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Revista chilena de radiología

versión On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. v.12 n.1 Santiago  2006

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082006000100008 

Revista Chilena de Radiología. Vol. 12 Nº 1, año 2006; 28-32.

PRACTICA RADIOLOGICA

 

POR QUE REDUCIR LAS DOSIS DE RADIACION EN PEDIATRIA

 

Dr. Roberto Mondaca A.

Servicio de Radiología Hospital Roberto del Río. Servicio de Radiología Clínica Dávila

Correspondencia a:


Abstract : Many reports have been publicated in the past few years orientate to reduce the irradiation dose in children. It was compared with survivors of the atomic bomb in Japan. The ones who received low doses, in order to the 10 to 50 mSv, levels that left inside of diagnostic radiology spectrum, and in asociation in a small but significant increase in the tumors incidence. The major radiosensibility of children, obligate us to take, the necessary measure to rationalize the use of ionization radiation in pediatric, in special the CT, wich is the method that gives the higher doses. This measures can be abridge to: 1. - Select properly the cases that are going to be benefit whit the method trough the pediatrician. 2.- Reduce the exposition factors. 3.- Direct the exam only to the specific study area. 4.- Except special cases, perform only single phase studies. 5. Protection for superficial organs. 6. Deliver information for parents and general public.

Key words: Radiation, Radiological protection.


Resumen: Múltiples trabajos se han publicado en los últimos años orientados a disminuir las dosis de irradiación en niños. La experiencia en sobrevivientes japoneses de la bomba atómica, que recibieron bajas dosis, dentro del espectro de la radiología diagnóstica, demostró que ellas se asocian a un pequeño, pero significativo aumento en la incidencia de tumores. El mayor efecto de las radiaciones en niños nos obliga a tomar medidas necesarias para racionalizar su uso especialmente el de la TC, método que aporta las mayores dosis. Estas medidas se pueden resumir en: 1.- Selección adecuada por parte del clínico de los casos que se van a beneficiar con el método. 2.- Disminuir los factores de exposición. 3.- Dirigir el examen sólo al área que es necesario estudiar. 4.- Salvo excepciones, realizar estudios de TC monofásicos. 5.- Protección de órganos superficiales. 6.- Instructivo para padres y público en general.

Palabras clave: Protección radiológica, Radiación.


 

Introducción

En la práctica pediátrica la introducción de tomógrafos helicoidales y luego multicortes ha llevado a un incremento en el número de exámenes por este método. Aun cuando la TC representa un 10% de los estudios radiológicos, aporta apro-ximadamente un 65% de las dosis de radiación por este concepto(2).

En la edición de febrero del 2001 el American Journal Radiology publica tres artículos relacionados con el tema. El primero evaluó y advirtió sobre la falta de ajuste en los factores de exposición en niños sometidos a TC(3), ya que se mantenía la dosis de adultos. Este estudio recomendó reducir la dosis lo cual no altera la calidad del examen. Un segundo trabajo(8) investigó la dosis de radiación de la TC y el riesgo estimado de cáncer. Se comparó con sobrevivientes de la bomba atómica en Japón que recibieron dosis bajas de irradiación. En ellos se demostró un incremento del riesgo de mortalidad por cáncer con dosis mayores a 100 mSv, buena evidencia con dosis entre 50 y 100 mSv y razonable evidencia de incremento del riesgo con dosis entre 10 y 50 mSv(8).

Estos niveles, como veremos más adelante, quedan dentro del espectro de la radiología diagnóstica, especialmente de la TC. Un tercer artículo(12) proporciona pautas para disminuir las dosis de la TC helicoidal en pediatría.

Por otra parte en nuestro país existen factores sociales como por ejemplo justificar licencias postnatales que mantienen una alta demanda por estudios radiológicos (esófago, estómago y duodeno(1)) generalmente innecesarios desde la perspectiva clínica. Esto conlleva un aumento en las dosis de radiación en la población pediátrica.

Posteriormente al año 2001, numerosas mesas redondas, reuniones y publicaciones se han preocupado de entender mejor el tema y resolverlo. El compromiso en EE.UU. y Europa, que incluye organismos de salud, autoridades y fabricantes de equipos, es reducir al mínimo las dosis de radiación en niños.

El objetivo de esta revisión apunta en este mismo sentido y además a reafirmar en todos quienes trabajen con niños, que las radiaciones producidas por los rayos X, además de sus reconocidos beneficios médicos, pueden ser nocivas para la salud, debido a los efectos adversos secundarios.

Riesgos del uso de radiación ionizante

Para una población global el riesgo de cáncer se incrementa en un 10% cuando se recibe una dosis única de 1 Sv (1000 mSv). Si se limita al adulto de edad media el riesgo llega al 1%. Al contrario, cuando se acota a edades inferiores a los 10 años asciende al 15%(7).

La revisión de una serie de casi 5.000 niñas con repetidos estudios radiológicos por escoliosis, muestra una incidencia de cáncer de mamas similar al de dosis equivalentes en supervivientes japoneses de la bomba atómica.

Está determinado que a cualquier dosis asociada a un evento específico como un estudio radiológico, su repetición en el tiempo futuro acumula el daño asociado y aumenta la probabilidad de aparición de cáncer. El riesgo en la edad infantil por la práctica de estudios de tomografía computarizada se incrementa por debajo de los 10 años y progresa conforme se acerca al período neonatal.

Es claro entonces que el mayor riesgo en población pediátrica sometida a estudios radiológicos esta relacionado con el mayor potencial de vida y la probabilidad de estudios radiológicos futuros. A ello se suma la alta capacidad mitótica y mayor sensibilidad a la radiación a esta edad, especialmente de algunos órganos como tiroides, mama, gónadas y medula ósea. La frecuencia se duplica en el sexo femenino por la presencia del cáncer de mama y factores hormonales no bien aclarados.

Un factor técnico está dado por los valores absolutos de radiación profunda recibidos como consecuencia del menor diámetro corporal. Así, en estudios experimentales, se constata que para un adulto de 30 cm de diámetro abdominal la dosis profunda en su centro geométrico es del 50%. En un paciente pediátrico de 10 cm. de diámetro la dosis central es del 80%.

Las dosis de una sola exploración pediátrica pueden ir desde 1 mSv a 8 mSv(9). Aproximadamente la mitad ha tenido por lo menos tres exploraciones a lo que hay que agregar estudios polifásicos lo que incrementa considerablemente las dosis acumuladas. Una exposición innecesaria se asocia a riesgo innecesario. Entre los cánceres más probables de ser originados por las radiaciones ionizantes se encuentran los de médula ósea, excepto la leucemia linfática crónica, el cáncer de mamas, tiroides, hueso y pulmón.

La radiación juega un papel importante en la incidencia de leucemias en niños. Estudios efectuados en madres que recibieron dosis de 50 mSv sobre el feto por procedimientos diagnósticos, durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, demostraron que podía duplicarse el riesgo de leucemias de estos niños, hasta los 10 años. De aquí que la radiación materna debe ser bien argumentada y justificada.

La tabla I relaciona la dosis recibida en diferentes procedimientos diagnósticos a un número similar de radiografías de tórax y radiación por fuentes naturales.


Efectos de las radiaciones ionizantes

1. Efectos determinísticos (previsibles o no estocásticos). Dependen de la dosis administrada y pueden producir daño celular por sobre la dosis umbral, ejemplo, alteraciones digestivas, anemia, caída del cabello, esterilidad, radiodermitis, cataratas, etc.

Efectos estocásticos (imprevisibles o pro-babilísticos). Estos dependen únicamente del azar, independientes de la dosis; de esta forma, si solo un fotón de rayos X impacta en un punto de una célula especialmente sensible, podría ser capaz de provocar lesiones como malformaciones hereditarias o generar el desarrollo de un cáncer.

Afortunadamente, la posibilidad de que se produzcan efectos estocásticos es bajísima, pero existe y aumenta con las sucesivas exposiciones a los rayos X, ya que las dosis son acumulativas de por vida. Por lo tanto, por escasa que sea la dosis, no hay radiación sin riesgo. Al respecto, cabe señalar que una pequeña parte de las mutaciones genéticas y de las neoplasias malignas pueden atribuirse a la radiación natural de fondo.

Fuentes de radiaciones(4)

1. Fuentes naturales: Aportan aproximadamente el 82% de la radiación recibida: a) Radiación cósmica: 8%. b) Radiación terrestre: 8%. c) Radón: 55%. d) Radiación interna: 11%.

2. Fuentes artificiales: Aportan menos del 18% del total: a) Rayos X médicos: 10%. b) Medicina nuclear: 4%. c) Productos de consumo: 3%. c) Otros: 0,3%.

Medidas de la radiación

Existen dos medidas esenciales en radioprotección:

a) La medida de la dosis absorbida Gray que se relaciona con la unidad tradicional Rad por un simple factor de escala: 1Rad= 0.01Gray. b) La medida de la dosis efectiva que relaciona la dosis al daño biológico asociado. Su unidad vigente es el Sievert relacionada a la unidad tradicional Rem, 1Rem=0.01Sv.

En radiología es más frecuente hablar de miliSievert (mSv): 1 Sievert= 1000 mSv.

El concepto «Alara»

La comisión internacional de protección radiológica, creada en 1928, viene estableciendo, periódicamente, los límites de dosis para la población en general y el personal expuesto. Las sucesivas propuestas recomiendan una progresiva disminución de las dosis máximas permisibles. En 1965, esta comisión, introdujo el concepto Alara del inglés «as low as reasonably achievable» o «utilizar una dosis tan baja como, razonablemente, posible». El límite de la dosis efectiva para el público en general es de 1mSv/año y el del personal profesionalmente expuesto de 100 mSv/año durante un período consecutivo de cinco años, sujeto a una dosis efectiva máxima de 50 mSv en cualquier año oficial(4).

La razón de esta política estriba en la información, ahora conocida, acerca de los efectos cancerigenos evolutivos a raíz del lamentable uso de la bomba atómica en Japón sobre la población civil(5), algunos de los cuales recibieron dosis de radiación en el rango de las generadas por estudios radiológicos diagnósticos rutinarios, especialmente incrementadas con el advenimiento de la tomografía computarizada.

Bajo este concepto y sin dejar de lado los indudables aportes al diagnóstico de la radiología, debe primar el sentido común que limite su indicación, evitando sobre todo aquellos exámenes, que no van a aportar datos decisivos para el manejo clínico del paciente.

Un estudio radiológico útil es aquél cuyo resultado, positivo o negativo, contribuye a modificar la conducta diagnóstica o terapéutica. Dicho de otra forma hay que reducir la exposición innecesaria. Muchas indicaciones no cumplen estos cometidos y exponen innecesariamente a los niños. Se estima que entre un 25% y un 40% de las TC son cuestionables en términos de su necesidad(6).

Causas principales de mal uso de los estudios radiológicos

1)       Repetición innecesaria de exámenes efectuados recientemente, en otro hospital o servicio de urgencia. Siempre deben ser requeridos.
2)       Solicitud de exámenes que no alteran el manejo del paciente, bien porque los hallazgos son irrelevantes o improbables.
3)       Controles innecesarios antes que la enfermedad evolucione o mejore.
4)       Petición de exámenes inadecuados para un problema clínico especifico. Ante la duda del clínico es conveniente la interconsulta al radiólogo.
5)       Falta de aporte de antecedentes clínicos junto a la solicitud del examen, con los cuales el radiólogo podría sugerir una técnica alternativa con igual o mejor rendimiento para el paciente y con un menor riesgo de irradiación.
6)       Solicitud de exámenes radiológicos por presión de los familiares o razones sociales, sin existir una razón clínica que los avale.

Recomendaciones

Lo ideal es la conformación de un comité de protección radiológica(6) en cada hospital pediátrico o servicio de pediatría con la participación de radiólogos, tecnólogos médicos, pediatras, enfermeras, técnicos paramédicos y el apoyo de la dirección del hospital. Este comité se debe abocar a reducir las dosis de radiación mediante:

A)       Racionalización de los estudios radiológicos, especialmente los contrastados y tomografías computadas. Optar por técnicas alternativas tales como ecotomografía o resonancia magnética dependiendo de su disponibilidad y utilidad para el problema clínico en estudio.

Existen algunas buenas guías clínicas para la solicitud de estudios de diagnóstico por imágenes en pediatría recomendada por algunas instituciones (9,10) (Tabla II).


B)       Reducción de la dosis: Es responsabilidad del radiólogo y equipo técnico responsable y debe orientarse especialmente a estudios de tomografía computada.

Reducción de los factores de exposición(11,12).

•       mAs: Existe una relación lineal entre el mAs y la dosis de irradiación. Para esto se dispone de tablas para el cálculo(12,13) del mAs por kilo de peso y área a estudiar.
•       Pitch: Aumentarlo disminuye la dosis. Re-comendado no más allá de 1.5.
•       kV: Si se reduce el kV se baja la dosis, aumenta el ruido y disminuye el contraste de la imagen, pero hay datos que sugieren que un kV de 80 puede proporcionar una calidad aceptable de la imagen en recién nacidos.

En suma se deben ajustar para obtener una mínima dosis con calidad suficiente que aporte al diagnóstico.

C)       Reducir el estudio sólo al área de interés.

D)       Limitar el estudio polifásico en tomografía computada, sólo a casos estrictamente necesarios como por ejemplo, tumores, lesiones focales y reducir o eliminar el número de cortes sin contraste.

E)       Protección para órganos de superficie más sensibles, tales como mamas, tiroides, gónadas y que están fuera de la zona de estudio(13).

F)       Implantación de tarjeta o ficha individual.

G)       Información a usuarios y población general, evitando un clima injustificado de alarma con la entrega de una cartilla educativa a los padres(14).

 

Bibliografía

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Correspondencia: Dr. Roberto Mondaca A., robertomondaca@123mail.cl