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Revista chilena de neuro-psiquiatría

On-line version ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. vol.42 no.4 Santiago Oct. 2004

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272004000400003 

 

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2004; 42(4): 259-272

ARTÍCULO ORIGINAL

Estudio de salud mental en dos cohortes de niños escolares de Santiago occidente. IV: desordenes psiquiátricos, diagnóstico psicosocial y discapacidad.

Mental health study in two cohorts of schoolchildren from west Santiago. IV: psychiatric disorders, psychosocial diagnosis and impairment.

 

Flora de la Barra M*, Virginia Toledo D*, Jorge Rodríguez T1**

* Departamento de Psiquiatría y Salud Mental. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile.
** Escuela de Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Chile
1 Magister en Estadística

Correspondencia:


Introduction. Studies of psychiatric diagnoses in schoolchildren from the general population are reviewed. Objectives. To study the prevalence of psychiatric disorders, comorbidity, impairment and associated conditions in two cohorts of schoolchildren from seven West Santiago schools. To explore multiple causes of impairment. To assess continuities and changes in psychopathology. Subjects and Method. Psychiatric fellows performed evaluations according to ICD-10 multiaxial diagnostic criteria in 162 first graders and 210 sixth graders. Results. Prevalence of psychiatric disorders was 45,7%; the figure dropped to 15,7% when associated with impairment among 6th graders. 39,4% of the children with psychiatric diagnosis and impairment have comorbidity. Comorbidity is associated with impairment. In a sample of 38 children with impairment, 33 have a psychiatric diagnosis, 3 have additional learning disorders, and all of them are living under abnormal psychosocial situations. Conclusions. It is necessary to adjust prevalence by adding impairment criteria in order to differentiate children that need specialized treatment. Psychiatric disorders as well as comorbidity, learning disorders and abnormal psychosocial situations contribute to impairment. A review of the six ICD-10 axes helps the clinician's comprehension of multiple causes.

Key words: psychiatric disorders, impairment, ICD-10 classification.


Introducción. Se revisan los estudios de diagnósticos psiquiátricos en niño sescolares de población general. Objetivos. Estudiar la prevalencia de desórdenes psiquiátricos, comorbilidad, discapacidad y condiciones asociadas en niños de dos cohortes de 7 colegios del Area Occidente de Santiago. Explorar las diferentes causas de discapacidad. Evaluar las continuidades y cambios en la psicopatología. Sujetos y método. Becados de Psiquiatría efectuaron una evaluación psiquiátrica y diagnóstico multiaxial CIE-10 en 162 niños en 1 básico y 210 niños en 6 básico. Resultados. La prevalencia de desórdenes psiquiátricos fue 45,7%, reduciéndose a 15,7% al asociar con discapacidad en 6 básico. 39,4% de los niños con discapacidad y diagnóstico psiquiátrico presenta comorbilidad. La comorbilidad se asocia a la discapacidad. Al analizar sólo los 38 niños con discapacidad; 33 de ellos tienen diagnóstico psiquiátrico, 3 presentan además un desorden del desarrollo y todos están sometidos a situaciones psicosociales anormales. Conclusiones. Es necesario ajustar la prevalencia agregando los criterios de discapacidad para diferenciar a aquellos niños que requieren atención especializada. Tanto los desórdenes psiquiátricos, como los trastornos de desarrollo y las situaciones psicosociales anormales contribuyen a causar discapacidad. El registro de los seis ejes de la clasificación CIE-10 permite al clínico entender mejor esta multicausalidad.

Palabras clave: desórdenes psiquiátricos, discapacidad, clasificación CIE - 10.


 

Introducción

Desde hace varias décadas se han efectuado estudios descriptivos de epidemiología psiquiátrica en niños. A partir de los años 80 se comenzaron a utilizar entrevistas estructuradas con criterios diagnósticos estandarizados para la investigación de los desórdenes psiquiátricos (CIE y DSM). Estos sistemas permitieron efectuar estudios de prevalencia en muestras representativas en la comunidad, utilizando entrevistadores legos capacitados para hacer diagnósticos (1). Posteriormente, se observó que las entrevistas estructuradas no lograban diferenciar la relevancia clínica de los síntomas, produciendo un porcentaje importante de falsos positivos. Para aumentar la validez, se agregaron criterios de relevancia clínica al DSM-IV y medidas de discapacidad en ambos sistemas clasificatorios (2).

El estudio Epidemiological Catchment Area (ECA), efectuado entre 1984 y 1993 por el Instituto Americano de Salud Mental de USA, representó un gran avance en el conocimiento de desórdenes psiquiátricos en adultos. La investigación en niños y adolescentes ha tenido más dificultades debido a la complejidad de la interacción entre desarrollo y psicopatología. Ya que los niños presentan limitaciones para entregar información, se requiere utilizar varias fuentes, las que muestran baja concordancia (3, 4, 5).

Los estudios epidemiológicos muestran que los desordenes psiquiátricos en niños y adolescentes son tan frecuentes como en los adultos. Las cifras de prevalencia encontradas en USA, Nueva Zelanda, Puerto Rico y Canadá entre los años 50 y 90 fluctúan entre 17,6% y 44,6%, con un promedio de alrededor del 20%. En algunos de ellos, se encontró comorbilidad hasta en el 40-50% de los casos (6, 7, 8).

Los estudios efectuados después de 1990 utilizaron al menos dos informantes y entregaron prevalencias separadas o combinadas. Además, se comenzó a utilizar el criterio de ajustar las tasas según impedimento funcional o necesidad de atención, lo que redujo las cifras (5, 9, 10).

Las tasas de desórdenes psiquiátricos en niños y adolescentes han permanecido altas durante las últimas 2 a 3 décadas, a pesar de los avances en el estudio de intervenciones exitosas (11, 12). Las investigaciones epidemiológicas muestran que, mientras 1 niño de cada 5 tiene desorden psiquiátrico, un de cada 10 tiene impedimento funcional significativo y sólo 1 de cada 20 recibe alguna atención (12).

Se logró importantes avances en epidemiología psiquiátrica de niños y adolescentes con el estudio Methods in Epidemiology in Children & Adolescents (MECA). Utilizó la entrevista DISC, compatible con los sistemas DSM-IV y CIE-10, para aplicar entre los 9 y 17 años. Desarrolló un algoritmo computacional para la versión padre y niño combinadas, definiendo casos mediante la combinación de síntomas e impedimento. El estudio diseñó instrumentos para medir factores de riesgo, utilización de servicios e impedimento social asociado. La prevalencia con impedimento según niños y padres, fue de 20,9% (10). Parte de este estudio fue efectuado en Puerto Rico, siendo uno de los pocos publicados en población hispana. La tasa de prevalencia de 6 meses de desorden psiquiátrico de 49,5% sin impedimento y 20,9% con impedimento (13).

El Estudio de Great Smoky Mountains, prospectivo, comunitario, de incidencia y prevalencia de desórdenes psiquiátricos en niños de 9, 11 y 13 años, focaliza en la relación entre el desarrollo de los desórdenes y la necesidad y uso de servicios de salud mental. Desarrollaron nuevos instrumentos como la entrevista semiestructurada CAPA. La prevalencia de desórdenes con discapacidad en los últimos 3 meses fue 20,3% según padres y niños combinado (14).

Existen muy pocos estudios de prevalencia en niños menores de 9 años (15,16). En Maastricht Holanda, 35,4% de los niños cumplían criterios para al menos 1 desorden psiquiátrico según criterios DSM ­III (16).

Los estudios de seguimiento han demostrado que las tasas de prevalencia de desordenes psiquiátricos aumentan en función de la edad, cambiando las proporciones de los distintos diagnósticos (17-20).

La patología de comienzo temprano en el Eje I (Sindromático) es un factor de riesgo importante para el desarrollo y persistencia de patología en el Eje I y para la aparición de Desórdenes de personalidad (Eje II) en la adolescencia y adultez (21, 22). Esto se ha observado respecto a Desorden Oposicionista Desafiante, Desorden de Conducta (18, 20), Depresión (4, 22, 24), Sindrome de Déficit Atencional/Hiperactividad (25-31) y Desórdenes Ansiosos (32-34).

Respecto al valor predictivo de diferentes niveles de sintomatología psiquiátrica, se observó que la presencia de un diagnóstico clínico o subsindromático en la niñez aumenta el riesgo de tener desórdenes psiquiátricos en la adolescencia. La presencia de impedimento funcional también aumentó el riesgo (35, 36).

Los desórdenes específicos de lenguaje y de aprendizaje, que se clasifican en el Eje II en niños, se asocian a Desórdenes de Conducta y S DA/HA (17, 18). El retardo mental (Eje III) y la presencia de enfermedades médicas (Eje IV) se asocian a aumento de la prevalencia de desórdenes psiquiátricos(18).

La presencia de situaciones psicosociales anormales (Eje V) correlaciona con la severidad de los desórdenes psiquiátricos y el número de síntomas. Por otra parte, el grado de discapacidad (Eje VI) se correlaciona con el número de síntomas tanto en Depresión, como Desorden de Conducta y Desorden Oposicionista Desafiante (14, 37, 38).

En Chile y en Latinoamérica existen trabajos descriptivos de población consultante, pero no se han publicado estudios epidemiológicos de desórdenes psiquiátricos en niños y adolescentes de la comunidad. Este artículo entrega los resultados de diagnósticos psiquiátricos, realizados dentro de un estudio de seguimiento más amplio (39-42).

Objetivos

Estudiar la prevalencia de desórdenes psiquiátricos, discapacidad y condiciones asociadas en las poblaciones de primero y sexto básico de 7 colegios del Area Occidente de Santiago.

Determinar las continuidades y cambios en la psicopatología entre los 6 y 11 años.

Describir la comorbilidad psiquiátrica presente en 6 básico.

Explorar las causas de discapacidad y sus correlaciones con los hallazgos de los demás ejes del CIE-10.

Material y método

Este artículo forma parte de un estudio de seguimiento de dos cohortes de escolares de 1 y 6 básico de 3 comunas de Santiago Poniente desarrollado entre 1992 y 1998. Previamente se han comunicado los resultados de seguimiento, factores de riesgo y predictores obtenidos mediante escalas dimensionales y múltiples informantes (39, 40, 41), así como la descripción de los desórdenes psiquiátricos en 1 básico en una cohorte (42).

Muestra

Poblaciónes totales: se estudiaron 1.279 niños que ingresaron a 1 básico en 1992 y 1993 en 7 escuelas de las comunas de Pudahuel, Cerro Navia y Lo Prado. Según el índice de vulnerabilidad escolar JUNAEB, las escuelas en estudio son representativas del 90% de los establecimientos municipalizados y particulares subvencionados de Santiago Metropolitano.

En 1997 y 1998 se evaluaron 1.062 niños que cursaban 6 básico en las mismas escuelas, de los cuales 535 permanecieron desde 1 básico y constituyeron la muestra de seguimiento reportada en otras publicaciones. Los instrumentos de evaluación utilizados en la primera etapa fueron: cuestionario para profesores TOCA-R y cuestionario para padres PSC (39). Para la evaluación psiquiátrica se seleccionaron submuestras de niños proporcionales al universo en estudio en base a los puntajes sobre y bajo el punto de corte obtenidos en esos cuestionarios.

En 1 básico, los niños y sus madres fueron citados dos veces por escrito a través del colegio, y luego a una muestra de reposición seleccionada de la misma manera. En 6 básico, una vez evaluados los niños que acudieron a la citación, se concurrió a domicilio a citar a los faltantes antes de completar con una muestra de reposición. La asistencia final fue del 69,2% (162 de 234) de la muestra planificada en 1 básico y 92,5% ( 210 de 227) en 6 básico.

La proporción de niños seguidos constituye el 50,4% de la población total en 6 básico (535 de 1.062 niños ). En la muestra psiquiátrica de 6 básico, la proporción de niños pertenecientes al grupo de seguimiento alcanzó sólo al 28,1% (59 de 162 niños) (p<0,000).

Metodología

La evaluación fue realizada por becados de tercer año de Psiquiatría Infantil, quienes desconocían la información obtenida acerca de los niños en los cuestionarios de padres y profesores. Fueron capacitados y supervisados por un investigador en el uso de los criterios diagnósticos de la clasificación CIE-10 en los 6 ejes.

En la 1a cohorte en 1 básico, 12 niños fueron vistos por dos psiquiatras, a ciegas, obteniendo concordancia diagnóstica en el eje sindromático de K: 0,83.

Los niños que requerían atención especializada, y no la estaban recibiendo, fueron derivados al Servicio de Neuropsiquiatría de los Hospitales San Juan de Dios o Félix Bulnes.

Instrumentos

Se utilizó una pauta que contenía un esquema semiestructurado de anamnesis y examen mental. Se utilizaron los criterios diagnósticos de la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10, registrándose en 1 básico los ejes sindromático y psicosocial(42) ya que en esa fecha no estaban disponibles los 6 ejes de la clasificación multiaxial CIE-10 para niños, los que fueron publicados en 1996 y utilizados en este estudio en 6 básico (43). Dicha clasificación entrega pautas detalladas para efectuar diagnósticos en cada categoría y subcategoría en cada uno de los ejes.

Análisis estadísticos

Para comparar dos grupos de variables cualitativas se utilizó la prueba de diferencia de proporciones. Para determinar las asociaciones entre los diferentes ejes diagnósticos se calcularon razón de disparidad (O.R.) e intervalos de confianza, prueba de Mantel-Hanzel y prueba de Fischer. Para estos análisis se utilizaron los programas computacionales EPIINFO y STATA.

Resultados

En el Primer Eje se registraron los diagnósticos sindromáticos, agrupándolos en categorías amplias, considerando el primer diagnóstico. (Tabla 1)

Comparando 1 y 6 básico, se observa un incremento de la prevalencia general, estadísticamente significativa, sin considerar si estos trastornos producen o no discapacidad. Se observan cambios evolutivos en el tipo de psicopatología en 6 básico: mayor prevalencia de Desórdenes Ansiosos y Emocionales y Desórdenes Mixtos de Conducta y Emociones. Por otra parte, disminuyen los Desórdenes Hipercinéticos y Reacciones de Ajuste. Se formulan diagnósticos nuevos: desórdenes oposicionista desafiante y de conducta, mixto de conducta y emociones y tartamudez. (Tabla 2)

Tabla 1
Eje I - Diagnósticos psiquiátricos sindromáticos en primero y sexto básico (primer diagnóstico)


Código Diagnóstico

1º básico

6º básico

Valor p

CIE-10 Eje I

%

%


0

Sin Desorden psiquiátrico

118

72,8

114

54,3

0,000

40 - 41

D. Ansiosos y emocionales de

6

3,7

34

16,2

0,000

93 - 98.8

comienzo en la niñez

91

D. Oposic. Desaf. o de Conducta

-

-

16

7,6

0,000

92

D. mixto de conducta y emociones

1

0,6

7

3,3

0,03

92.0

D. mixto depresivo / conducta

-

-

4

1,9

0,04

32

D. depresivos

1

0,6

5

2,4

n.s

41.2

D mixto ansiedad / depresión

-

-

2

1,0

n.s

43

Reacciones de ajuste

6

3,7

2

1,0

0,04

90

D. hipercinéticos

15

9,2

3

1,4

0,001

98

Enuresis

9

5,5

6

2,9

n.s.

98.1

Encopresis

4

2,4

1

0,5

n.s.

98.5

Tartamudez

-

-

4

1,9

0,004

94

D. desempeño social

1

0,6

6

2,9

n.s.

98.2

D. de alimentación de la niñez

1

0,6

1

0,5

n.s.

45

D. de somatización

-

-

1

0,5

n.s.

95

D. Tic

-

-

1

0,5

n.s.

63

D. de hábito / impulso

-

-

1

0,5

n.s.

51

D. del sueño

-

-

1

0,5

n.s.

98.4

Movs. Estereotip.

-

-

1

0,5

n.s.

Total diagnósticos sindromáticos

44

27,2

96

45,7

0,000


Total muestra

162

100

210

100


Tabla 2
Eje I – Comorbilidad en niños con diagnóstico psiquiátrico en 6º básico (N=96).


Código CIE 10

Nº niños

Código CIE 10

Código CIE 10

Código CIE10

1er diagnóstico

2º diagnóstico

3er diagnóstico

4º diagnóstico


32 - Depresión

1

90 - D. Hipercinético

   

41,2 - Mixto

1

98,1 - Encopresis

   

ansiedad/depresión

     

40 - 41 - 93 - 98,8 D

1

93 - otro D. Emocional

   

ansiosos o emocionales

1

90 - D. Hipercinetico

   

de comienzo en la niñez

2

91 - D. Conducta

   
 

1

98,1 - Encopresis

   
 

1

98,04 - Enuresis

95,0 - Tics

98,5 - Tartamudez

 

1

98,5 - Tartamudez

   
 

1

45,32 - Disfunción

51,0 - Insomnio

 
 

Somatomorfa gastrointestinal

no orgánico

 

98,0 - Enuresis

3

41 o 93 - D. Ansiosos

   

92 - Mixto

1

98 - Enuresis

   

Emocional/Conducta

     

91,3 - D.

1

98 - Enuresis

   

Oposicionista/Desafiante

1

40,8 - Fobia

   
 

2

95 - Tics

   

98,4 - Movimientos.

1

91,0 - D. Conducta

   

Estereotipados

     

98,2 D.

1

93,3 - D. Rivalidad hermanos

   

Alimentación infancia

     

Total niños con

20 (20,8%)

     

Comorbilidad

     

En 6 básico, 20 de los 96 niños con diagnóstico psiquiátrico presentaron comorbilidad ( 20,8%). En 2 de ellos, existieron 3 diagnósticos sindromáticos.

En el Eje II, en 1 básico 4 niños (2,5%) presentaron desórdenes del desarrollo psicológico, mientras que en 6 básico los presentaban 21 (10%) (p=0,008). Dicho incremento ocurrió en base a una mayor prevalencia de desórdenes específicos del desarrollo de destrezas escolares en 6 básico (p<0,008). De los 21 niños con desórdenes del Desarrollo en 6 básico, 14 presentan además algún Desorden Psiquiátrico en el Eje I.

En el Eje III: Nivel Intelectual, se encontró un 98.6% de niños con Nivel normal en 6 básico. En primero básico no se evaluó este aspecto.

En el Eje IV se consignaron las Condiciones Médicas Asociadas, solamente en 6 básico. El 14,8% de los niños presentó patología médica. La obesidad fue el diagnóstico médico más frecuente(5,2%), seguido por las migrañas y jaquecas (2,4%), alteraciones sensoriales (2%), asma(1%) y sindrome de colon irritable (1%). El resto de los diagnósticos son de baja prevalencia. (Tabla 3)

En el Eje V se consignaron las situaciones psicosociales anormales. En 6 básico, se presentaban en 118 niños ( 56,2%), 58 de ellos (27,6%) presentó además un segundo diagnóstico psicosocial.

Se encontraron todos los tipos de situaciones que consigna este eje. Las más frecuentes fueron: ambiente cercano anormal, relaciones intrafamiliares anormales, cualidades anormales de la crianza y comunicación intrafamiliar inadecuada. La frecuencia de sucesos vitales agudos también fue alta.

Al efectuar correlaciones entre desorden psiquiátrico o del desarrollo con diagnóstico psicosocial en 6 básico, se observó que los niños con psicopatología estaban significativamente más expuestos a situaciones psicosociales anormales que los niños que no presentaban desorden psiquiátrico o del desarrollo( 71,8% vs. 41,1%) (p<0,00000)

Mirado desde la perspectiva de los niños que tenían Diagnóstico psicosocial, estos presentaron significativamente más desorden psiquiátrico que los niños que no estaban expuestos a situaciones psicosociales anormales (62,7% vs. 31,5%) (p<0,00000). (Tabla 4)

Finalmente, en el Eje VI, se consignaron los criterios de Discapacidad, en la población de 6 básico. El eje VI contiene 8 niveles crecientes de discapacidad. En 6 básico, 18,1% de los niños presentó algún grado de Discapacidad social, alcanzando desde los niveles 2 al 4 de compromiso, sin observarse ningún niño con los grados 5-8 que implican mayor severidad. Sólo 1,9% presentó discapacidad severa y 5,7% moderada.

Tabla 3
Eje V- Situaciones psicosociales anormales en 6º básico (n=210)


Cód.

Categoría

1er diagnóstico

2º diagnóstico

Total Diagnósticos

CIE-10

Diagnóstica

psicosociales

Eje V

%

%

%


1

Relaciones intrafamiliares anormales

21

10,0

10

4,8

31

14,8

2

Desorden o discapacidad mental

7

3,3

7

3,3

14

6,7

 

en el grupo de apoyo

3

Comunicación intrafamiliar inadecuada

25

11,9

4

1,9

29

13,8

 

o distorsionada

4

Cualidades anormales de la crianza

20

9,5

9

4,3

29

13,8

5

Ambiente cercano anormal

25

11,9

14

6,7

39

18,6

6

Sucesos vitales agudos

11

5,2

12

5,7

23

11,0

7

Estresores sociales

1

0,5

1

0,5

8

Estrés interpersonal crónico en el colegio

7

3,3

2

0,9

9

4,3

9

Eventos/situaciones estresantes

1

0,5

1

0,5

 

debidas a discapacidad del niño

 

Total niños con situaciones

118

56,2

48

22,8

166

 

psicosociales anormales


Tabla 4
Eje VI- Discapacidad Psicosocial en 6º básico.


Código CIE-10

%


0.- Funcionamiento bueno - superior

108

51,4

1.- Funcionamiento social moderado

64

30,5

2.- Discapacidad social leve

22

10,5

3.- Discapacidad social moderada

12

5,7

4.- Discapacidad social severa

4

1,9

Total niños con discapacidad (2, 3 y 4)

38

18


Total muestra

210

100


Se correlacionaron los diagnósticos psiquiátricos y/o T. del Desarrollo de los Ejes I y II con la presencia de Discapacidad en el Eje VI. Se encontró que, de los 210 niños estudiados, 33 (32%) tuvieron diagnóstico sindromático y/o T del desarrollo (Ejes I y II) con discapacidad, lo que ajusta la prevalencia de desorden psiquiátrico del desarrollo a 15,7 %. En cambio, sólo 5 niños sin desorden psiquiátrico y/o del desarrollo (4,7%), tiene discapacidad (p<0,00000).

Mirado desde la perspectiva de los niños con discapacidad, estos presentaron significativamente más desorden psiquiátrico y/o del desarrollo que los niños sin discapacidad (86,5% vs. 40,7%) (p<0,00000). (Tabla 5)

Tomando en cuenta el Eje I sindromático y ajustándolo según el Eje VI Discapacidad, se encuentra una prevalencia de 15,7% de desórdenes psiquiátricos. Las patologías más prevalentes fueron: Desórdenes Ansiosos/emocionales el 7,1%, desórdenes depresivos y desórdenes de conducta el 2,4% y el desorden mixto depresivo de conducta 1,4%. (Tabla 6)

De los 33 niños con desorden psiquiátrico y discapacidad, 13 (39,3%) presentan comorbilidad, de los cuales 10 tienen 2 diagnósticos y tres tienen 3 diagnósticos. (Tabla 7)

Tomando en cuenta sólo los 38 niños con discapacidad, se muestra la situación de cada uno de ellos en los ejes I, II y V. 33 de ellos tienen desórdenes psiquiátricos o del desarrollo (86,8%) y 5 no los tienen (13,2%). Todos los niños con discapacidad tienen situaciones psicosociales anormales en el Eje V, tanto los que tienen diagnóstico sindromático del desarrollo y los que no lo tienen.

Tabla 5
Prevalencia de Desorden Psiquiátrico con Discapacidad
en 6º básico. (Eje I. Primer diagnostico)


Códigos CIE-10

1er Diagnóstico

N

%


Sin diagnóstico

177

84,3

psiquiátrico y discapacidad

Total con diagnóstico

33

15,7%

psiquiátrico y discapacidad

40/41/93/98.8

15

7,1

D. ansiosos y emocionales

32

5

2,4

D. depresivos

91

5

2,4

D. de conducta

92.0

3

1,4

D. depresivo/conducta

92.8

2

0,9

D. mixto conducta/emociones

90

1

0,5

D. hipercinéticos

98.2

1

0,5

D. alimentación infancia y niñez

 

98.04

1

0,5

Enuresis nocturna secundaria


Total

210

100


Tabla 6
Comorbilidad en los niños con diagnóstico psiquiátrico del desarrollo y discapacidad en 6º básico (N= 33)


Ejes I (90) y II (80)

Nº niños

Ejes I (90) y II (80)

Ejes I (90) y II (80)

Primer diagnóstico

2º diagnóstico

3er diagnóstico


40/41/93/98.8 Desórdenes ansiosos

1

81.3

81.9

y emocionales N=15 (46,9%)

 

D. mixto destrezas escolares

D. destrezas escolares

 

1

40/41/93/98.8

 
   

D. ansioso emocional.

 
 

1

98.5 Tartamudez

 
 

1

98.1 Encopresis

 

32

1

90 D. Hipercinético

 

Desórdenes depresivos N=5 (15,6%)

     

91

1

40/41/93/98.8

 

Desórdenes de conducta N=5 (15,6%)

 

D. ansioso emocional.

 
 

1

82

 
   

D. específico función motora

 
 

1

95 Tics.

 

92.0

1

90 D. hipercinético. N=1

80.1 D. lenguaje expresivo

Desórdenes depresivos/conducta

     

N=3 (9,4%)

1

40/41/93/98.8

 
   

D. ansioso emocional. N=1

 

     

92.8

1

94 D. del desempeño social

81.3 D. mixto destrezas

Desórdenes mixtos conducta/emocional

   

escolares

N=2 (6.2%)

     

98.2 Desórdenes de alimentación

1

40/41/93/98.8

 

infancia y niñez N= 1 (3,1%)

     

98.04 Enuresis nocturna secundaria

1

91.0 D. conducta.

 

N=1 (3,1%)

     

Total niños con comorbilidad

13

   

y discapacidad

(39,4%)

   

Tabla 7

Diagnósticos sindromáticos, desórdenes del desarrollo y situaciones psicosociales
anormales en niños con discapacidad (N=38).


EJES I (90)y II (80)

Eje V (1-8)

Eje V (1-8)

N

1er diagnóstico

1er diagnóstico

2º diagnóstico


40/41/93/98.8

2 Enf. mental en grupo 1ario de apoyo

-

2

D. Ansiosos y emocionales

3 Comunicación familiar inadecuada

-

1

N=15

3 Comunicación familiar inadecuada

5.1 Situación parental anormal

1

 

5.3 Vive en condiciones potencialmente peligrosas

3 Comunicación familiar inadecuada

1

32

3 Comunicación familiar inadecuada

4.0 Sobreprotección parental

2

D. depresivos

4.0 Sobreprotección parental

-

2

N=5

5.1 Situación parental anormal

-

1

 

2 Enf. mental en grupo 1ario de apoyo

5.1 Situación parental anormal

1

 

5.3 Vive en condiciones potencialmente peligrosas

-

1

 

3 Comunicación familiar inadecuada

-

1

 

1 Relaciones familiares anormales

-

1

 

3 Comunicación familiar inadecuada

4.0 Sobreprotección parental

1

 

1 Falta de calidez en relaciones padres/ hijos

-

2

 

3 Comunicación familiar inadecuada

-

1

 

2 Enf. mental en grupo 1ario de apoyo

-

1

 

1 Falta de calidez en relaciones padres/hijos

-

1

91

1 Relaciones familiares anormales

5.3 Vive en condiciones potencialmentepeligrosas

1

 

5.1 Situación parental anómala

-

1

D. Conducta

4.0 Sobreprotección parental

-

1

N=5

6.0 Pérdida de una relación de amor

6.2 - Esquema negativo de relaciones familiares

1

 

6.0 Pérdida de una relación de amor

-

1

     

92.0

6.0 Pérdida de una relación de amor

5.1 Situación parental anómala

1

D. depresivo/Conducta

2 Enf. mental en grupo 1ario de apoyo

 

1

N=3

1.2 - Hostilidad/chivo expiatorio hacia el niño

-

1

92.8 D. mixto conducta/

1.0 Falta de calidez en relaciones padres/hijos

5.1 Situación parental anómala

1

emocional N=2

1.1 Discordia familiar entre adultos

-

1

90 D. Hipercinético N=1

4.1 Supervisión parental inadecuada

-

1

98.2 D. alimentación

4.1 Supervisión parental inadecuada

-

1

infancia y niñez N=1

   

98.04 Enuresis nocturna

4.0 Sobreprotección parental

2 Enf. mental en grupo primario de apoyo

1

secundaria N=1

   

0

9 Situación estresante derivada

-

1

 

de su propia discapacidad

 

0

4.0 - Sobreprotección parental

-

1

0

6.1- Retiro de su hogar que le acarrea

-

1

 

amenaza contextual significativa

 

0

5.1- Situación parental anómala

6.2 - Patrón negativo de relación familiar

1

0

3 Comunicación intrafamiliar inadecuada

6.1 - Retiro de su hogar que acarrea

1

   

amenaza contextual significativa


Comentarios y conclusiones

Este estudio es representativo de las poblaciones que asisten a las escuelas del sector estatal de la Región Metropolitana en 1 y en 6 básico. Los datos de dos cortes transversales a las edades de 6-7 años en 1 básico y 11-13 años en 6 básico contenidos en esta investigación, podrían ser extrapolados a la población general debido a que la asistencia es alrededor del 98% en 1 básico y mayor del 90% en 6 básico en nuestro país, según JUNAEB, 1997.

Las evaluaciones fueron realizadas por psiquiatras de niños y adolescentes que aplicaron criterios clínicos ajustados para la clasificación C I E-10 y mostraron alta concordancia diagnóstica (42). Se utilizó un esquema semiestructurado de anamnesis y examen mental lo que permitió contar con un registro sistemático, contenido en una pauta diseñada específicamente para este estudio.

No se utilizó entrevistas estructuradas ni semi estructuradas diseñadas para registro computacional por personal lego que han sido aplicadas en algunos estudios internacionales; ya que no se contó con los recursos suficientes para llevar a cabo una capacitación en el extranjero. Se optó por aprovechar las ventajas de una evaluación efectuada por especialistas clínicos. Sin embargo, es necesario tomar en consideración estas diferencias metodológicas al comparar con otros estudios.

Los resultados presentados en este artículo, forman parte de un estudio longitudinal de seis años en una población de escolares de 1 básico, evaluados también con medidas dimensionales obtenidas de múltiples informantes, que fueron publicadas previamente (39-42). Estas distintas maneras de estudiar los problemas conductuales y desórdenes psiquiátricos de los niños, aportan una evaluación complementaria de la salud mental de escolares chilenos. No se ha publicado otro estudio longitudinal en población escolar en nuestro país ni en Latinoamérica (LILACS 2000-2003).

Las cifras de prevalencia de diagnósticos psiquiátricos sindromáticos (27,2% en 1 básico y 45,7% en 6 básico) sin ajustar con el criterio de discapacidad (Tabla 1), son comparables a otros estudios que reportan prevalencias de 49,5%,45,2% y 35,4% respectivamente (13, 16, 44).

Uno de cada cinco niños con diagnóstico psiquiátrico presentó comorbilidad en 6 básico (Tabla 2). Los segundos y terceros diagnósticos aumentan la prevalencia específica para desórdenes emocionales a 18,6%, desorden de conducta a 9%, enuresis a 4,3%, desorden hipercinético a 2,3% y encopresis a 1,4%. La prevalencia real de 2,3% de los desórdenes hipercinéticos en 6 básico, se explica porque al presentar el niño un diagnóstico de depresión o de desorden emocional. Éstos son registrados como primer diagnóstico, aunque sean secundarios a un diagnóstico anterior de desorden hipercinético. Cuatro niños tienen además un Desorden del Desarrollo, como segundo o tercer diagnóstico.

Los cambios evolutivos de psicopatología observados en este estudio entre 1 y 6 básico muestran un aumento de la prevalencia. Se observó incremento de desórdenes ansiosos/emocionales, desórdenes de conducta e hipercinéticos. Se agregaron diagnósticos nuevos: tartamudez, tics y desórdenes del desempeño social.

Estos resultados concuerdan con otros estudios de seguimiento que han demostrado aumento de las tasas de prevalencia de desórdenes psiquiátricos en función de la edad, cambiando las proporciones de los distintos diagnósticos (17-20). El seguimiento de una cohorte de niños de Nueva Zelanda mostró una prevalencia de 8.8% a los 11 años, que aumentó a 19.6% a los 15 años (17). En Inglaterra aumentó de 6,6% entre los 8 a10 años a 7,7%, a los 15 años; 3/5 eran desórdenes iniciados en la adolescencia, mientras que el resto persistían desde de la niñez (18). En Nueva York, 1/3 de los desórdenes diagnosticados a los 9 años, persistieron a los 18 (19, 20). En todos estos estudios, los desórdenes de conducta y depresión daban cuenta del aumento de prevalencia en la adolescencia, mientras que el SDA/HA disminuía progresivamente con la edad.

En esta investigación, al aplicar el criterio de discapacidad, se redujo la prevalencia de 45,7% a 15,7% en 6 básico (Tabla 5), que es similar a las cifras obtenidas por otros investigadores al combinar ambos criterios en niños de edades comparables de la población general (3, 9, 13, 14, 38, 44, 45, 46). Casi la mitad corresponden a D. ansioso/emocionales, uno de cada 4 tiene depresión sola o mixta con D. de conducta y 15% presentan D. de conducta.

Numerosos estudios aplicaron el criterio de discapacidad para determinar la patología más relevante. En Puerto Rico (13), la prevalencia de desorden psiquiátrico se redujo de 49,5% a 17,9% y en Holanda (44) bajó de 35,5% a 9,6%. En el estudio de Jensen (5), la prevalencia en la entrevista fue de 13.6%, disminuía a 8,8% si había impedimento. En el estudio MECA (10), la prevalencia basada en la entrevista al niño y a los padres fue 32,8%, si se agregaba impedimento, era 20,9%.

En Maastricht Holanda (16), 45,2% de los niños cumplían criterios para al menos 1 desorden psiquiátrico según criterios DSM3, 24% tenían 1 sólo diagnóstico y 21% tenían 2 o más desórdenes. Cuando se consideró necesidad de ayuda, la prevalencia disminuyo a 5,7%.

El Estudio de Great Smoky Mountains (14), usando un instrumento que entrega diagnósticos ajustados por discapacidad, mostró una prevalencia de desórdenes en los últimos 3 meses de 20,3%+-1,7% según padres y niños combinado.

Antes de continuar el análisis de los hallazgos de este estudio, es útil sintetizar la situación de la muestra con respecto a diagnósticos sindromáticos y discapacidad:

· 54,3% sin diagnóstico psiquiátrico sindromático.
· 51,9% de los niños no tienen ni diagnóstico psiquiátrico /del desarrollo ni discapacidad.
· 2,4% no tienen diagnóstico psiquiátrico pero presentan discapacidad.
· 30% muestran diagnóstico psiquiátrico sin discapacidad.
· 15,7% presentan diagnóstico psiquiátrico y discapacidad.

Como una forma de analizar la gravedad específica de algunos diagnósticos psiquiátricos, es necesario comparar la prevalencia de desórdenes psiquiátricos en el total de la muestra (Tabla 1) con la prevalencia de desórdenes psiquiátricos con discapacidad (Tabla 5). Se observó que 100% de los desórdenes depresivos (N=5/5); 75% de los desórdenes mixtos depresivo/conducta (N=3/4); 44,1% de los desórdenes ansiosos y emocionales (N=15/34); 31,3% de los desórdenes de conducta (N=5/16) y 28,6% de los desórdenes mixtos de conducta y emociones (N=2/7), están acompañados por discapacidad.

Según estos resultados, los desórdenes depresivos, ya sea solos o mixtos con desórdenes emocionales o de conducta, presentan la más alta frecuencia de discapacidad. Además, cerca de la mitad de los niños con desórdenes ansiosos/emocionales y uno de cada tres desórdenes de conducta o mixtos conducta y emociones presentan discapacidad.

Los niños con estos diagnósticos deberían ser detectados precozmente y tratados por especialistas para disminuír el riesgo de discapacidad.

Los niños con diagnóstico psiquiátrico y discapacidad tienen más comorbilidad (N=13/33, 39,4%) (Tabla 6) que aquellos con diagnóstico psiquiátrico sin tomar en cuenta discapacidad (N= 20/96, 20,8%) (Z=3,24, p=0,0006) (Tabla 2).

La utilización en este estudio de la clasificación multiaxial CIE-10, facilita la comparación de los resultados con estudios efectuados en otros países usando la misma nosología. Cada eje presenta numerosas ventajas y algunas dificultades.

El Eje I-Sindromático considera una gran amplitud de criterios para constituír diagnósticos psiquiátricos e incluye toda la gama de diagnósticos posibles, entregando prevalencias altas que requieren ajuste. Los otros 5 ejes permiten estudiar en forma sistematizada los factores biopsicosociales que contribuyen a determinar psicopatología del niño. Por eso, fue necesario acotar las cifras considerando la integración del criterio multiaxial y analizar como cada uno de los ejes contribuía a producir discapacidad (43). Todos estos análisis permitieron finalmente determinar una prevalencia nuclear de relevancia clínica, que se redujo de 45,7% a 15,7%.

La ubicación de los desórdenes del desarrollo en el Eje II, distinto de los diagnósticos psiquiátricos toma en cuenta el carácter evolutivo de la psicopatología de niños y adolescentes. Después de los 18 años, este eje pasa a registrar los desórdenes de la personalidad. Estos diagnósticos aumentaron significativamente de 2,5% a 10% entre 1 y 6 básico, debido fundamentalmente al incremento de los desórdenes específicos del desarrollo de las destrezas escolares, que se van configurando a medida que los niños avanzan en la escolaridad. Los desórdenes del desarrollo contribuyeron a la comorbilidad en 6 básico, ya que se presentaron dos casos como 2 diagnóstico y 3 casos como tercer diagnóstico. Tres de ellos son desórdenes mixtos de destrezas escolares, que implican dificultades en múltiples habilidades necesarias para el aprendizaje y relacionadas con la adaptación social (Tabla 6).

La Clasificación CIE-10 para niños entrega pautas para efectuar el diagnóstico clínico de retardo mental en el Eje III, el que es considerado provisorio si no es acompañado de estudio psicométrico estandarizado. En esta investigación no se aplicaron tests psicométricos durante el período en estudio. Como era esperable, dado que se trata de una población que está dentro del sistema escolar regular, casi la totalidad de los niños presentaba inteligencia normal. El 1,4% de los niños que se consideró con rango inferior fue derivado para estudio detallado.

Por otra parte, el 85,2% de los niños no presentó condiciones médicas asociadas, Eje IV. Cuando existían problemas físicos, los más frecuentes fueron desórdenes de nutrición y jaquecas.

El Eje V constituye una sistematización de factores de riesgo del ambiente familiar, escolar y psicosocial, los cuales estaban presentes en más de la mitad de los niños (Tabla 3). Sólo 2/3 de los niños sometidos a una situación psicosocial anormal presentaron diagnósticos psiquiátricos sindromáticos. Probablemente, aquellos niños que se encontraban viviendo una situación anormal sin cumplir los criterios para diagnóstico psiquiátrico, tenían características personales o factores protectores ambientales que contribuían a mantenerlos sin psicopatología. En todos los niños con desórdenes psiquiátricos con discapacidad, las situaciones psicosociales anormales contribuyeron para que el impedimento ocurriera. En 5 casos, la presencia de estas situaciones fue suficiente para causar discapacidad sin desorden psiquiátrico (Tabla 7). Angold ha estudiado niños que presentan síntomas que no cumplen los criterios de desorden psiquiátrico, pero provocan sufrimiento o impedimento y señala que los sistemas de clasificación actuales no dan cuenta de estos casos que podrían representar reacciones normales a una situación difícil y no el resultado de una disfunción interna (36).

Los análisis anteriores demuestran la complejidad de la psicopatología en los niños y la necesidad de estudiar cada uno de los factores contribuyentes para mejorar la comprensión clínica de cada caso particular.

La presencia de discapacidad /impedimento social es el resultado final de la integración de todas estas interrelaciones. Uno de cada 5 niños presenta discapacidad, siendo 1,9% severa y 5,7% moderada. Es necesario considerar el criterio de discapacidad social para acotar los problemas severos, los criterios de derivación y la necesidad de intervención. El análisis completo de los 6 ejes contribuye a planificar un uso focalizado de los recursos especializados en atención de salud mental.

La utilización de los seis ejes de la Clasificación Internacional de Enfermedades constituye una necesaria sistematización de las enfermedades psiquiátricas en la infancia y la adolescencia y sus múltiples asociaciones.

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Correspondencia

Flora de la Barra
Camino San Antonio 18. Depto 121. Las Condes.
E-mail: torbarra@terra.cl

Recibido: enero de 2004
Aceptado: noviembre de 2004

Fuentes de Financiación: Proyectos FONDECYT: N 1930116 entre 1993 y 1995 y 1970259 entre 1997 y 1999. Aportes iniciales de OPS / MINSAL en 1992 y JUNAEB 1993. No hay conflicto de intereses.