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Revista chilena de radiología

versión On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. v.12 n.1 Santiago  2006

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082006000100006 

Revista Chilena de Radiología. Vol. 12 Nº 1, año 2006; 15-20.

RADIOLOGIA PEDIATRICA

 

QUISTES OVARICOS EN RECIEN NACIDAS, NIÑAS Y ADOLESCENTES: ASPECTOS ULTRASONOGRAFICOS

 

Dra. Isabel Fuentealba T.

Hospital Clínico San Borja Arriarán. Clínica Alemana de Santiago.

Correspondencia a:


Abstract: Ovarian cysts are a common finding detected by ultrasound in neonates, infants, children and adolescents. Most ovarian cysts in paediatric patients are functional, developed from ovarian follicles and usually resolve without treatment. Modern management schemes proposed a conservative approach, close observation and follow up by ultrasound. Surgical intervention is reserved for symptomatic patients, ovarian torsion or signs of malignancy.

Keywords: Adolescents, Children, Neonates, Ovarian cysts, Paediatric.


Resumen: La mejor definición de los equipos ultrasonográficos, hizo a los quistes del ovario un hallazgo frecuente durante la infancia y la adolescencia. La gran mayoría son de origen folicular y generalmente regresan en forma espontánea. El manejo actual de ellos en recién nacidas, niñas prepuberales y adolescentes es conservador, recomendándose seguimiento clínico y ecográfico. El tratamiento quirúrgico sólo está reservado para pacientes sintomáticas con sospecha de torsión ovárica o malignidad.

Palabras clave: Adolescentes, Neonatos, Quistes ováricos.


 

Objetivo

El uso masivo del ultrasonido ha aumentado la tasa de detección de quistes ováricos en la población pediátrica. El propósito de esta revisión es discutir la incidencia, fisiología, características ultrasonográficas y recomendaciones propuestas en el manejo actual de los quistes ováricos en niñas. Las lesiones tumorales quísticas no son motivo de esta revisión.

Introducción

Hasta hace algunos años, la literatura describía a los ovarios de un aspecto ecográfico homogéneo. Con el mejoramiento en la definición de los equipos de ultrasonido y, especialmente con la incorporación de transductores de alta resolución, se ha comprobado que los ovarios normales en niñas pequeñas presentan estructuras hipoecogénicas redondeadas que corresponden a pequeños quistes.

Las imágenes quísticas ováricas observadas normalmente se clasifican según su tamaño en:

a) Microquistes, menores de 9 mm de diámetro y, (Figura 1 a).

b) Macroquistes, que miden más de 9 mm. (Figura 1 b)(1).

Por otra parte, se describe como quistes foliculares normales a aquellos que miden hasta 2 cm. de diámetro, en el contexto de un desarrollo hormonal concordante.


Figura 1 a, b. a: Ovario normal con folículos menores de 9 mm o microquistes. b: Ovario normal con folículos mayores de 9 mm o macroquistes.

Los quistes ováricos también se pueden agrupar, independiente de su tamaño, de acuerdo a sus características. En el año 1988, Nussbaum(2) publicó una clasificación aún vigente, denomi-nándolos como:

a) Quistes simples, aquellos que presentan contenido líquido anecogénico homogéneo y paredes finas, a veces imperceptibles (Figura 2).


Figura 2. Quiste ovárico de aspecto simple. Presenta paredes imperceptibles y contenido líquido homogéneo.

b) Quistes complejos, aquellos con contenido habitualmente ecogénico heterogéneo, a veces con nivel líquido/detritus, coágulos y/o tabiques finos en su espesor (Figura 3).


Figura 3. Quiste ovárico de aspecto complejo, con nivel líquido-detritus y algunos tabiques finos, que corresponde a quiste hemorrágico. El control a las 4 semanas mostró aspecto de quiste simple, el cual se observa en la figura 2.

En el año 2000, Lee y col.(3) describieron el signo del «quiste hijo», consistente en la demos-tración de una o más imágenes quísticas pequeñas por dentro o por fuera de la pared del quiste primario. Este signo resulta de gran valor para certificar que la imagen corresponde a un quiste de origen ovárico, ya que tiene una alta sensibilidad y especificidad para este diagnóstico; es importante destacar que la demostración de uno o más quistes hijos no cambia la clasificación de quiste simple a complejo. Este

signo puede ser de gran utilidad ante una imagen quística grande, especialmente si se localiza en el abdomen superior, ya que es posible afirmar que es de origen ovárico con un alto valor predictivo positivo (Figura 4).


Figura 4 a, b. Quistes hijos secundarios en la pared de quistes principales.

La etiología de los quistes ováricos varía según la edad y el desarrollo hormonal, por lo que revisaremos por separado los quistes ováricos que aparecen en la recién nacida, niñas prepuberales y adolescentes.

Quistes ováricos en la recién nacida

La presencia de quistes ováricos en recién nacidas son la regla y no la excepción. La incidencia de detección prenatal de quistes ováricos se estima en 1 en 2500 recién nacidas(4). Cohen y col(5) evaluaron con ultrasonido 77 pacientes consecutivas de 1 día a 24 meses de edad y encontraron que un 84% presentaba microquistes y 18% macroquistes.

La etiología de los quistes ováricos de mayor tamaño no está totalmente aclarada; la teoría más aceptada es que se produce estimulación de un folículo ovárico por estrógenos maternos y gonadotropina coriónica (HCG). Después del nacimiento los niveles de gonadotropinas propios (FSH) aumenta rápidamente debido a la disminución de los niveles de estrógeno y progesterona producto de la separación de la placenta, este hecho tiene mayor repercusión durante los primeros meses de vida, luego los niveles disminuyen y la mayoría de los quistes se resuelve(4,6).

Los quistes ováricos son más frecuentes en niñas de madres diabéticas, con toxemia o isoinmunización RH, probablemente debido al aumento de producción de HCG placentaria.

Los quistes complejos representan hemorragia intraquística, sin embargo también pueden corresponder a torsión del ovario, que es la complicación grave más frecuente(2).

En la mayoría de los casos la torsión se produce «in útero» y las recién nacidas son asintomáticas en el período postnatal(4,7). Por este motivo algunos grupos recomiendan intervenir los quistes simples en etapa prenatal, realizando punción intrauterina para disminuir riesgo de torsión. Esta práctica no es universalmente aceptada ya que la recidiva es frecuente y existe riesgo para la madre y el feto(4,8,9).

El diagnóstico diferencial se plantea con múltiples patologías congénitas, entre las cuales se menciona la duplicación intestinal, que puede ocurrir en cualquier nivel del tracto gastrointestinal y cuya característica distintiva es la presencia de «doble pared» con una capa interna ecogénica corres-pondiente a mucosa y una delgada capa hipo-ecogénica externa dada por músculo.

Otro diagnóstico diferencial corresponde al quiste mesentérico que puede sangrar y ser indistinguible de un quiste ovárico complejo. Este diagnóstico debe ser considerado ante la presencia de una masa quística compleja en una recién nacida en quien se visualizan ambos ovarios.

El manejo de los quistes simples, mayores de 5 cm, y de los quistes complejos es controversial. Hay quienes proponen cirugía para disminuir el riesgo de torsión y otras complicaciones, siendo el objetivo final salvar lo más posible el parénquima ovárico. En una revisión de 257 comunicaciones de quistes simples y complejos publicados entre 1975

y 1990, fueron tratadas quirúrgicamente 170 pacientes y a 145 se les realizó ooforectomía (85,3%)(10).

Por otro lado, otros grupos recomiendan manejo conservador dada la tendencia a la regresión espontánea, tanto de los quistes simples como complejos. Luzatto y col.(7) en el año 2000 publicaron una experiencia de 27 quistes ováricos en recién nacidas, de las cuales el manejo fue quirúrgico en cinco, por opción del medico tratante, a dos se realizó punción guiada por US y 20 fueron manejados en forma conservadora con seguimiento ecográfico todos los meses. De estos 20 quistes, siete eran de aspecto simple y 13 complejo. Todos los quistes simples se resolvieron en doce meses, independiente de su tamaño. De los quiste complejos 10 de 13 regresaron en doce meses. Los tres quistes complejos que no se resolvieron fueron resecados a los 6, 7 y 17 meses de edad. En el seguimiento a largo plazo con ultrasonografía, en todas las pacientes con quistes simples y en 2 de 10 con quistes complejos se logra visualizar ambos ovarios.

Es importante destacar que el riesgo de malignidad de un quiste simple o complejo en una recién nacida es casi inexistente(4,7,10).

En resumen, las pacientes con quistes ováricos simples o complejos pueden ser manejadas con tratamiento conservador, realizando seguimiento ultrasonográfico seriado y controles clínicos. El tratamiento quirúrgico queda reservado para pacientes con síntomas de compresión de vísceras abdominales o torácica(8), recién nacidas que presenten signos de obstrucción intestinal o quistes que no disminuyen de tamaño en controles seriados, considerándose un plazo recomendable de hasta 10 meses de seguimiento(4).

Quistes ováricos en niñas prepuberales

En condiciones normales, los ovarios de las niñas premenárquicas presentan numerosos folículos primordiales subdesarrollados que corresponden a microquistes. La incidencia de quistes ováricos de mayor tamaño no está totalmente aclarada. En un estudio de 1818 niñas menores de 8 años que se realizaron ecografías por otros motivos se encontró una incidencia de 2 a 3% de quistes ováricos funcionales(11).

La mayor parte de los quistes ováricos simples es consecuencia de la involución deficiente de un folículo estimulado por gonadotropinas y la resolución espontánea es lo más frecuente.

Algunos quistes funcionales son activos desde el punto de vista hormonal y causan pseudopubertad precoz, en que la niña presenta desarrollo mamario y/o episodios de hemorragia vaginal(12) (Figura 5).


Figura 5 a-c. Quiste ovárico funcionante en niña de 6 años. a: Corte longitudinal muestra quiste ovárico derecho de aspecto simple, con algunos quistes hijos en su pared. b: Utero aumentado de longitud con predominio del cuerpo sobre el cuello y línea endometrial desarrollada. c: Corte transversal. Nótese el ovario izquierdo que presenta múltiples pequeños folículos.

La actividad hormonal autónoma del quiste puede ser un hallazgo aislado o se puede asociar a síndrome de McCune-Albright, el cual se caracteriza por una tríada de pubertad precoz periférica, manchas cutáneas café con leche de bordes irregulares y displasia ósea fibrosa poliostótica. En este síndrome se ha demostrado varias mutaciones en el gen que codifica para la subunidad alfa de la proteína G, la cual está involucrada en mecanismos de transducción de señal que estimulan la síntesis de AMPc(13). Ante la presencia de quistes ováricos funcionantes con sospecha de síndrome de McCune-Albright, se recomienda ampliar el estudio con cintigrama óseo y estudio de la mutación activante de la proteína G(14).

Los quistes ováricos en niñas prepuberales se pueden observar con seguimiento ecográfico seriado sólo cuando: El quiste es claramente de origen ovárico, es un quiste de aspecto simple, la paciente es asintomática, y los marcadores tumorales son negativos, que incluyan AlfaFP y BetaHCG.

Por el riesgo de malignidad en este grupo de edad, en los quistes complejos se recomienda su resección más que observar. También tienen indicación quirúrgica las pacientes sintomáticas en que se sospecha torsión de ovario y los quistes simples que no regresan en control de 1 a 6 meses; considerando que generalmente un quiste funcional regresa o se modifica en 1 a 2 semanas(4).

Quistes ováricos en adolescentes

Los quistes ováricos funcionales son parte normal del desarrollo folicular durante el ciclo menstrual. Se pueden formar quistes patológicos, que habitualmente son de aspecto simple, porque un folículo no ovuló, ni involucionó o bien después de la ovulación, pueden existir quistes funcionales que se originan del cuerpo lúteo, los cuales sangran con facilidad, por lo que su aspecto es complejo y pueden alcanzan tamaños de 6 a 8 cm(12).

Las pacientes pueden consultar por dolor y la ultrasonografía revelar la presencia de una tumoración anexial; las imágenes de los quistes hemorrágicos son complejas y muy variables, pudiendo parecer sólidos o confundirse con otras patologías (Figura 6). Ultrasonográficamente se detectan cambios de consistencia y de tamaño al transcurrir los días, cuando el coágulo se organiza y después se hace líquido, lo que certifica el diagnóstico(1) (Figuras 3, 7).


Figura 6 a, b. Quiste ovárico hemorrágico. a: Corte longitudinal del anexo izquierdo que muestra masa homogénea hiperecogénica con refuerzo acústico posterior. b: TC corte axial que muestra imagen quística en anexo izquierdo con un contenido discretamente más denso hacía su parte más dependiente.


Figura 7 a-c. Quiste ovárico hemorrágico. a,b: Quiste ovárico complejo, en el cual no se reconoce claramente parénquima ovárico. c: Control a las 24 horas. El quiste ha modificado parcialmente su aspecto, por retracción del coagulo.

El diagnóstico diferencial incluye variadas patologías como: Absceso tubo-ovárico, embarazo ectópico, endometriomas, tumores benignos y neoplasias ováricas. Templeman y col., en un estudio de 144 niñas con masas ováricas no inflamatorias describe 57,9% corresponden a quistes ováricos, un 29,5% a tumores benignos siendo el más frecuente el teratoma quístico maduro y un 7,9% de tumores ováricos malignos(14). El teratoma quístico maduro habitualmente es complejo y logra grandes tamaños por su lento crecimiento.

De todos los quistes ováricos, se describe que al menos el 90% se resuelve en forma espontánea. Se recomienda manejo conservador con seguimiento ultrasonográfico, al menos durante tres ciclos(4).

El uso de hormonas está indicado princi-palmente para inhibir la aparición de otros quistes pero no actúa sobre el quiste ya formado. El tratamiento quirúrgico está reservado para pacientes que presentan síntomas o signos que permitan sospechar torsión o malignidad.

Conclusiones

Las lesiones quísticas en el ovario son un hallazgo frecuente durante la infancia y la adolescencia.

La gran mayoría de los quistes ováricos regresa en forma espontánea y se recomienda manejo conservador, con seguimiento ecográfico seriado.

El tratamiento quirúrgico está recomendado en pacientes sintomáticas con sospecha de torsión o malignidad.

Agradecimientos

A la Dra. Karla Moënne por la revisión del manuscrito y facilitación de algunas imágenes.

 

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Correspondencia: Dra. Isabel Fuentealba T. Santa Rosa 1234. Santiago. joseisa@manquehue.net