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Revista chilena de radiología

versión On-line ISSN 0717-9308

Rev. chil. radiol. v.9 n.2 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082003000200007 

Revista Chilena de Radiología. Vol. 9 Nº 2, año 2003; 78-85.

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LOS ANEURISMAS
CEREBRALES: SUS COMIENZOS HACE 30 AÑOS
Y SU DESARROLLO ACTUAL

Dr. José Tevah C.
Unidad de Terapia Endovascular,
Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

Abstract: A short history of the development of endovascular treatment of intracraneal aneurysm, beginning with the first experiences of Serbinenko in Moscow. Recent technical aspects and clinical results are reviewed.

Key words: Endovascular Therapy, History of medicine, Interventional Neuroradiology.

Resumen: Breve historia del desarrollo los métodos endovasculares en el tratamiento de los aneurismas intracraneanos, comenzando con las primeras experiencias de Serbinenko en Moscú. Se revisan aspectos técnicos recientemente incorporados al uso clínico y sus resultados.

Palabras claves: Historia de la medicina, Neuro-radiología Intervencional, Terapia endovascular.

Introducción

El tratamiento de los aneurismas intracraneanos y su síndrome clínico más frecuente, la hemorragia subaracnoídea, ha sido uno de los grandes desafíos de la neurología y de la neurocirugía, y sus resultados han estado ligados al desarrollo de tecnologías cada vez más sofisticadas, tanto diagnósticas como terapéuticas.

Los adelantos en la angiografía cerebral, las técnicas anestesiológicas modernas y el desarrollo de la microneurocirugía, hicieron del uso del clip en el cuello del aneurisma el modo habitual de tratamiento. El perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas de base del cráneo hicieron posible que los aneurismas carotídeos intracavernosos e intrapetrosos pudieran ser abordados. Los avances en tomografía computada (TC) y resonancia magnética (RM) permitieron que muchos pacientes con aneurismas detectados incidentalmente pudieran ser tratados en situación presintomática(1,2). A pesar de todos estos progresos, su tratamiento aún se mantiene difícil, costoso, con pronóstico incierto y con cifras de morbimortalidad extremadamente altas.

Junto con los avances técnicos mencionados, la medicina ha incorporado una variedad de técnicas nuevas conocidas como terapias mínimamente invasivas. En el caso de los aneurismas intracraneanos su tratamiento utilizando técnicas endovasculares, ha tenido un acelerado desarrollo en las últimas décadas. Esto se debe fundamentalmente a los avances en el diseño de equipos angiográficos con sustracción digital de alta resolución, al perfeccionamiento en la tecnología para la fabricación de microcatéteres y microguías y a la permanente innovación en los sistemas de prótesis endovasculares oclusivas. Entre estas últimas se encuentran los microbalones inflables y desprendibles y los microespirales de hilos metálicos trombogénicos comúnmente denominados "coils", y recientemente materiales líquidos polimerizantes.

Aunque muchas de estas técnicas aún se encuentran en etapas de desarrollo, algunos procedimientos endovasculares ya han sido aceptados como eficaces para el tratamiento de determinados tipos de aneurismas intracraneanos. Un ejemplo es el tratamiento con atrapamiento endovascular («trapping») para los aneurismas intracavernosos e intrapetrosos, utilizando balones desprendibles que han mostrado efectividad y mínimos riesgos, con buena recuperación mediata y alejada(3). Recientemente, trabajos multicéntricos han logrado demostrar los beneficios de la terapia endovascular por sobre la cirugía en términos de resultados y en particular con tasa de complicaciones notoriamente inferiores a la cirugía clásica(4,5).

Las técnicas endovasculares ofrecen numerosas ventajas, entre ellas su realización sin anestesia general, ni craneotomía con la consecuente retracción cerebral, ni manipulación de los vasos con posible daño a arterias perforantes, ni infecciones postoperatorias o epilepsia secuelar. Las técnicas endovasculares tienen una buena aceptación por parte de los pacientes, especialmente al evitar la craneotomía y porque un importante número de casos se puede hacer con anestesia local y con paciente despierto, lo que permite un monitoreo continuo de su estado neurológico.

Razones de índole económica han alentado la investigación de las técnicas mínimamente invasivas. El menor tiempo de hospitalización, la menor cantidad de profesionales en el equipo, y la reducción de la estadía en unidades de cuidado intensivo, ha demostrado una reducción de costos para los diferentes sistemas de salud.

Evolución de la terapéutica endovascular de aneurismas

Han transcurrido 30 años desde los primeros intentos de utilizar la vía transarterial para lograr la oclusión de las malformaciones aneurismáticas. Analizaremos a continuación en forma cronológica el desarrollo y el estado actual de cada una de las diferentes modalidades utilizadas.

Evolución de los microbalones desprendibles: Los primeros casos de tratamiento endovascular para aneurismas intracraneanos fueron realizados por el equipo del neurocirujano ruso F. Serbinenko (Figura 1) en el Instituto de Neurocirugía Burdenko de Moscú a principios de la década del 70. Su primera comunicación en la literatura occidental(6), describió la utilización de microbalones de látex amarrados al extremo de microcatéteres para ocluir aferencias de malformaciones arteriovenosas de alto flujo, fístulas carótido-cavernosas y aneurismas intracraneanos que presentaban dificultades para su resolución neuroquirúrgica. En estos últimos el tratamiento consistía en la oclusión proximal de la arteria portadora, con microbalones intraarteriales inflables o bien mediante la colocación de los mismos dentro del saco aneurismático con preservación de flujo arterial. Los microcatéteres, avanzaban más allá de la base de cráneo arrastrados por el flujo sanguíneo ante la resistencia que oponía al mismo el balón amarrado al extremo.

Esta técnica también fue desarrollada y mejorada por Romodanov y Shcheglov (Figura 1) en el Instituto de Neurocirugía de Kiev. En la serie publicada en 1982 estos autores comunicaron sus resultados en 119 pacientes, con un 78,2 % de éxito en preservar la luz arterial y 12,6 % de casos en los que debieron efectuar oclusión del vaso portador(7,8).

  Figura 1. F. Serbinenko (a izquierda) y V. Shchegelov.

Tanto en los casos de Serbinenko como en los de Romodanov y Shcheglov la vía de abordaje utilizada fue por punción percutánea de la arteria carótida común cervical para permitir el ingreso y navegación en isoflujo de los microcatéteres con el balón montado en su extremo distal.

En forma paralela a la experiencia soviética, otros sistemas de microbalones desprendibles fueron desarrollados en Europa, Estados Unidos y Japón. En particular Luc Picard en Nancy, Francia, reprodujo la técnica soviética, comunicando en la ASNR (American Society of Neuroradiology) y ESNR (European Society of Neuroradiology) en 1978, el uso de microbalones de látex desprendibles para ocluir fístulas carótido cavernosas y para excluir por "trapping" la arteria portadora en aneurismas carotídeos internos. Posteriormente Debrun y colaboradores(9) describieron la técnica por abordaje femoral para el cateterismo de los vasos del cuello reduciendo los riesgos de hematomas cervicales y disecciones carotídeas observados en el abordaje cervical.

Sin embargo, la utilización de balones de látex presentó problemas cuando se intentaba excluir el aneurisma, preservando el flujo en la arteria originaria. La limitación estaba vinculada al material de látex del cual está hecho el balón y al agente de contraste iodado necesario para su inflado y visualización radioscópica. El látex de uso médico empleado en la fabricación de estos balones es biodegradable una vez colocado y desprendido en el interior del aneurisma, y con tiempo existe filtración y pérdida del contraste desde su interior(10).

Resultados de la oclusión por vía endovascular del vaso portador del aneurisma: En un principio los diferentes equipos intervencionistas buscaron mejorar los resultados de las ligaduras arteriales cervicales en casos de aneurismas proximales al polígono de Willis.

En 1984 A. Berenstein comunicó el tratamiento exitoso de 12 pacientes portadores de aneurismas en la circulación anterior y de 2 pacientes con aneurismas gigantes de la circulación posterior, todos ellos tratados por oclusión endovascular proximal(11).

Tres años más tarde Fox y colaboradores comunicaron su experiencia en 68 pacientes con aneurismas grandes y gigantes de la circulación anterior, no clipables por vía quirúrgica convencional, tratados por oclusión proximal del vaso portador utilizando balones desprendibles. Una anastomosis arterial extra-intracraneana había sido realizada previamente en 25 de los 65 casos. En 50 casos se logró la obliteración completa. Ocho casos presentaron un déficit isquémico tardío que revirtió en todos excepto uno, que quedó con una lesión secuelar(12).

Actualmente esta técnica sigue utilizándose en aneurismas grandes y gigantes(13,14), efectuándose previamente un test de oclusión con evaluación neurológica, electroencefalográfica y angiográfica, durante una oclusión de cuarenta y cinco minutos. Con su uso las complicaciones isquémicas han disminuido a menos del 3%, ya que es capaz de diferenciar los pacientes con sistema anastomóticos vasculares limítrofes en los cuales debe utilizarse otras alternativas terapéuticas. Estas cifras de complicaciones son menores que las ligaduras quirúrgicas cervicales.

Evolución de los microespirales trombogénicos: Hacia comienzos de la década pasada se logró el desarrollo de microcatéteres y microguías de materiales más suaves y moldeables con lo cual fue posible avanzar en forma coaxial más allá de la base de cráneo sin necesidad de recurrir a los balones distales. Mediante esta nueva técnica, S. Hilal y colaboradores(15) lograron en 1988 cateterizar superselectivamente aneurismas del polígono de Willis y depositar en su interior microespirales de hilo metálico buscando su oclusión mecánica, para inducir así una trombosis y obliterar el saco aneurismatico preservando el flujo en la arteria portadora, tal cual fue demostrado en modelos experimentales en 1990(16). De esta manera varios equipos intervencionistas, entre los que destacan Higashida, Lemme-Plaghos y Moret comunicaron alentadoras experiencias clínicas iniciales utilizando una variedad de "coils" trombogénicos fabricados con platino o tungsteno(17-20).

Todas estas prótesis endovasculares eran de desprendimiento libre, ya que introducidas linealmente en el microcatéter eran avanzadas hasta el interior del aneurisma por medio del empuje de un mandril preparado para tal efecto. Una vez desprendidas del extremo del microcatéter quedaban libres en el aneurisma sin posibilidad de retirarlos o recolocarlos cuando su posición intraaneurismática era insatisfactoria o bien inestable, con tendencia a migrar hacia la luz arterial del vaso portador.

También se desarrollaron otros espirales de similares características pero denominados "complejos" con el nombre de Helicoidal Complex Platinum Coils y Helicoidal Complex Fibered Coils, presentando estos últimos en su constitución fibras de dacrón trombogénicas. Las ventajas que presentaban estas prótesis eran que al ser más blandas tenían menor probabilidad de perforar la pared aneurismática. Debido a su forma más compleja eran más estables lo que impedía la deformación tardía de su diseño original dentro del aneurisma, por efecto del flujo sanguíneo a nivel del cuello(21-23). Todos estos "coils" demostraron ser efectivos en aneurismas pequeños con cuellos pequeños definidos y continentes, ya que el flujo dentro del aneurisma quedaba interrumpido por la obstrucción mecánica, lo que promovía la trombosis intraaneurismática. Los aneurismas de mayor tamaño con cuellos amplios y no continentes, presentaban mayor dificultad para una obliteración completa del cuello, con riesgos de migración de los coils hacia la luz de la arteria portadora. Por este motivo, la embolización aneurismas grandes habitualmente era incompleta al finalizar la embolización y estos casos presentaban una tendencia a recanalizarse, por compactación de las espirales hacia el fondo del aneurisma, con lo que la oclusión inicial se transformaba en una oclusión subtotal a mediano plazo. A pesar de ello, las comunicaciones de las primeras series utilizando estas técnicas presentadas en el Primer Congreso de la Federación Mundial de Neuroradiología Terapéutica en 1991 no incluyeron ningún caso de resangramiento, al cabo de un año de seguimiento.

La casuística más importante utilizando espirales de desprendimiento libre fue la presentada por el grupo endovascular del Hospital Lariboisiere de París(24), quienes en 1993 publicaron los resultados en 71 casos. El 53% eran aneurismas grandes o gigantes y el resto menor a 10 milímetros de diámetro. Todos los aneurismas fueron embolizados, lográndose una oclusión completa en el 85% e incompleta, pero mayor a un 90% en los restantes. Los resultados en aneurismas pequeños fueron sumamente alentadores, de 33 pacientes se obtuvieron buenos resultados en el 91%, con solo el 6% de mortalidad. En cuatro casos se produjo oclusión inadvertida del vaso portador con mortalidad en dos de ellos. Tres pacientes presentaron agrandamiento del aneurisma luego de la embolización con resangramiento y deceso en 2 casos. De los pacientes que quedaron con cuello residual luego del tratamiento con coils, el 25% se agrandó y sangró nuevamente. La prevalencia de morbilidad y mortalidad estuvo principalmente relacionada con el tamaño del aneurisma y el grado clínico inicial del paciente.

La experiencia obtenida con las espirales de desprendimiento libre si bien no fue satisfactoria hizo prever que hasta el desarrollo de nuevas prótesis, más suaves, trombogénicas, más controlables para poder ocluir completamente el aneurisma hasta su cuello, estas técnicas mantendrían una eficacia limitada.

Microespirales de desprendimiento controlado

Exiten dificultades para ocluir en forma completa los aneurismas con cuellos grandes. Al ser el cuello mayor que el diámetro de los últimos "coils" a colocar, existe el riesgo que este migre a la arteria portadora por efecto de "arrastre" del mismo flujo sanguíneo. Para evitar esta situación se idearon varios sistemas con los cuales la espiral se encuentra sujeta al mandril que la empuja a lo largo del microcatéter, pudiendo ser liberada a voluntad del operador solo cuando este posicionado y/o reposicionado en situación estable.

La compañia Target Therapeutics desarrolló en base a su modelo de espiral de platino "libre," otro con un sistema de desprendimiento mecánico por unión lateral al mandril (IDC, Interlockable Detachable Coil) que permite avanzar y retirar el "coil" en el interior del aneurisma antes de su desprendimiento definitivo. De esta manera, si la prótesis no tenía el tamaño apropiado o la configuración adecuada al momento de su colocación, ella puede ser retirada y reemplazada por otra que se adapte mejor a la forma del aneurisma. Otro sistema introducido por la empresa Balt llamado Espirales Desprendibles Mecánicos (Mechanical Detachable Spiral Coils, MDS) también utilizó sobre sus espirales libres de tungsteno un sistema de unión al mandril pero de tipo terminal.

La serie más importante de casos tratados con este tipo de prótesis fue publicada por Tournade(25) quién utilizó exclusivamente el sistema MDS. En ella se trataron 53 pacientes con 56 aneurismas, pudiendo embolizarse solo 52 casos. En cuarenta y siete casos (90%) se pudo obtener una oclusión completa inmediata y en cinco incompleta. Solo en 17 casos se efectuó un control diferido a más de 1 año, sin evidencias de recanalización. En un caso se produjo una hemorragia intraoperatoria y no se produjeron accidentes trombóticos. No se observó resangramiento luego de lograda la oclusión, la cual según los autores, es fácilmente reproducible y técnicamente segura.

En 1991 Guglielmi y colaboradores(26,27) describieron el diseño y aplicación en modelos animales de un microespiral extremadamente suave, plegable y atraumático denominado GDC (Guglielmi Detachable Coil). Su principal característica era la posibilidad de ingresarlo al aneurisma, retirarlo o reposicionarlo. Las curvas del coil se encontraban preformadas y este estaba fijado a una guía de acero por una unión soldada mediante técnicas de microingeniería, que permitía su progresión por dentro del microcatéter. Una vez posicionado en una situación satisfactoria, se hacía pasar una pequeña corriente eléctrica por el mandril provocando la electrólisis del punto de soldadura y consecuente liberación de la espiral.

En un principio se supuso que el pasaje de corriente produciría un fenómeno de trombosis intraaneurismática por atracción de eritrocitos y plaquetas, cargados negativamente, además de la fibrina y otros componentes celulares, pero, finalmente se demostró que la estabilidad de dicho trombo no es definitiva debido a los fenómenos fibrinolíticos normales presentes en el organismo. Se cree entonces que la estabilidad de la oclusión obtenida se relacionaría más con la densidad del número de espirales, que al obstruir el aneurisma facilitarían la trombosis al interior de este, tal cual sucede con las otras prótesis libres y de desprendimiento mecánico.

Las espirales de sistema GDC eran similares en su construcción y diámetro a las espirales libres (Flower Platinum Coils), pero rápidamente se optó por fabricarlos en un diámetro menor (0.010 pulgadas) lo que las tornó más suaves, haciendo posible una mejor compactación de las mismas dentro del aneurisma y así obtener una oclusión definitiva (Figura 2).

 
   
Figura 2 a,b,c. Angiografía carotidea derecha, en mujer de 55 años con hemorragia subaracnoídea. a: Proyección OAD demuestra aneurisma de la arteria cerebral anterior bilobulado (flecha delgada). Nótese vasoespasmo que compromete la porción precomunicante de dicha arteria. (flecha gruesa) b: Microcateter con su extremo distal en posición intraaneurismal. c: Control post-embolización con aneurisma totalmente excluido (flecha) de la circulación. Nótese calibre normal de la arteria debido a tratamiento de vasoespasmo durante la embolización.

Desde el inicio de los ensayos clínicos quedó demostrado que la técnica era más sencilla y menos riesgosa que la colocación intraaneurismática de espirales libres, por lo cual se organizó un Trabajo Cooperativo en el cual participaron veinte centros de Intervencionismo Neuroradiológico de Estados Unidos. Los resultados iniciales demostraron que al igual que con las espirales libres, los mayores porcentajes de oclusión aneurismática completa, se obtenían en aneurismas pequeños (menores a 1 centímetro) y con cuello menor a los 4 milímetros. En el caso de aneurismas con cuello mayor a ese diámetro y en los aneurismas más grandes o de circulación terminal (por ejemplo los de vértice de la arteria basilar), los porcentajes de oclusión completa perdurable eran menores por fenómenos de compactación tardía de las espirales contra el fondo del aneurisma por el efecto del impacto del flujo sanguíneo en el cuello del aneurisma.

A pesar de esta limitación, la técnica con GDC mostró una importante disminución de complicaciones por rotura aneurismática o trombosis cerebrales accidentales en comparación con las observadas con los microbalones desprendibles.

Una vez autorizada su comercialización en 1993 la técnica de Guglielmi fue rápidamente aceptada, logrando difusión mundial con la consecuente publicación de series clínicas de importancia(28-34). De las mismas se desprenden como conclusiones que el tratamiento es efectivo a largo plazo en el 65 al 80% de los aneurismas pequeños y aproximadamente en el 50% de los de tamaño mayor. También ha quedado demostrado clínicamente que la embolización aneurismática completa, en casos de hemorragia aguda, disminuye casi en un 100% las posibilidades de resangramiento inmediato y posibilita el manejo preventivo del vasoespasmo con el uso de hipervolemia, hemodilución e hipertensión (triple H).

Cuando se observa una recanalización aneurismática parcial en los controles angiográficos diferidos, todos los autores plantean su retratamiento por técnica endovascular o por abordaje quirúrgico directo. Esto se basa en que la evolución a largo plazo de un aneurisma parcialmente embolizado podría ser similar a la de un aneurisma clipado en forma incompleta(35,36). Indudablemente la morfología del aneurisma residual influye en el crecimiento, ya que sería más probable que un aneurisma de ubicación lateral evolucione a la trombosis que un aneurisma en una bifurcación el que puede crecer y resangrar con mayor probabilidad.

Con nuevos modelos de configuración y de espirales más blandas se podrá obtener una mejor compactación inicial, lo que impedirá su desplazamiento interno evitando recanalizaciones tardías. Hace algunos años Moret y cols. desarrollaron una técnica de embolización de aneurismas de cuello ancho, que llamaron "remodelling", para lo que utilizaron un balón de protección para facilitar la localización de los coils en posición intraaneurismal e impedir su salida al vaso portador(41).

Existen numerosos estudios de tratamientos de aneurismas, ya sea quirúrgicos o endovasculares, pero al analizar sus resultados, existen problemas de métodos o de series pequeñas que lo hacen poco comparables. Por ello se diseñó un trabajo cooperativo multicéntrico randomizado en que se comparan resultados y complicaciones en grupos de pacientes similares, llamado ISAT (International Subarachnoid Trial). Este trabajo publicado(42) en el año 2002, incluyó 2143 pacientes tratados por aneurisma cerebral roto. En ellos el control año post tratamiento, mostró que en el grupo de aneurismas embolizados un 23,7 % de los pacientes quedaron con secuelas neurológicas o fallecieron, en cambio en los pacientes operados esta cifra alcanzó un 30,6 %. Esto corresponde a una diferencia estadísticamente significativa (p=0.0019) y por lo tanto el comité de ética decidió finalizar dicho estudio.

Se han desarrollado nuevos coils por otras empresas como Micrus, Cook, Cordis, Microvenction, etc., y también nuevos sistemas de embolización con coils biológicamente activos y nuevos polímeros (Onix) que serían útiles sobre todo en aneurismas con características anatómicas poco favorables (Figura 3) en el estado actual del tratamiento endovascular. También se esta empezando a utilizar mallas metálicas (Stent) (Figura 3) que se localizan al interior del vaso y que permiten una embolización con coils, en aneurismas de cuello ancho. Será necesario realizar estudios que muestren en el largo plazo los resultados y complicaciones con estos nuevos materiales.

 
   
Figura 3 a,b,c. Angiografía carotidea derecha. Proyección lateral en paciente con aneurisma del sifón carotideo contralateral previamente tratado con coils (punta flecha). a: Aneurisma gigante intracavernoso de cuello ancho (flecha gruesa). b: Embolización con Onix (flecha delgada), usando balón de protección. c: Control post-embolización. Exclusión total del aneurisma con preservación del vaso portador.


Conclusiones

Las técnicas endovasculares o de cirugía mínimamente invasiva ocupan un lugar cada día más importante en el tratamiento de los aneurismas intracerebrales(43-47). Las indicaciones de tratamiento endovascular están definidas y han demostrado menor riesgo de complicaciones comparativamente a la neurocirugía. Así frente a un paciente que padece de un aneurisma intracerebral y en el cual las dos vías de abordaje terapéutico son posibles, la terapia de primera línea debiera ser endovascular. Por ello desde un punto de vista ético y de consentimiento informado, el médico tratante debe informar al paciente de ambas posibilidades de tratamiento.

Existen casos en los cuales la neurocirugía sigue teniendo un rol primario, pero son cada vez menores, pero más complejos, lo que plantea interrogantes en relación a la futura formación de los neurocirujanos vasculares.

Por último no debemos olvidar que la enfermedad aneurismática intracerebral corresponde a una patología de la pared vascular, de la cual tenemos aún múltiples interrogantes especialmente en su génesis y desarrollo. Todas las terapias hasta ahora disponibles dan solo una respuesta mecánica a un problema biológico. Cuando hayamos respondido a las verdaderas interrogantes, muy probablemente podremos encontrar la correcta solución terapéutica a esta patología.

Bibliografía

1. Johnson SC, Zhaio S, Dudley RA, Berman MF, Gress DR. Treatment of unruptured aneurysms in California. Stroke 2001; 32: 597_605.         [ Links ]

2. Johnston SC, Dudley RA, Gress DR, Ono L. Surgical and endovascular treatment of unruptured cerebral aneurysms at university hospitals. Neurology 1999; 52: 1799_805.         [ Links ]

3. Anon V, Aymard A, Gobin Y y cols. Balloon occlusion of the internal carotid artery in 40 cases of giant intracavernous aneurysms. Neuroradiology 1992; 34:245-251.         [ Links ]

4. Koivisto T, Vanninen R, Hurskainen H, Saari T, Hernesniemi J, Vapalahti M. Outcomes of early endovascular versus surgical treatment of ruptured cerebral aneurysms: a prospective randomized study. Stroke 2000; 31: 2369_77.         [ Links ]

5. Regli L, Uske A, De Tribolet N. Endovascular coil placement compared with surgery for the treatment of unruptured middle cerebral aneurysms: consecutive series. J Neurosurg 1999; 90:1025_30.         [ Links ]

6. Serbinenko Fa. Balloon catheterization and occlusion of major cerebral vessels. J Neurosurg 1974; 41:125-145.         [ Links ]

7. Shchegelov V. Endovascular occlusion of saccular intracranial aneurysms. Results in 617 patients. En Proccedings from the 27th. Annual Meeting of the American Society of Neuroradiology, Orlando, Florida, 1989; p.43.         [ Links ]

8. Romodanov Ap, Shcheglov Vi. Intravascular Occlusion of Saccular Aneurysms of the Cerebral Arteries by means of a Detachable Balloon Catheter. En KRAYENBÜL H, ed. Advances and Technical Standards in Neurosurgery. 1982; 9: 25-49. Springer Wien - New York.         [ Links ]

9. Debrun G, Lacour P, Caron Jp, y col: Detachable balloon and calibrated leak balloon technique in the treatment of cerebral vascular lesions. J. Neurosurg 1978; 49:635-639.         [ Links ]

10. Monsein Lh, Debrun Gm, Chazaly Jr. Hydroxyethyl methacrilato and latex ballons. AJNR 1990; 11:663-664.         [ Links ]

11. Berenstein A, Ransohoff J, Kuppersmith M. y cols. Transvascular treatment of giant aneurysms of the carotid and vertebral arteries: Functional Investigation and Embolization. Surg Neurol 1984; 21:3-21.         [ Links ]

12. Fox Aj, Viñuela F, Pelz D y col. Use of detachable balloons for proximal artery occlusion in the treatment of unclippable cerebral aneurysms. J. Neurosurg 1987; 66:40-46.         [ Links ]

13. Higashida R, Halbach Vv, Dowd C y col. Intracranial Aneurysms; Interventional neurovascular treatment with detachable balloons: Results in 215 cases. Radiology 1991;178:663-670.         [ Links ]

14. Higashida Rt, Halbach Vv, Barnwell Sl y col. Treatment of intracranial aneurysms with preservation of the parent vessel: Results of percutaneous balloon embolization in 84 patients. AJNR 1990; 11:633-640.         [ Links ]

15. Hilal S, Solomon R. Endovascular treatment of aneurysms with coils. J Neurosurg 1992; 76: 337-338.         [ Links ]

16. Graves V, Partington C, Rufenacht D y Col. Treatment of carotid artery aneurysms with platinum coils: an experimental study in coils. AJNR 1990; 11: 249-252.         [ Links ]

17. Higashida R, Halbach Vv, Dowd C y col. Interventional neurovascular treatment of a giant intracranial aneurysm using platinum micro coils. Surg. Neurol 1990; 35:64-68.         [ Links ]

18. Lemme-Plaghos L, Schönholz C, Ceciliano A. Transarterial platinum coil embolization of aneurysms (Abstract). Neuroradiology 1991; 33:S144.         [ Links ]

19. Moret J, Picard L, Mawad M y col. A critical study on endovascular treatment of berry aneurysms. En Proccedings from the 28th. Annual Meeting of the American Society of Neuroradiology, Los Angeles 1990; p.35.         [ Links ]

20. Moret Jg, Boulin A, Mawad Me y col. Adjustable and detachable tungsten spirales (MDS) for treatment of intracranial aneurysms; characteristic of the device, comparison with existing dettachable coils, analysis of results. In: Proceedings of the 31st. Annual Meeting of the American Society of Neuroradiology. Vancouver, Canada, 1993.         [ Links ]

21. Byrne J, Adams C, Kerr R y col. Endovascular treatment of inoperable intracranial aneurysms with platinum coils. Br J Neurosurg 1995; 9: 585-592.         [ Links ]

22. Berenstein A, Lasjaunias P. Newer developments in endovascular surgery in the CNS. En: Berenstein A y Lasjaunias P (Eds): Surgical Neuroangiography. New York, Springer-Verlag 1992; 5: 149-205.         [ Links ]

23. Pierot L, Boulin A, Castaings L y col. Selective occlusion of basilar artery aneurysms using controlled detachable coils: report of 35 cases. Neurosurgery 1995; 38: 948-954.         [ Links ]

24. Casasco A, Rogopoulus A, Aymard A y col. Endovascular treatment of surgical and non-surgical intracerebral aneurysms with metallic coils (Abstract). Neuroradiology 1991; 33:S145.         [ Links ]

25. Tournade A, Courtheoux P, Sengel Ch y col. Saccular intracranial aneurysms: endovascular treatment with mechanical detachable spiral coils. Radiology 1997; 202:481-486.         [ Links ]

26. Guglielmi G, Viñuela F, Sepetkai I y col: Electro-thrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach, part I: Electrochemical basis, technique and experimental resutls. J Neurosurg 1991; 75:1-7.         [ Links ]

27. Guglielmi G, Viñuela F, Dion J y col. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach, part II: Preliminary clinical experience. J. Neurosurgery 1991;75:8-14.         [ Links ]

28. Gobin P, Vinuela F, Gurian J y col. Treatment of large and giant fusiform intracranial aneurysms with Guglielmi Detachable coils. J Neurorurg 1996; 84: 55-62.         [ Links ]

29. Graves V, Strother Ch, Duff Th y col: Early treatment of ruptured aneurysms with Guglielmi Detachable Coils. Effect on subsequent bleeding. Neurosurgery 1995; 37: 640-648.         [ Links ]

30. Nichols D, Meyer F, Piepgras D y col. Endovascular treatment of intracranial aneurysms. Mayo Clinic. Proc 1994; 69: 272-285.         [ Links ]

31. Guglielmi G, Viñuela F. Intracranial Aneurysms. Neurosurgery Clinics of North America 1994; 5: 427-435.         [ Links ]

32. Moret J, Pierot L, Boulin A y col: Endovascular treatment of anterior comunicating aneurysm using GDC. Neuroradiology 1996; 38: 800-805.         [ Links ]

33. Viñuela F, Duckwiller G, Mawad M. Guglielmi detachable coil embolization of acute intracranial aneurysm: perioperative anatomical and clinical out come in 403 patients. J Neurosurg 1997; 86: 475-482.         [ Links ]

34. Guglielmi G, Viñuela F, Duckwiller G y col. Endovascular treatment of posterior circulations aneurysms by electrothrombosis using electrically detachable coils. J Neurosurg 1992; 75:515-524.         [ Links ]

35. Drake C, Friedman A, Peerles Sj: Failed aneurysm suergery: Reoperation in 15 cases. J Neurosurg1984; 61:848-856.         [ Links ]

36. Ebina K, Suzuki M, Andoh A y col: Recurrence of cerebral aneurysm after initial neck clipping. J Neurosurg 1982; 11:764-768.         [ Links ]

37. Lin T, Fox A, Drake C: Regrowth of aneurysm sacs from residual neck following aneurysm clipping. J Neurosurg 1989; 70:556-560.         [ Links ]

38. Molyneux A, Ellison D, Morris J, Byrne J. Histological findings in giant aneurysms treated with Guglielmi detachable coils. J. Neurosurg 1995; 83: 129-132.         [ Links ]

39. Roski R, Spetzler R, Nelson F. Late complications of carotid ligation in the treatment of intracranial aneurysms. J Neurosurg 1981; 54:583-587.         [ Links ]

40. Byrne JV, Sohn MJ, Molyneux AJ. Five year experience in using coil embolization of ruptured intracranial aneurysms: outcomes and incidence of late re-bleeding. J Neurosurg 1999; 90: 656_63.         [ Links ]

41. Moret J, Cognard C, Weil A, Castsings L, Rey A. Reconstruction technique in the treatment of wide-neck intracranial aneurysms: long-term angiographic and clinical results. J Neuroradiol 1997; 24: 30_44.         [ Links ]

42. Molyneux AJ, Kerr RSC. Protocol 99PRT18 International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT). Lancet 2002; 360.         [ Links ]

43. Hopkins L, Guterman L, Livingston K y col. Endovascular management of intracranial aneurysms. En Tindall G (De.): The Practice of Neurosurgery 1996; 2: 2143-2154, William and Wilkins Baltimore.         [ Links ]

44. Byrne JV, Molyneux AJ, Brennan RP, Renowden SA. Embolization of recently ruptured intracranial aneurysms. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 59: 616_20.         [ Links ]

45. Brilstra EH, Rinkel GJE, van der Graaf Y, van Rooij WJJ, Algra A. Treatment of intracranial aneurysms by embolization with coils: a systematic review. Stroke 1999; 30: 470_76.         [ Links ]

46. Vanninen R, Koivisto T, Saari T, Hemesniemi J, Vapalahti M. Ruptured intracranial aneurysms: acute endovascular treatment with electrolytically detachable coils: a prospective randomized study. Radiology 1999; 211: 325_36.         [ Links ]

47. Lempert TE, Malik AM, Halbach VV, et al. Endovascular treatment of ruptured posterior circulation aneurysms: clinical and angiographic outcomes. Stroke 2000; 31:100_10.         [ Links ]

Tevah J. Tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales: Sus comienzos hace 30 años y su desarrollo actual. Rev Chil Radiol 2003; 9:78-85.
Correspondencia: Dr. José Tevah C.
Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Marcoleta 371. Santiago de Chile.
jtevah@med.puc.cl

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