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Revista chilena de radiología

versión On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. v.12 n.2 Santiago  2006

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082006000200005 

 

Revista Chilena de Radiología. Vol. 12 Nº 2 , año 2006; 64-69.

TOMOGRAFIA COMPUTADA

 

COLONOSCOPIA VIRTUAL

 

Drs. Manuel Fernández A(1), Hernán Aldana V(1,2).

1. Departamento de Radiología, Clínica Las Condes. Santiago, Chile.
2. Servicio de Radiología, Hospital Clínico Universidad de Chile. Santiago, Chile.

Dirección para correspondencia


Abstract:

Since the first report in 1994 virtual colonoscopy or CT colonography has had an explosive development due to the improvement in hardware and software. The multidetector CT has allowed faster studies with better images due to better multiplanar reconstructions and its speed avoiding the artifact of the breathing or bowel peristalsis. The new software has allowed to obtain better 3D images and faster reconstruction with shorter interpretation.

This development, the use of standarized protocol plus the experience of trained radiologists have obtained sensitivity and specificity over 85% and 95% in polyps smaller and larger than 10 mm respectively. These results and the lower price of virtual colonoscopy in the United States compared with fibrocolonoscopy has done this technique a real alternative for the screening of colorectal cancer side by side with fibrocolonoscopy.

Key words: CT colongraphy, Virtual colonoscopy.

Resumen: Desde la primera publicación sobre colonoscopía virtual o colonografía por tomografía computada (TC) esta técnica ha tenido un explosivo crecimiento especialmente dado por el desarrollo en el hardware, específicamente por la introducción de la TC multicorte que ha permitido obtener mejores imágenes gracias a la mayor velocidad que ha obviado los artefactos dados por el movimiento respiratorio y el peristaltismo intestinal. Otro factor importante en su desarrollo ha sido el gran avance en los programas computacionales (software) que han automatizado la técnica obteniendo recons-trucciones 3D de mejor calidad y en menor tiempo. El notable desarrollo tecnológico sumado a la estandarización de la técnica y la mayor experiencia lograda en diferentes centros ha hecho que en la actualidad la sensibilidad y especificidad de la colonografía sobrepasen el 85 y 95% para los pólipos menores y mayores de 1 cm, respectivamente. Todo esto, sumado a la estandarización de la técnica ha llevado a posicionarla como una alternativa válida y en estrecha competencia con la fibrocolonoscopía en la pesquisa de los pólipos de colon.

Palabras clave: Colonoscopía virtual, Colongrafía por TC.


Introducción

La colonoscopía virtual o colonografía por tomografía computada (TC) es un método no invasivo, basado en la técnica TC, que usando programas computacionales dedicados permite la reconstrucción de imágenes multiplanares (2D) o endoluminales (3D). Estas últimas otorgan una visión similar a la fibrocolonoscopía.

Desde su aparición en el año 1994 ha experimentado un rápido y sostenido avance como consecuencia del desarrollo en los software y hardware, especialmente con la aparición de TC multicortes que permite obtener imágenes más rápidamente y con mejor calidad. En Estados Unidos la fibrocolonoscopía en muchos centros se ha convertido en la primera modalidad de pesquisa del cáncer de colon, con menor costo comparativo.

Técnica del examen

En la obtención de una buena imagen de colonoscopía virtual es esencial una adecuada limpieza del colon para facilitar la detección de patología y disminuir los falsos positivos que se generan al confundir pólipos con material fecal. Si bien esto es esencial, la mayoría de los pacientes considera que ésta es la parte menos agradable del examen.

1. Limpieza del colon

Se distinguen en general 2 tipos de preparación, ambos similares a los métodos usados en la fibrocolonoscopía:

00000a) Método húmedo: basado en el uso de polietilenglicol, que permite una excelente limpieza del colon, pero desafortunadamente mal tolerada y con el inconveniente de dejar una importante cantidad de líquido en el colon, lo que dificulta la visualización de los pólipos.

00000b) Método seco: utiliza diversas dosis de fosfosoda y Alsilax® u otro laxante asociado a una dieta pobre en residuos y abundante en líquidos. Presenta el inconveniente que toma más tiempo. Adicionalmente, se puede agregar bario en pequeñas dosis mientras dura la preparación, lo cual en nuestra experiencia es extremadamente útil para diferenciar material fecal de lesiones elevadas.

2. Distensión del colon

La distensión del colon es esencial para una adecuada exploración. Se puede realizar con aire ambiental o con CO2, en forma manual o con un insuflador automático. El CO2 tiene ventajas sobre el aire ambiental ya que se absorbe rápidamente; la inyección del gas con un insuflador automático a su vez tiene la ventaja de inyectar gas a un flujo y/o presión conocida, con lo cual se evita la sobre-distensión y/o distensión brusca del colon que causan dolor al paciente.

3. Adquisición de las imágenes

Los estudios publicados han demostrado mayor rendimiento en la detección de lesiones polipoídeas con colimaciones de 0.75-1.0 mm (Pitch 1.0) lo que con TC de 16 canales permite realizar el barrido de todo el abdomen y pelvis en apro-ximadamente 12 segundos, lo que logra mejor calidad de imagen al reducir artefactos de movimiento debidos a respiración y/o peristaltismo(1).

La adquisición debe realizarse siempre en prono y supino para movilizar las deposiciones, líquido remanente de la preparación y determinar la movilidad de los pólipos pedunculados.

4. Estudio de las imágenes

Las imágenes obtenidas son analizadas en:

00000a) 2D en el plano axial, coronal o sagital según la localización de la lesión. Se debe evaluar con ventana pulmonar y de partes blandas para caracterizar adecuadamente las lesiones, estimando su densidad, tamaño y forma, carac-terísticas fundamentales en la diferenciación entre pólipos y materia fecal especialmente si se han teñido con contraste oral (Figura 1).

  Figura 1 a, b. a) Imagen axial (2D) a nivel de la pelvis que muestra un sigmoides distendido con un pólipo de aproximadamente 7 mm (flecha). b) Vista localizada.
 

00000b) 3D (visión endoscópica), que permite realizar videos de alta calidad en forma muy rápida (Figura 2). El estudio debe realizarse en forma anterógrada y retrógrada para evitar zonas ciegas. El tipo de software es esencial para la calidad de las imágenes y rapidez con que se evalúa el estudio.


  Figura 2. Reconstrucción endoluminal (3D) de colon transverso, que muestra su configuración normal característica con haustras en este sector.

00000c) Combinación de los dos métodos anteriores, que produce el mejor resultado (Figura 3).

 
 
 
Figura 3 a-d. a) Imagen coronal oblicua a nivel del sigmoides proximal demostrando, engrosamiento de su pared y estenosis del lumen. b) Reconstrucción 3D a nivel de la zona de estenosis que muestra un engrosamiento polipoídeo de los pliegues y el estrechamiento del lumen. c) Reconstrucción 3D de "doble contraste", de la zona de estenosis que permite evaluar su extensión (flecha). d) Visión del cáncer del paciente en la fibrocolonoscopía.

No existe un consenso respecto de la mejor forma de efectuar el estudio. En nuestra experiencia, lo más adecuado es usar el estudio combinado

partiendo por el método 3D que es rápido y confiable, confirmando las posibles lesiones con 2D.

Se ha calculado que con adecuadas condiciones tecnológicas que incluyan el uso de TC multicorte con voxel isotrópico, software dedicado y radiólogo experimentado, el análisis de las imágenes se puede realizar entre 15-30 minutos.

Discusión

Han sido publicados numerosos estudios demostrando sensibilidades muy variadas en la detección de lesiones polipoídeas cólicas. En un metanálisis publicado por Mulhall(2) se concluye una sensibilidad promedio de 48% con rangos entre 21 y 70% para pólipos < 6 mm (Figura 4), valores promedio de 70% para pólipos entre 6-9 mm (Figura 5), rango entre 55-84% y para pólipos mayores a 1 cm (Figura 6), una sensibilidad promedio de 85% con rangos de 48-100%.

  Figura 4. Reconstrucción 3D o endoscópica del colon izquierdo que muestra un pequeño pólipo de 5 mm.

 
  Figura 5 a-c. a) Imagen axial a nivel de la pelvis, demostrando el colon sigmoides con un pólipo de 7 mm. b) El mismo paciente en visión endoscópica (3D) del pólipo. c) Fibrocolonoscopia.

Esta amplia dispersión de resultados está determinada por la poca uniformidad de criterios utilizados en las distintas publicaciones. Los factores más importantes que favorecen esta dispersión de la sensibilidad son la experiencia del radiólogo y las distintas tecnologías empleadas, ya que se incluyen estudios realizados con tecnología de corte único y estudios realizados con técnica multicorte. De hecho, en este metanálisis, considerando solamente los resultados de los centros con mayor experiencia la sensibilidad se eleva notablemente alcanzando a 90, 93 y 97% para los pólipos menores de 6 mm, 6-9 mm y pólipos mayores de 9 mm, respectivamente. En estos mismos centros la especificidad es de 86% para pólipos menores de 1 cm y de 97% para pólipos mayores de 1 cm.

 
  Figura 6 a, b. a) Imagen axial de un pólipo pedunculado mayor de 10 mm (flecha). b) imagen endoscópica (3D) del paciente que muestra el pólipo con su pedúnculo (flecha). c) Fibrocolonoscopía que muestra el pólipo (flecha).

Pese a la disparidad de resultados men-cionada, todos los estudios concuerdan en que el rendimiento de esta técnica se incrementa en directa proporción al tamaño de los pólipos.

Si bien la fibrocolonoscopía obtiene mejores resultados en la detección de pólipos menores a 5 mm, éstos son considerados clínicamente no significativos, ya que prácticamente todos ellos corresponden a pólipos hiperplásicos o adenomas pequeños sin riesgo de cáncer(3). Los estudios que emplean tecnología de punta muestran resultados comparables a la fibrocolonoscopía en cuanto a pólipos mayores de 6 mm, lo cual es aceptado por la literatura mundial.

El cáncer colorrectal es una de las causas de muerte más frecuentes por cáncer en Estados Unidos y muestra una clara tendencia al aumento en nuestro país. La gran mayoría de ellos se desarrollan a partir de los pólipos adenomatosos.

Existen varias condiciones que incrementan el riesgo de desarrollar esta enfermedad:

• Familiar de primer grado con cáncer de colon o pólipo adenomatoso mayor de 10 mm detectado antes de los 60 años.
• Historia familiar de poliposis adenomatosa.
• Enfermedad inflamatoria intestinal.
• Cáncer o pólipo adenomatoso previo.

Sin embargo, aunque estas condiciones predisponen al desarrollo de la enfermedad, el 75% de los casos de cáncer colorrectal ocurre en pacientes sin factores de riesgo conocido.

Se ha demostrado que, como consecuencia de mutaciones genéticas, los adenomas aumentan de tamaño y finalmente se transforman en carcinomas. En promedio un pólipo de 5 mm alcanza un tamaño de 10 mm en 10 años. A su vez, un pólipo de 10 mm requiere de alrededor de 5 años para su transformación en cáncer(1).

Dados los hechos anteriores y a diferencia de otros tipos de cáncer, el de colon puede ser prevenido mediante la extirpación de la lesión precancerosa y, si es detectado en etapas precoces, tiene un pronóstico muy favorable con cifras de sobrevida que superan el 90% a 5 años.

Han sido estas características las que han impulsado el desarrollo de distintos métodos de pesquisa, entre ellos: a) sangre oculta en deposiciones, b) enema baritada de doble contraste, c) fibrocolonoscopía y d) colonoscopía virtual.

La pesquisa mediante detección de sangre oculta en deposiciones es de bajo costo, altamente sensible pero también altamente inespecífica.

En promedio, la enema baritada muestra resultados relativamente bajos para la detección de pólipos de 10 mm o menos y sus resultados son altamente operador dependiente(4).

La fibrocolonoscopía ha sido considerada por mucho tiempo el estándar de oro en la pesquisa precoz y prevención del cáncer de colon, debido a su capacidad de visualizar directamente la lesión permitiendo además la extirpación de los pólipos adenomatosos y/o adenocarcinomas pequeños.

Si bien esta técnica ha permitido reducir signi-ficativamente la mortalidad por este cáncer, no es menos cierto que la adherencia de los pacientes a ella ha sido tradicionalmente limitada.

Las complicaciones de este método tales como perforación y hemorragia son bajas (0.1-0.3%) pero no despreciables,a lo cual se debe agregar que aun en las mejores condiciones técnicas y con personal altamente entrenado, hasta en un 10% de los casos el estudio es incompleto debido a complicaciones con la sedación, dificultades técnicas derivadas de la anatomía, adherencias post-quirúrgicas o existencia de tumores obstructivos que impiden la visualización del colon proximal(5).

En este contexto, la colonoscopía virtual con resultados similares a la fibrocolonoscopía para los pólipos clínicamente significativos, es decir, aquellos mayores de 5 mm, presenta ventajas relativas en relación a la fibrocolonoscopía por ser una técnica más aceptada por los pacientes, no invasiva y de menor costo en la mayoría de los países desarrollados. Respecto de la gran ventaja de la fibrocolonoscopía, que es la extirpación del o los pólipos, debe recordarse que de acuerdo a estudios recientes si se realiza la pesquisa con colonoscopía virtual sólo 1 de cada 7 pacientes debería ir a la fibrocolonoscopía para la extirpación del pólipo.

En resumen, las actuales indicaciones de la colonoscopía virtual son el screening de las lesiones elevadas del colon, fracaso de la fibrocolonoscopía donde se puede incluir la fibrocolonoscopía incompleta ya sea por intolerancia o estenosis. Hay que recordar que el 50% de los cánceres se ubican en el colon transverso o derecho y que el 9% de los estenosantes presenta una lesión sincrónica(6).

Futuro de la colonoscopía virtual

Las investigaciones actuales están orientadas a dos áreas principales:

Limpieza digital del colon: software especiales que permiten la limpieza del colon mediante la técnica de sustracción digital del material fecal previamente marcado con contraste ingerido oralmente. Esta técnica eliminará la incomodidad de la preparación mejorando la adhesión de los pacientes al screening. Este método, ya en uso, hará una clara diferencia respecto de la fibrocolonoscopía.

CAD (Computer Assisted Detection): software especiales, similares a los actualmente usados para la evaluación de los nódulos pulmonares, que en base a la morfología y densitometría de las lesiones sugieren la ubicación de pólipos, lo cual permitirá estudiar solamente las áreas sospechosas determinando este hecho una segunda lectura del estudio.

Disección digital: software especializados permiten estirar la pared del colon, realizando un verdadero estudio macroscópico del mismo.

 

Bibliografía

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Fernández M.
Colonoscopía virtual. Rev Chil Radiol 2006; 12: 64-69.

Correspondencia: Dr. Manuel Fernández A.
manuel.fernandez@vtr.net