloid nodules. Indiscriminate fine-needle aspiration not only increases health costs but also generates anxiety in patients. The echographic-histological correlation of thyroid nodules made it possible to define five typical patterns (colloid patterns 1, 2, 3; neoplastic type, and malignant pattern). Thirty three percent of colloid nodules may appear as follicular neoplasms or malign nodules, being puncture the only means for recognizing and establishing the difference between them. Nevertheless, 67% of nodules presents a typical appearance that corresponds to colloid patterns 1, 2, and 3, which show a weak association to cancer risk(0%, 0% and 1,5%, respectively). On this basis, ultrasound follow-up is advised to recognize them in order to significantly diminish unnecessary diagnostic histological punctures.

Key words: Colloid nodule, Thyroid cancer, Thyroid ultrasound, US-guided fine-needle aspiration of the thyroid nodule.

Resumen: En el 19 al 67%> de la población general se diagnostican nodulos tiroideos mediante ultra-sonografía, dependiendo de la edad, sexo y área geográfica. En más del 80% su naturaleza es benigna y la gran mayoría corresponde a nodulos coloideos. Su punción indiscriminada aumenta costos y genera ansiedad.

La correlación ultrasonográfica-histológica de los nodulos tiroideos permitió definir cinco patrones característicos (patrón coloideo típico tipos 1 a 3, patrón neoplásico y patrón maligno). El 33%> de los nodulos coloideos simula la apariencia de nodulos de tipo neoplasia folicular o de aspecto maligno y sólo con punción se puede diferenciar entre ellos. No obstante, el 67%> de los nodulos tiene aspecto típico y corresponden a patrones coloideos Tipo 1, 2 y 3, con una baja asociación con cáncer (0%, 0%y 1,5% en los tres grupos respectivamente), lo que autoriza su seguimiento ultrasonográfico. Al reconocerlos como tal, se puede disminuir en forma significativa las punciones diagnósticas innecesarias.

Palabras clave: Cáncer tiroideo, Ecografía tiroidea, Nodulo coloideo, Punción eco-guiada de nodulo tiroideo con aguja fina.


Introducción

La patología nodular tiroidea es extremadamente frecuente y aumenta con la edad. En ultrasonografía (US) encontramos nodulos en el 19 al 67% de la población general, dependiendo de la edad, sexo y área geográfica con suficiente o insuficiente yodo(1). Más del 80% de ellos es benigno(2 y los nodulos coloideos son lejos los más frecuentes. Su punción indiscriminada introduce un aumento significativo de los costos para los servicios de salud, generando además ansiedad y un estrés adicional para los pacientes.

Objetivos

Con el fin de disminuir las punciones diagnósticas innecesarias, diseñamos un estudio cuyos objetivos fueron: describir los patrones ultrasonográficos que permitan caracterizar los nodulos coloideos y definir aquellos con baja asociación de malignidad.

Material y método

Durante un período de 4 años (febrero 2003-febrero 2007) se registraron en forma prospectiva las características ultrasonográficas de 1.188 nodulos tiroideos consecutivos puncionados en nuestra institución, en una base de datos (FileMaker Pro 8,5). De éstos, fueron seleccionados aquellos nodulos cuya punción diagnóstica concluyó en un nodulo coloideo, que correspondieron a 619, que constituyen el universo para el análisis propuesto.

Las punciones aspirativas con aguja fina (PAAF) fueron realizadas con agujas de 19 y 21 Gauge con guía ultrasonográfica (ecógrafos ATL HDI5000 y Philips  IU22, transductores de 5-12 y 5-17 MHz), por radiólogos o endocrinólogos apoyados por radiólogos, utilizando la técnica de coágulo(3), para estudio histológico.

Para clasificar los nodulos tiroideos se utilizó un estudio anterior no publicado, efectuado en nuestra institución en el período enero 2002-enero 2003, que incluyó 362 nodulos tiroideos evaluados ultrasonográficamentey puncionados en las mismas condiciones antes descritas, donde fueron definidos 5 patrones (coloideos tipo 1, 2, 3, patrón neoplásico y patrón maligno).

Patrón coloideo Tipo 1 (Figura 1)


Lesión quística, anecogénica con spots hipere-cogénicos. Generalmente mide entre 1 y 15 mm de diámetro y corresponde a un macrofolículo.

Patrón coloideo Tipo 2 (Figura 2)


Nodulo mixto con aspecto de «rejilla», de forma oval, no expansivo que, pese a su tamaño, no deforma la glándula. No posee cápsula, contiene numerosos spots hiperecogénicos y es hipervascularizado.

Patrón coloideo Tipo 3 (Figura 3)


Nodulo mixto, deforma la glándula, márgenes imprecisos, no posee cápsula o ésta es incompleta, porción sólida isoecogénica generalmente vasculariza-da al Doppler color. Frecuentes mamelones, tabiques gruesos y paredes engrosadas en forma irregular en las variantes principalmente quísticas.

Patrón de neoplasias foliculares (NF) (Figura 4)


Nodulo sólido, a veces mixto, iso-hiper o hipo-ecogénico, siempre con cápsula, con o sin calcificaciones, con patrón de vascularización periférica y ramas intranodulares.

Patrón maligno (Figura 5)


Lesión hipoecogénica, no encapsulada, de forma y márgenes irregulares, con o sin calcificaciones (gruesas o microcalcificaciones), generalmente vascularizada al Doppler color con vasos penetrantes.

Todos los nodulos puncionados y estudiados histológicamente (n=1.188), fueron clasificados en uno de los 5 patrones ultrasonográficos de manera prospectiva, al momento del procedimiento. Según el resultado de la PAAF se determinó el porcentaje de malignidad en cada categoría. Se seleccionaron las lesiones cuya punción reveló "bocio coloideo", "nodulo coloideo" o "nodulo coloideo hiperplástico" y se analizó su distribución en los 5 patrones pre-definidos.

Resultados

Se diagnosticaron por punción 619 lesiones coloideas en 541 pacientes (462 mujeres y 79 hombres, de 16 a 82 años, con edad promedio de 52,3 años), que representan el 52% de la serie (Figura 6).

El tamaño de los nodulos coloideos osciló entre 5 y 65 mm, con un promedio de 22 mm.


La Tabla I muestra la distribución de los nodulos coloideos puncionados en los cinco patrones predefinidos: patrón coloideo tipo 1 (0,8%) patrón coloideo tipo 2 (1,6%), y patrón coloideo tipo 3 (64,8%), patrón neoplásico (27,3%), y patrón maligno (5,5%).


En la serie total (n=1.188), la incidencia de los cánceres fue 0%, 0% y 1,5% en los patrones tipo 1, 2 y 3 respectivamente, 10,2% en el patrón neoplásico y 64,9% en el patrón maligno (Tabla II).


Discusión

Actualmente, la PAAF es considerada como el mejor examen para el diagnóstico y manejo del nodulo tiroideo. Con el material aspirado, se preparan 2 a 4 frotis que se fijan de inmediato con laca o alcohol y posteriormente se tiñen con Papanicolau para examen citológico. En la literatura, las punciones tiroideas sólo pretenden conseguir material para estudio citológico. En las grandes series a nivel internacional, el promedio de muestras insatisfactorias para diagnóstico está sobre un 16% (6,4-32%), estrechamente relacionado con las características del nodulo y la experiencia del equipo médico(4).

Cabe destacar que la "técnica del coágulo", técnica chilena poco conocida en el mundo y publicada hace más de 10 años en la Revista Médica de Chile, permite conseguir tanto frotis para estudio citológico, como coágulos (al traumatizar el nodulo con la aguja) para estudio histológico(3). El coágulo se fija en formalina tamponada al 10% y posteriormente se procesa como cualquier biopsia estándar. El estudio histológico no influye en la especificidad y sin embargo mejora la sensibilidad del método. En la serie publicada del Hospital San Juan de Dios, la sensibilidad de la citología y del examen histológico del coágulo fue de 68.5% y 87.8%, respectivamente (p< 0.035)(3).

En nuestra experiencia, gracias al uso exclusivo de la técnica de coágulo, la tasa de muestras insuficientes es muy baja (57/1.188=4.8%) para la primera punción. La mayoría de los nodulos se beneficia con una segunda punción que resulta diagnóstica en el 78% de los casos(5.

En el examen microscópico de la pieza operatoria, los nodulos coloideos hiperplásticos aparecen como nodulos no encapsulados, constituidos por macro-folículos repletos de coloide, revestidos por epitelio aplanado, con núcleos de tamaño uniforme (Figura 7). Los nodulos pueden ser parcial o completamente mi-crofoliculares, por lo que el diagnóstico diferencial con una neoplasia folicular es muy difícil, especialmente en una muestra por punción. Sin embargo, las células son cuboides o cilindricas con núcleos pequeños y homogéneos a diferencia de las neoplasias, en las que generalmente hay núcleos de diversos tamaños y con atipias. En las zonas quísticas, se pueden observar pseudopapilas e incluso papilas verdaderas pero sin las características nucleares del carcinoma papilar. Generalmente hay evidencia de hemorragia antigua (macrófagos cargados con hemosiderina) y áreas de hemorragia reciente. En zonas de necrosis isquémica se ven abundantes macrófagos espumosos. Los nodulos antiguos presentan tabiques fibrosos con áreas calcificadas e incluso osificación.


Los nodulos coloideos tienen en común la presencia de material coloide (un concentrado de tiroglobulina, PAS-positivo). En US, el coloide se reconoce como un área anecogénica y en su interior, generalmente adosada a la pared o tabiques, se visualizan imágenes hiperecogénicas puntiformes con artefacto en "cola de corneta"(6). Estos spots hiperecogénicos corresponderían a detritus de cristales (Figura 7) oxalato de calcio y/o de colesterol(7). No se los debe confundir con las microcalcificaciones de los cánceres tiroideos, que generalmente corresponden a cuerpos de psammoma. A diferencia de los spots hiperecogénicos observados en el material coloide, éstas se encuentran en tejido sólido, hipo y/o isoecogénico (Figura 8 a y b).


Pequeños nodulos coloideos mixtos pueden presentarse como un quiste con nodulo mural hipervascularizado (Figura 9 a, b). Esta imagen se conoce en anatomía patológica como "Sanderson's polster"(7) y corresponde a la protrusión de pequeños folículos hacia el lumen de un folículo muy dilatado (Figura 9 c). No requieren punción.


En nodulos coloideos principalmente quísticos de mayor tamaño, se entremezclan áreas líquidas y sólidas dando lugar a formaciones muy exóticas con mamelones, tabiques gruesos y paredes engrosadas en forma irregular. Al Doppler color se aprecia un marcado aumento de la vascularización (Figura 10a). Hay que hacer hincapié en el hecho de que en el contexto de nodulos coloideos todos estos hallazgos inquietantes no significan necesariamente malignidad; aquí se trata de un frágil tejido de granulación de tipo reactivo, inflamatorio (Figura 10b), por lo que estos nodulos tampoco necesitan punción diagnóstica.


En este estudio se evidenció que la mayoría (67,2%) de los nodulos coloideos aparecen en US con patrones coloideos típicos (tipo 1 = 0,8%, tipo 2=1,6% y tipo 3=64,8%), mientras un tercio de ellos (32,8%), semeja nodulos neoplásicos (27,3%) e incluso malignos (5,5%).

También se demostró que los nodulos con patrones coloideos tipos 1, 2 y 3 tienen una muy baja (1,5%) asociación con cáncer (Tabla II).

Es interesante analizar los falsos negativos en US, vale decir los 7 casos con resultado maligno en la PAAF entre los 478 nodulos de patrón coloideo tipo 3 (Tabla II). Se trata de una forma rara de cáncer papilar, el cáncer papilar intraquístico. Según los datos de la literatura, un nodulo mixto aparentemente coloideo se convierte en dudoso o sospechoso si es de gran tamaño, mayor a 3-4 cm(8,9), en hombres(8, en presencia de una masa pediculada intraquística(10), por la existencia de calcificaciones en su porción sólida(11 y frente a un crecimiento rápido. Según nuestra experiencia, el aspecto esférico y la ausencia de spots hiperecogénicos son los elementos ultrasono-gráficos más importantes que hacen dudar de un nodulo coloideo de tipo 3 (Figura 11). De todas formas, 7 cánceres papilares en 478 nodulos puncionados, representan menos de 2%, por lo que -razonablemente- se puede recomendar su control ultrasonográfico.


En nuestra serie existe un fuerte sesgo por una rigurosa selección ultrasonográfica previa a la punción. El 36% de las punciones no resulta benigna en la PAAF: neoplasia folicular (14%) y cáncer (22%) (Figura 6). No obstante, se podría mejorar la actual relación entre punción benigna v/s no benigna de 1,7:1 al evitar la punción de los nodulos coloideos típicos.

En nuestra ficha de PAAF, existe un ítem "pun-cionaría / no puncionaría" para el radiólogo. Si sólo hubiéramos puncionado los nodulos estimados necesarios por los radiólogos, de los 1.188 procedimientos realizados hubiéramos obviado 400. Entre ellos hubo 362 (90,5%) benignos, 34 (8,5%) Neoplasias Foliculares y sólo 4 (1%) malignos.

Conclusiones

Los nodulos coloideos representan las lesiones más frecuentes de la glándula tiroides. Pueden simular todo tipo de nodulos, incluyendo neoplasias foliculares y cánceres. Sin embargo, el 67% de ellos posee un aspecto ultrasonografico característico, descrito como patrones coloideos tipo 1, 2 y 3. Estos sub-grupos raramente se asocian con cáncer (en menos de 2% de los casos de nuestra serie), por lo que se recomienda su seguimiento ultrasonografico. Al reconocerlos, £ se puede disminuir en forma significativa la tasa de punciones diagnósticas innecesarias.

 

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Correspondencia: Dra. Eleonora Horvath eleonora.horvath@gmail.com